重視老年糖尿病的防治

1、重視老年糖尿病的防治江蘇省人民醫(yī)院陳家偉糖尿病是常見多發(fā)病在發(fā)展較快的發(fā)展中國(guó)家，糖尿病的患病率和發(fā)病率均在升高，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，糖尿病主要發(fā)生在中老年。年過40歲的糖尿病患者為年齡低于40歲患者高6倍。年過65歲患病率可高達(dá)20%，主要是2型糖尿病占95%以上。促發(fā)老年人易得糖尿病的因素老年相關(guān)的胰島素分泌減少老年相關(guān)的胰島素抵抗肥胖,尤其腹型內(nèi)臟型堆積(腰圍:男100cm, 女95cm)遺傳藥物(塞嗪利尿劑, 糖皮質(zhì)激素,苯妥因鈉, -受體阻滯劑)伴隨疾病(IHD,PVD, CVD, 血脂異常,高血壓)糖耐量低減和糖尿病患病率受年齡、性別、居住地區(qū)、種族和種群等因素影響，其中尤以社會(huì)

2、經(jīng)濟(jì)條件和生活方式與各種現(xiàn)代化有關(guān)，超重和肥胖、平均壽限增加均可使胰島素抵抗增加、胰島細(xì)胞功能減退，從而導(dǎo)致糖尿病。老年糖尿病患者的特點(diǎn)伴發(fā)病增多(心,肺,腎,肝,腦)年齡相關(guān)的活動(dòng)功能障礙低血糖易感性增加醫(yī)療保健得不到保證家庭照顧和關(guān)心不夠經(jīng)濟(jì)收入不夠社會(huì)地位下降 老年糖尿病患者可合并多種并發(fā)癥 DM related or unrelated可伴發(fā)多種疾病包括急性病和慢性病。應(yīng)用多種藥物治療可發(fā)生藥物間相互作用而影響血糖調(diào)節(jié)，給糖尿病防治帶來一定困難。老年糖尿病不僅有微血管、大血管病變和神經(jīng)病變，而且飲食失控、運(yùn)動(dòng)不便和跌交、藥物及胰島素治療掌握不當(dāng)，而使病情突變、惡化。大約三分之二糖尿病患

3、者最終因心血管疾病死亡。老年人主要因心腦血管病(50- 70%)和感染(70- 80%)而死亡，值得重視。糖尿病患者壽限較非糖尿病人縮短年齡5059歲發(fā)生糖尿病者壽限縮短67年。年齡6069歲發(fā)病者減少45年。年過70歲發(fā)生者壽限縮短3年。糖尿病病程越長(zhǎng)，壽限縮短越明顯。糖尿病患病率隨年齡的增加而增加2型糖尿病起病隱襲，有相當(dāng)一段長(zhǎng)的糖尿病前期。有一段無癥狀高血糖時(shí)期，最后才出現(xiàn)高血糖癥狀和并發(fā)癥。因此真正的病程也難以確定。與年齡相關(guān)的碳水化合物代謝改變葡萄糖促使胰島素釋放減少，胰島素介導(dǎo)的葡萄糖清除降低。年過30歲以后餐后血糖每10年增加15mg/dl（0.8mM/L），空腹血糖增加12mg

4、/dl(0.050.09mM/L)。年過60歲餐后血糖增加45mg/dl（2.4mM/L ）,而空腹血糖增加36mg/dl （0.150.27 mM/L）,誠(chéng)然有個(gè)體差異。影響血糖水平的因素主要有腸道葡萄糖的吸收，胰島細(xì)胞的胰島素分泌，肝臟葡萄糖生成和釋放。肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取和利用。HOMA(穩(wěn)態(tài)模型)IR= (空腹胰島素uU/mL空腹血漿葡萄糖mM/L)/22.5 正常值 16 25%細(xì)胞= (20 空腹胰島素uU/mL)/(空腹血漿葡萄糖- 3.5) 正常值: 50- 60% 胰島素 胰島素受體 RAS IRS-1, IRS-2 RAF PI-3K MEKK 內(nèi)皮細(xì)胞 NO 骨骼肌G

5、LUT4 MAPK 血管平滑肌增生 抑制動(dòng)脈粥樣硬化 遷移PAI-1 動(dòng)脈粥樣硬化 兩條通路作用相反影響血糖水平的因素胰島素分泌減少和胰島素作用不能充分發(fā)揮（胰島素敏感性降低，胰島素抵抗）可致糖、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)利用障礙，一般均可通過實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)來檢測(cè)。胰島素作用降低可通過受體和受體后缺陷，尤其信號(hào)傳導(dǎo)過程中的微小改變，而影響胰島素生物學(xué)作用的發(fā)揮。影響血糖水平的因素葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)、葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?、葡萄糖酵解和氧化，糖原異生和糖原分解。脂肪合成和分解。氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)和蛋白合成與分解。通過DNA-RNA-蛋白表達(dá)過程而細(xì)胞分化、生長(zhǎng)和增生。 老年人服多種藥物可影響碳水化合物代謝噻嗪類利尿劑.糖皮質(zhì)激素雌激

6、素?cái)M交感神經(jīng)藥,三環(huán)抗抑郁藥煙酸及苯妥英鈉等各種藥物對(duì)糖代謝的作用機(jī)制不同2型糖尿病為代謝綜合征的組成部分（一）高血壓發(fā)生率在4564歲年齡組為3050%,6574歲年齡組為70%。腦卒中在4549歲為30/1000，而年齡在6569歲為133/1000。腦卒中發(fā)生率在4564歲糖尿病人為8.4%，而年過65歲者增加到12.7%。年過65歲者因糖尿病而失明的占2.4%。2型糖尿病為代謝綜合征的組成部分（二）足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失者在5574歲糖尿病較非糖尿病人高出一倍（20%比13%）神經(jīng)病變?cè)?574歲發(fā)生率達(dá)25%35%。糖尿病感染發(fā)生率也較非糖尿病人增加2倍，主要是泌尿道和呼吸道感染。老年糖尿

7、病患者中較多發(fā)生非酮癥高滲綜合征死亡率較高（50%），與診斷延遲、搶救不及時(shí)及多臟器衰竭有關(guān)。2型糖尿病為代謝綜合征的組成部分（三）應(yīng)激如急性心肌梗死、感染、燒傷、手術(shù)等應(yīng)特別予以重視。它們可加重原有各種疾患。對(duì)糖尿病血糖控制不利應(yīng)及時(shí)加用胰島素。老年心肌梗死1小時(shí)血糖升高者其死亡率較血糖正常者高出2.4倍。老年糖尿病患者常表現(xiàn)為冠心病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、卒死。2型糖尿病為代謝綜合征的組成部分（四）亦可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，腦卒中。也可表現(xiàn)為糖尿病腎病、終末期腎衰。心腦腎為三個(gè)血管豐富的臟器，應(yīng)有足夠的血流供應(yīng)，而大小血管病變均可影響這些重要器官，而嚴(yán)重影響健康和生命質(zhì)量。糖尿病足

8、涉及血管神經(jīng)病變，又易于感染，使截肢機(jī)率增加10倍。2型糖尿病為代謝綜合征的組成部分（五）老年糖耐量低減者每年有2%可轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿。悄土空Ｕ邇H0.04%?？崭寡浅^115mg/dl（6.4mM/L）者，應(yīng)做葡萄糖耐量試驗(yàn)。老年糖尿病人空腹血糖可正常與肝臟產(chǎn)生葡萄糖正常，但糖負(fù)荷后血糖增高明顯。2型糖尿病為代謝綜合征的組成部分（六）瘦者以胰島細(xì)胞分泌減少為主。胖者以胰島素抵抗為主，胰島素介導(dǎo)的葡萄糖清除明顯降低。老年人住院率高、住院天數(shù)長(zhǎng)，因而費(fèi)用高老年糖尿病的治療（一）首先必須控制其高血糖癥狀（三多一少）應(yīng)盡可能將血糖控制良好，否則其生活質(zhì)量得不到提高，并發(fā)癥、伴發(fā)病會(huì)增多并加重，心理

9、和精神狀態(tài)可發(fā)生異常。年齡偏低，無明顯慢性并發(fā)癥，體質(zhì)良好，思維清楚者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖以減少微血管并發(fā)癥。老年糖尿病的治療（二）重視其他心血管危險(xiǎn)因素。老年糖尿病的治療高血壓、血脂異常、高凝狀態(tài)等的防治以減少大血管病變的發(fā)生和發(fā)展。老年糖尿病患者應(yīng)根據(jù)病人的醫(yī)療情況、預(yù)計(jì)的壽限，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，制定合理的、切實(shí)可行的治療方案，動(dòng)員病人及其家屬進(jìn)行配合。老年糖尿病患者良好的代謝控制可控制癥狀,減少疲勞降低代謝失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)減少住院率增加自由活動(dòng),減少陪護(hù)維持合適的視力保持適當(dāng)?shù)淖R(shí)別功能降低心腦血管事件老年糖尿病的治療（三）飲食療法與醫(yī)療運(yùn)動(dòng)為糖尿病治療的基礎(chǔ)老年飲食調(diào)理原則上似中年人，但應(yīng)照

10、顧老年人的特點(diǎn)，CHO占5060%，脂肪占2030%，蛋白質(zhì)1520%。食品以大素、小葷為宜，低脂低糖低鹽為宜，可吃些水果，高纖維素食品可幫助排便，延緩葡萄糖吸收。老年糖尿病的治療（三）補(bǔ)充多種維生素如C、E抗氧化應(yīng)激鋅元素改善免疫功能，促進(jìn)傷口愈合。必需戒煙,節(jié)制飲酒老年糖尿病的治療（四）醫(yī)療運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)病人具體情況，事先應(yīng)做全面體檢，尤其心肺功能，肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)。切忌因運(yùn)動(dòng)過多而導(dǎo)致心衰、視網(wǎng)膜脫離、外傷、骨折、足部潰瘍、低血糖等。老年糖尿病的治療（四）原則應(yīng)為需氧運(yùn)動(dòng)、有序運(yùn)動(dòng)、逐步增加、持之以恒，切忌勉強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，造成不良后果。運(yùn)動(dòng)目的是提高胰島素敏感性，改進(jìn)糖耐量。老年糖尿病的治療（五）口服

11、抗糖尿病藥（現(xiàn)已上市的有五類）磺脲類雙胍類糖苷酶抑制劑氯茴苯酸（meglitinides）噻唑烷二酮(thiazolidinediones）老年糖尿病的治療（五）藥物可單獨(dú)使用也聯(lián)合使用。應(yīng)掌握各類藥物作用的機(jī)制，藥代和藥效動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物間相互作用、注意事項(xiàng)和用法用量。老年患者有心肺功能不全、肝腎功能減退、認(rèn)知能力減退。避免發(fā)生低血糖，尤其無感性低血糖的嚴(yán)重危害，血糖水平寧高勿低。老年糖尿病的治療（六）胰島素隨著胰島 細(xì)胞功能衰竭，胰島素的應(yīng)用是不可避免的。老年糖尿病在基礎(chǔ)治療和藥物治療未能很好地控制其高血糖時(shí)，應(yīng)當(dāng)改用胰島素治療或胰島素與口服降糖藥合用。胰島素尤其適用于應(yīng)激狀態(tài)

12、酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合癥胰島素治療的益處代謝作用:抑制糖原分解和糖異生 改善胰島素的敏感性 改善內(nèi)源性胰島素釋放 加強(qiáng)口服抗糖尿病藥作用防止血管并發(fā)癥: 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥(AMI)解除高糖高滲狀態(tài)防治感染增加體重: 適用于消瘦糖尿病患者增強(qiáng)體力和生活質(zhì)量改善識(shí)別功能有利于急性病的控制老年糖尿病發(fā)生低血糖的老年糖尿病的治療（六）日常生活狀態(tài)下可采用預(yù)混胰島素，每日注射一次或2次老年人因視力減退、活動(dòng)不靈活、感覺差，宜用預(yù)混胰島素應(yīng)用胰島素期間應(yīng)強(qiáng)調(diào)血糖監(jiān)測(cè)，且應(yīng)有家人或有關(guān)人員照料，以防發(fā)生低血糖并能及時(shí)處理。糖尿病患者經(jīng)過良好的控制，可以使高血糖癥狀得到緩解，削減失代償代謝改變，

13、降低住院率，減少醫(yī)療費(fèi)用，維持良好的視力，保障認(rèn)知能力，降低心血管病危險(xiǎn)性。又可避免抗糖尿病藥導(dǎo)致低血糖。延年益壽，保障生活質(zhì)量。篩查糖尿病并發(fā)癥：微血管并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變、黃斑病、腎病變。大血管（動(dòng)脈粥樣硬化）冠狀動(dòng)脈病、腦動(dòng)脈病、周圍動(dòng)脈病。神經(jīng)病變周圍感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、自主神經(jīng)病、腦神經(jīng)病。尋找和探索導(dǎo)致急性和慢性失代償?shù)拇x綜合征的誘發(fā)因素，危險(xiǎn)因素，發(fā)病機(jī)制和防制措施。代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制遺傳因素 環(huán)境因素 胰島素抵抗 高胰島素血癥 內(nèi)臟性肥胖病；高血糖；高血壓；血脂異常；高尿酸血癥；高凝狀態(tài)；高瘦素血癥；內(nèi)皮功能異常 動(dòng)脈粥樣硬化（心腦血管?。├夏晏悄虿〈x控制目標(biāo)：血糖 空腹7mM/

14、L 餐后10mM/LHbA1c 7%血脂 TC5.0mM/L TG 1.7mM/L LDL-C3.0mM/L HDL-C1.0mM/L血壓 140/80mmHg 老年糖尿病圍手術(shù)期處理隨年齡增長(zhǎng)糖尿病患者接受手術(shù)的機(jī)會(huì)增加，例如冠狀搭橋術(shù) 、惡性腫瘤切除、膽囊切除術(shù)等。病者對(duì)手術(shù)耐受性降低包括代謝控制和感染并發(fā)癥。手術(shù)引起代謝和其他問題應(yīng)激、焦慮、麻醉、手術(shù)等均可引起代謝失平衡。饑餓可導(dǎo)致分解代謝增強(qiáng)，而胰島素缺乏可引起酮癥、創(chuàng)傷也可加重酮癥，應(yīng)激激素分泌增加，可增加胰島素抵抗，增加肝糖產(chǎn)生和釋放，脂肪分解增強(qiáng)。糖尿病患者手術(shù)過程中原有胰島素缺乏 停止攝取碳水化合物 創(chuàng)傷 胰島素拮抗物增加 組織損害，神經(jīng)傳入 分解代謝亢進(jìn) ACTH，皮質(zhì)醇，GH 胰高糖素 分泌增加