伯基特淋巴瘤的護(hù)理VIP

1、1護(hù)理教育查房2009-11-3伯基特淋巴瘤的護(hù)理2床號(hào)：姓名：性別：年齡：診斷：Burkitt淋巴瘤病史介紹3病史介紹主訴:患者因發(fā)現(xiàn)右頸后淋巴結(jié)腫大20天于2009-07-30入院患者2009-07-10 無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)右頸后一約鴿蛋大小的腫大淋巴結(jié)，2009-07-17在外院行淋巴結(jié)活檢術(shù),術(shù)后病理：彌漫性B細(xì)胞型淋巴瘤2009-07-20 我院病理會(huì)診（頸后淋巴結(jié)）：Burkitt淋巴瘤4病史介紹既往史： 無過敏史： 無主要檢查頸部CT：右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大 胸部CT 上腹部CT未見明顯異常盆腔 CT 5治療經(jīng)過CODOX-M方案IVAC方案C:環(huán)磷酰胺 800mg/ m2, d1和2

2、00mg/ m2 /d, d2 - d5O:長(zhǎng)春新堿1. 5 mg/m2 /d, d1, d8DOX:阿霉素40 mg/ m2 / d, d1M:甲氨蝶呤1200 mg/ m2, 1h,繼后240mg/m2 / h 23h (甲酰四氫葉酸解救) d10 鞘注阿糖胞苷 70 mg, d1, d3,鞘注甲氨蝶呤12 mg, d15I:異環(huán)磷酰胺1500 mg/ m2 /d, d1 - d5 (聯(lián)用美斯那)V:依托泊甙60 mg/ m2 / d, d1 - d5AC:阿糖胞苷2000 mg/ m2, 1 /12h 4次, d1, d2鞘注甲氨蝶呤12 mg, d52009-07-30起美羅華每3周1

3、療程 CODOX-M/ IVAC方案交替4療程2009-10-13四個(gè)療程化療全部結(jié)束第一療程鞘注前予腦脊液涂片示：見少量幼稚淋巴細(xì)胞,提示中樞侵犯，為高危患者治療經(jīng)過(10-19)血常規(guī)示W(wǎng)BC:0.2109/LGRAN:0RBC:2.151012/LHGB：59g/lPLT:84109/L體溫（最高）：39.7 惠爾血300ug3d IH輸少漿血400ml復(fù)達(dá)欣預(yù)防性靜脈抗炎治療紫外線消毒房間( 1023)血常規(guī)示 WBC：34.3109/L GRAN:8.1109/L RBC:2.221012/L HGB:62g/l PLT：185109/L體溫（最高）：39.3( 1026)血常規(guī)示

4、WBC：24.1109/L GRAN:7.17109/L RBC:2.901012/L HGB：82g/l PLT：340109/L體溫：正常患者病情危重遵醫(yī)囑予4PM告病危治療經(jīng)過(10-19)血常規(guī)示W(wǎng)BC:0.2109/LGRAN:0RBC:2.151012/LHGB：59g/lPLT:84109/L體溫（最高）：39.7 惠爾血300ug3d IH輸少漿血400ml復(fù)達(dá)欣預(yù)防性靜脈抗炎治療紫外線消毒房間( 1023)血常規(guī)示 WBC：34.3109/L GRAN:8.91109/L RBC:2.221012/L HGB:62g/l PLT：185109/L體溫（最高）：39.3( 10

5、26)血常規(guī)示 WBC：24.1109/L GRAN:7.17109/L RBC:2.901012/L HGB：82g/l PLT：340109/L體溫：正?；颊卟∏槲Ｖ刈襻t(yī)囑予4PM告病危已無氣促、呼吸困難，于2PM停病危8治療經(jīng)過 患者情緒悲觀，夜眠差，每天僅能入睡2-3個(gè)小時(shí)，對(duì)治療缺乏信心，反復(fù)勸說效果欠佳。兩次請(qǐng)上海精神衛(wèi)生中心協(xié)助診治后予藥物口服治療西肽普蘭20mg QD岱力新1片 qd佳靜安定0.4mg qn思諾思0.8mg prn目前情況患者經(jīng)過4療程的CODOX-M/IVAC方案化療。2009-09-14復(fù)查頸部CT：右頸部腫大淋巴結(jié)較前明顯縮小。療效判定接近CR，化療后療效

6、顯著。2009-10-13復(fù)查腦脊液涂片：未見腫瘤細(xì)胞患者出現(xiàn)焦慮，悲觀，睡眠極差，繼續(xù)口服藥物治療中患者予靜脈抗真菌治療中10護(hù) 理 心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理鞘內(nèi)注射護(hù)理骨穿護(hù)理骨髓抑制的護(hù)理 用藥護(hù)理11心理護(hù)理 患者對(duì)這種大劑量療法心存疑慮,具有一定的恐懼,焦慮心理采取交談及宣教方法,向患者解釋此治療法的優(yōu)點(diǎn)向患者解釋用藥期間可能出現(xiàn)的副反應(yīng)多次交流后效果不佳，患者嚴(yán)重焦慮，睡眠障 予精神科會(huì)診，給予藥物治療12基礎(chǔ)護(hù)理病室整潔安靜，定時(shí)通風(fēng)，避免各種不良刺激加強(qiáng)巡視，做好安全護(hù)理，預(yù)防意外發(fā)生發(fā)熱時(shí)做好對(duì)癥處理PICC導(dǎo)管護(hù)理重危護(hù)理常規(guī)13鞘內(nèi)注射定義： 化療通過腰椎穿刺（簡(jiǎn)稱腰穿）可從腦脊

7、液內(nèi)注入藥物即鞘內(nèi)注射部位：常選L3和L4椎間隙為穿刺點(diǎn)禁忌癥：對(duì)于顱內(nèi)壓增高跡象、視神經(jīng)盤水腫，禁止腰穿鞘內(nèi)注射的護(hù)理鞘注前穿刺前協(xié)助患者側(cè)臥位，背部與床邊垂直，軀體及下肢向胸前彎曲，使腰椎后凸鞘注中穿刺注藥過程，觀察患者的意識(shí)、呼吸、脈搏、面色，發(fā)現(xiàn)異常停止操作鞘注后穿刺后按壓穿刺局部2-5分鐘，有滲出傾向者延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，直至無滲液為止患者平臥4-6h，如坐起頭暈，仍需臥床數(shù)小時(shí)，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者須臥床1-2天保持穿刺部位清潔、干燥，防止敷料脫落，發(fā)現(xiàn)有滲液，及時(shí)更換，并給予加壓囑患者多飲水，并了解患者的排尿情況穿刺注藥后，應(yīng)密切觀察生命體征變化和藥物反應(yīng)15骨髓穿刺的護(hù)理穿刺前，協(xié)助患

8、者取適當(dāng)體位，如胸骨及髂前上棘穿刺，取仰臥位；在髂后上棘及棘突穿刺，取俯臥位或側(cè)臥位；腓骨穿刺取側(cè)臥位。并囑咐患者保持固定的姿勢(shì)，避免翻動(dòng)穿刺后囑患者平臥休息12h觀察穿刺部位有無紅腫、出血及感染征象，囑患者3日內(nèi)勿洗浴16用藥護(hù)理大劑量MTX的護(hù)理美羅華的用藥護(hù)理其他化療藥物的護(hù)理17美羅華的用藥護(hù)理稀釋到濃度為1mg/ml，輕柔地顛倒注射袋，使溶液混合避免產(chǎn)生泡沫每次滴注30-60分鐘前，預(yù)先使用止痛劑（如撲熱系統(tǒng)）和抗組胺藥物（如苯海拉明、非那根）或使用皮質(zhì)激素用藥前美羅華的用藥護(hù)理需用心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，支氣管痙攣和低氧血癥的患者應(yīng)立即停止滴注。如再次用藥發(fā)生相同

9、的嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)考慮停藥滴注速度：起始滴速50mg/h（約12滴/分），每30分鐘增加50mg/h，直至最大速度300mg/h（72滴/分） 用藥時(shí)19美羅華的用藥護(hù)理患者首次滴注時(shí)，在開始第1-2小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)胸腹部頭面部皮疹、瘙癢，更換NS滴注，予地塞米松抗過敏，同時(shí)加強(qiáng)生命體征觀察 休息至生命體征平穩(wěn)后12小時(shí)重新開始輸注。起始滴速25mg/h（約6滴/分），每30分鐘增加25mg/h，最大速度150mg/h（36滴/分）出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)其他化療藥物的護(hù)理大劑量的CTX應(yīng)注意出血性膀胱炎可能，應(yīng)囑患者多喝水，同時(shí)醫(yī)生應(yīng)該注意mesna解救應(yīng)用ADM可能致脫發(fā)、心臟毒性等，每個(gè)治療周期前檢查

10、患者的心電圖或心功能 大劑量地塞米松可能會(huì)導(dǎo)致患者化療后水腫，并增加胃潰瘍的發(fā)生給予質(zhì)子泵抑制劑或其他制酸劑部分患者可能會(huì)因VCR產(chǎn)生手指或腳趾麻木感，為該藥的神經(jīng)毒性導(dǎo)致，一般停藥或減量后都可恢復(fù) 該聯(lián)合化療方案經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致明顯骨髓抑制 骨髓抑制的護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)查血常規(guī)，了解血象下降的情況，并觀察病人有無發(fā)熱、出血等情況遵醫(yī)囑給予升血藥物，如患者在用藥期間，出現(xiàn)發(fā)熱及腰痛，囑其多飲水、休息即可22骨髓抑制的護(hù)理白細(xì)胞 下降的護(hù)理白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞下降時(shí)，感染的機(jī)會(huì)將增加。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)4109/L，尤其中性粒細(xì)胞2.1109/L或血小板計(jì)數(shù) 1001

11、09/L,停止化療紫外線消毒病房囑患者多臥床休不去公共場(chǎng)所，減少探視注意飲食衛(wèi)生當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L，容易發(fā)生嚴(yán)重感染，需采用保護(hù)性隔離措施按醫(yī)囑予升白治療23骨髓抑制的護(hù)理血小板下降的護(hù)理當(dāng)血小板計(jì)數(shù)50109/L會(huì)有出血的危險(xiǎn)，當(dāng)血小板下降至10109/L，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、呼吸道的出血嚴(yán)密觀察病情變化協(xié)助做好生活護(hù)理避免碰撞、受傷避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物；用軟毛牙刷刷牙等拔針后增加按壓的時(shí)間；靜脈注射時(shí)止血帶不宜過緊，時(shí)間不宜過長(zhǎng)一旦患者出現(xiàn)當(dāng)病人出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐、視力模糊、煩躁或突然意識(shí)喪失等癥狀，且血壓突然增高，心率變慢，則提示有顱內(nèi)出血的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生24

12、Burkitt淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)概 述臨 床 表 現(xiàn)診 斷病 理治 療Burkitt淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)腫瘤溶解綜合征大劑量MTX特殊治療手段化療后易出現(xiàn)概 述伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma ,BL），是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤,占全部NHL的3-5%，占兒童NHL的40%發(fā)病特點(diǎn)主要發(fā)生在兒童 ，以58歲為高峰。成人偶見，且多為散發(fā)病例 。成年患者的平均年齡大約在30歲，男女比為2-3:1發(fā)病因素該病與E-B病毒的感染關(guān)系密切 27臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為：淋巴結(jié)外器官( 是下頜骨或上頜骨)的單個(gè)或多個(gè)局部無疼痛性腫塊 發(fā)病部位因腫瘤倍增時(shí)間短于3天，腫瘤常迅速增大，累及唾液腺、甲狀

13、腺、心臟、乳房、卵巢等，侵犯部位以面部最多見(70)，其次為腹腔(50)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(30)受累28臨床表現(xiàn)面部表現(xiàn)可為局部腫塊，面部畸形，牙齒松動(dòng)、眼球外突等腹部受累以腎為主，卵巢次之，腹腔臟器受累后，約一半的人出現(xiàn)腹水，其內(nèi)可找到瘤細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯最常見的是腦膜侵犯，其次是顱、大腦、脊髓侵犯等，表現(xiàn)可為截癱、感覺障礙、大小便失禁等發(fā)病部位診 斷31診 斷組織活檢 免疫學(xué)細(xì)胞分型 腫瘤細(xì)胞核型檢查 EBV殼抗原的抗體滴度 32病 理 病理形態(tài)上具有較明顯的特點(diǎn)，腫塊切面為灰白色，其內(nèi)可見壞死灶及出血點(diǎn) 鏡下腫瘤細(xì)胞為形態(tài)單一的淋巴樣細(xì)胞 ，免疫學(xué)方法證明這些細(xì)胞是單克隆 B淋巴細(xì)胞 ，

14、分裂相細(xì)胞多見EBV殼抗原抗體全部陽性，且滴度高(1:640達(dá)80) 組織學(xué)特點(diǎn)： 中等大小的、相對(duì)單一形態(tài)的淋巴樣細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞間有散在的巨噬細(xì)胞吞噬核碎片，形成所謂滿天星圖像，分裂像多見標(biāo)記EBV-Ban W探針瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)及核內(nèi)有EB病毒感染35治療方法化療BL是能用化療治愈的惡性腫瘤，現(xiàn)已明確BL的治療應(yīng)以化療為主，包括全身化療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防/治療兩方面放療曾與化療聯(lián)合，治療早期BL以及預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵，但并未證實(shí)對(duì)生存有益 手術(shù)僅用于瘺、穿孔、出血等并發(fā)癥的處理36治療效果 BL對(duì)化療很敏感，是可被化療治愈的腫瘤。大部分Burkitt淋巴瘤可經(jīng)強(qiáng)烈短程的化療而治愈，復(fù)

15、發(fā)患者治療效果差，僅少數(shù)患者可經(jīng)骨髓移植或大劑量化療而治愈不良的預(yù)后因素：散發(fā)區(qū)發(fā)病、成人、病理分期晚、LDH高、骨髓受侵及HIV陽性治療方案Burkitt淋巴瘤常用的化療方案LDH正常的病例為低危組其他病例為高危組（骨髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵）低危組患者應(yīng)用CODOX-M方案3個(gè)療程高危組患者應(yīng)用CODOX-M/IVAC交替方案4個(gè)療程美國(guó)CNI的89-C-41方案38治療方案Hyper - CAVD :周期1和2輪替共8個(gè)療程周期1：C:環(huán)磷酰胺300 mg/ m2, 1 /12h 6 次,d1 - d3 (聯(lián)用美斯那)A:阿霉素50 mg/ m2, d4V:長(zhǎng)春新堿2 mg/d, d4, d

16、11D:地塞米松40 mg/d, d1 - d4, d11 - d14鞘注甲氨蝶呤12 mg, d2,鞘注阿糖胞苷100mg, d7周期2：甲氨蝶呤1000mg/ m2, d1 (甲酰四氫葉酸解救)阿糖胞苷3000mg/ m2, 1 /12h 4 次, d2、d3鞘注甲氨蝶呤12 mg, d2,鞘注阿糖胞苷100 mg, d7預(yù)防性鞘內(nèi)注射：Ara-C+MTX預(yù)后39根據(jù)BL的生物學(xué)特點(diǎn)，化療應(yīng)采用高強(qiáng)度、短療程的治療方案，劑量強(qiáng)度與預(yù)后相關(guān)當(dāng)采用改進(jìn)后與兒童相似的高強(qiáng)度、短療程的常規(guī)化療方案，成人和兒童的療效相當(dāng)加強(qiáng)全身化療的強(qiáng)度，特別是增加易透過血腦屏障的藥物如Ara-C和MTX的劑量，結(jié)

17、合預(yù)防性鞘內(nèi)注射，可以提高患者的治愈率即使晚期病人，包括骨髓和中樞神經(jīng)受累的病例，采用大劑量化療也可能治愈BL復(fù)發(fā)常發(fā)生在診斷后一年內(nèi)，病人2年不復(fù)發(fā)可視為治愈腫瘤溶解綜合征（ATLS）由于腫瘤倍增時(shí)間短、生長(zhǎng)快病人體內(nèi)瘤負(fù)荷高出現(xiàn)血尿酸乳酸脫氫酶升高腫瘤溶解綜合癥 腫瘤溶解綜合征（ATLS）定義：ATLS是在兒童及成人惡性腫瘤患者進(jìn)行細(xì)胞毒性藥物治療時(shí),由于腫瘤細(xì)胞快速破壞和細(xì)胞內(nèi)的鐵、核酸、蛋白質(zhì)及其代謝產(chǎn)物在短時(shí)間內(nèi)大量釋放,導(dǎo)致代謝異常和電解質(zhì)紊亂而發(fā)生的一組癥候群主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒及急性腎功能衰竭,部分患者可突然死亡腫瘤溶解綜合征的預(yù)防和

18、治療化療后17天腫瘤細(xì)胞溶解達(dá)到高峰，其崩解產(chǎn)物超過腎臟的代謝能力時(shí)，就會(huì)發(fā)生一系列的代謝異常和電解質(zhì)紊亂觀察有無過敏性皮疹、藥物熱、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和肝功能損害等副反應(yīng)發(fā)生水化化療前2448 小時(shí)起輸注5% 葡萄糖或生理鹽水，直至化療后4872 小時(shí)，保證每小時(shí)尿量大于150ml200ml堿化口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，維持尿PH 值大于6.57，以促進(jìn)尿酸的溶解及腎臟的排泄口服別嘌呤醇預(yù)防及治療高尿酸血癥大劑量MTX所謂大劑量MTX，一般是指每次使用比常規(guī)劑量大100倍(200mg/kg 以上或1 g/次) 以上的MTX 靜脈點(diǎn)滴12 h，使血液中藥物濃度在一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高水平，促進(jìn)MT

19、X 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的數(shù)量增加，達(dá)到有效濃度血液中藥物濃度增高還可以作用到血運(yùn)較差的實(shí)體瘤中，也能通過血腦等生理屏障，因此大劑量治療可以取得較一般常規(guī)用藥為高的療效但同時(shí)大劑量MTX治療可產(chǎn)生嚴(yán)重的甚至致命的毒性反應(yīng)，如腎功能衰竭、骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、皮膚黏膜反應(yīng)，以及因此而引起的繼發(fā)性感染、出血等4344大劑量使用MTX的不良反應(yīng)大劑量應(yīng)用時(shí)，和其他代謝產(chǎn)物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少、甚至尿毒癥胃腸道反應(yīng)，包括口腔炎、口唇潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血等 肝功能損害骨髓抑制脫發(fā)、皮膚發(fā)紅、瘙癢皮疹鞘內(nèi)注射后可能出現(xiàn)視力模糊、眩暈、頭痛、意識(shí)障

20、礙甚至嗜睡或抽搐等45大劑量使用MTX的護(hù)理口腔黏膜炎的護(hù)理目的是減輕患者的痛苦，阻止感染，改善飲食狀態(tài)。方法主要是止痛、抗感染及細(xì)胞保護(hù)劑的應(yīng)用，對(duì)全身情況較差或有免疫抑制的患者應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療止痛：將地塞米松加入局麻藥制成的漱口液中能有效減 輕口腔黏膜炎所致的口腔疼痛抗感染：口腔潰瘍伴感染盡可能依據(jù)病原學(xué)的檢查和藥敏試驗(yàn)，局部抗感染治療尤為重要細(xì)胞保護(hù)劑：目前研究最多的是細(xì)胞刺激因子，因其除了作為骨髓生長(zhǎng)因子外，還具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，常用的方法是皮下注射或?qū)⑵淙苡谏睇}水中進(jìn)行漱口治療等46大劑量MTX的護(hù)理 表現(xiàn)為乏力、食欲不振、黃疸、肝腫大、肝區(qū)疼痛、血清轉(zhuǎn)氨酶升高和（或）膽紅素

21、升高化療前進(jìn)行肝功能檢查，有異常慎用化療藥，必要時(shí)行保肝治療在用藥過程中，加強(qiáng)病情的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)癥處理出現(xiàn)肝功能損害，及時(shí)停藥，同時(shí)予保肝藥物，如還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨等飲食宜清淡，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入肝功能損害的護(hù)理47大劑量MTX的護(hù)理腎臟毒性的護(hù)理1、教會(huì)患者正確使用PH試紙測(cè)量尿液的PH值，遵醫(yī)囑嚴(yán)格記錄患者每次尿后PH值，當(dāng)PH值大于7以上時(shí)，通知醫(yī)生可給予大劑量MTX靜脈滴注，使用恒速輸液器嚴(yán)格控制補(bǔ)液的滴速2、遵醫(yī)囑每天靜脈點(diǎn)滴5%NaHCO3 等溶液水化、堿化治療，以及利尿和補(bǔ)鉀治療，液體總量達(dá)到4000 ml大劑量MTX的護(hù)理3、MTX主要以原形由尿中排出，48 h由尿中排出量可達(dá)90 %。護(hù)士要鼓勵(lì)患者多飲水，每天不少于3