ercp與est醫(yī)學(xué)PPT課件

1、ERCP與EST 一、ERCP 二、 EST目錄2Back to schoolERCP術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法。 ERCP是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡(jiǎn)稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后進(jìn)行x線攝片，以顯示胰膽管進(jìn)行的各項(xiàng)治療。3ERCP相關(guān)解剖4Back to schoolERCP術(shù)適應(yīng)癥：1急性化膿性梗阻性膽管炎；2ERCP后或碎石后預(yù)防結(jié)石嵌頓及膽管感染；3原發(fā)或轉(zhuǎn)移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻；4肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻；5急性膽源性胰腺炎；6臨床須重復(fù)膽管造影或采集膽汁進(jìn)行生化和

2、細(xì)菌學(xué)檢查7膽管結(jié)石須灌注藥物溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌 注治療；膽管癌的腔內(nèi)化學(xué)治療等。5Back to schoolERCP術(shù)禁忌癥：1有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)不可能抵達(dá)十二指腸降部者2有心肺功能嚴(yán)重障礙等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。3非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。4有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)者。5凝血功能異常、精神病發(fā)作期。6Back to schoolERCP術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前完善各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)（2）常規(guī)做碘試驗(yàn)（3）術(shù)前禁食禁飲一餐（4）術(shù)前宣教（5）靜脈留置（6）術(shù)前備藥：杜冷丁針：100mg、山莨菪堿：10mg、地 西 泮針：10mg、必要時(shí)帶去甲腎

3、上腺素1支（7）術(shù)前排空膀胱連同病歷心電監(jiān)護(hù)儀一起送往數(shù)字胃腸機(jī)室 7Back to schoolERCP術(shù)術(shù)后護(hù)理：（1）術(shù)后患者取平臥位（2）觀察生命體征、腹部體征、腹脹痛、惡心嘔吐情況（3）術(shù)后三小時(shí)及明晨血尿淀粉酶變化（4）告知臥床休息24小時(shí)（5）遵醫(yī)囑用藥（6）協(xié)助生活護(hù)理（7）并發(fā)癥觀察：出血、胃腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染、休克、低氧血癥等 8Back to school鼻膽管引流護(hù)理1引流管的固定：引流管妥善固定，標(biāo)記鼻膽管出鼻孔處的刻度。2引流液的觀察：觀察引流液顏色、性質(zhì)及量并準(zhǔn)確記錄。正常膽汁為澄清、金黃色液體，成人每天約7001200ml?；撔阅懝苎渍?，引流液為黃白

4、膿性絮狀物，長(zhǎng)期膽管梗阻者為深黃或墨綠色，23天后顏色逐漸變成淡黃色，同時(shí)患者腹痛、腹脹、發(fā)熱緩解，黃染逐漸減輕，表明引流效果理想，否則，提示梗阻。ENBD后引流量開始可達(dá)5001500 mld，以后逐漸減少，表明部分膽汁可經(jīng)乳頭開口排入腸道。 9Back to school鼻膽管引流護(hù)理3 口腔護(hù)理：患者在禁食期間，口腔細(xì)菌繁殖易出現(xiàn)口臭，故必須做好早、晚的口腔護(hù)理以預(yù)防口腔感染，增加患者的舒適感。 4拔管指征：引流期不宜超過(guò)1個(gè)月?；颊唧w溫、血象恢復(fù)正常，腹痛、腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。 10Back to school11Back to school急性胰腺炎ERCP術(shù)后急性胰腺炎與

5、造影劑的局部作用、過(guò)高的注射壓力引起胰管過(guò)度充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射，以及膽管不擴(kuò)張有關(guān)。術(shù)后護(hù)士應(yīng)觀察腹痛情況，有無(wú)腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦診斷為造影后胰腺炎，患者應(yīng)禁食、臥床休息、胃腸減壓、使用擴(kuò)酸劑、生長(zhǎng)抑素及廣譜抗生素等，定期復(fù)查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應(yīng)，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)等支持治療。 12Back to school急性膽管炎多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者。術(shù)后密切觀察體溫，腹痛，黃疸和血常規(guī)的變化，及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。遵醫(yī)囑吸氧，高熱者物理降溫或藥物降溫，注意神志、體溫的變化，抽血做血培養(yǎng)及藥敏，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔。必要時(shí)，在積極抗感染同

6、時(shí)采取有效的引流或手術(shù)治療。 13Back to school出血一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過(guò)局部注射及局部噴腎上腺素，或用電凝或用金屬夾止血。遲發(fā)性出血可能在4872 h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無(wú)頭暈、嘔血、便血，必要時(shí)查大便隱血試驗(yàn)和血常規(guī)、凝血功能，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，快速補(bǔ)充液量，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。 14Back to school穿孔臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，X線表現(xiàn)膈下游離氣體。術(shù)后注意觀察生命體征的變化，腹部情況及有無(wú)腹膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數(shù)患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎等保守治療而痊

7、愈，若保守治療失敗，及時(shí)手術(shù)治療。 15EST術(shù)概念經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），是EPCP技術(shù)的延伸，是指在內(nèi)鏡下采用高頻電刀將十二指腸乳頭括約肌切開，使乳頭開口擴(kuò)大，以利于排石、消炎和利膽，從而到達(dá)治療的目的。Page 16適應(yīng)癥 1十二指腸乳頭疾病壺腹周圍癌、良性乳頭狹窄、Oddi括約肌功能障礙。2膽道疾病膽管結(jié)石、膽道寄生蟲病、膽管癌、膽管炎、膽總管囊腫。3胰腺疾病急性膽源性胰腺炎、胰腺癌、復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎。4配合內(nèi)鏡操作為便于內(nèi)鏡治療操作，擴(kuò)大十二指腸乳頭開口，如膽道內(nèi)支架術(shù)、網(wǎng)籃取石術(shù)等。Page 17禁忌癥上消化道梗阻，十二指腸鏡不能達(dá)十二指腸乳頭處。急性的未

8、穩(wěn)定的心、肺疾患，嚴(yán)重的肝腎功能衰竭。凝血功能障礙及出血性疾病。 安裝心臟起搏器者應(yīng)慎用。Page 18術(shù)前準(zhǔn)備 1病人準(zhǔn)備 （1）了解患者的病史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史，了解影像檢查及血尿常規(guī)、淀粉酶及生化檢查，并全面了解患者一般情況。 （2）向患者及其親屬講清檢查目的、檢查中注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，消除患者的恐懼心理，并簽署手術(shù)同意書。 （3）使用碘離子造影劑，事先要做過(guò)敏試驗(yàn)。 （4）術(shù)前1周停用非激素類解熱鎮(zhèn)痛藥及其他抗凝血藥物。Page 19術(shù)前準(zhǔn)備 （5）術(shù)前禁食8h以上，禁水4h以上。 （6）術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶（度冷?。?0100mg，地西泮（安定）10mg，山莨

9、菪堿10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山莨菪堿（654-2），對(duì)于一般情況較差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，應(yīng)給予靜脈輸液，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整用藥，心電監(jiān)護(hù)。 （7）術(shù)前咽部麻醉。Page 20術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理鼻膽管護(hù)理Page 21術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理1.病情觀察：術(shù)后密切觀察病人的生命體征，注意有無(wú)腹痛腹脹、黃疸、發(fā)熱等癥狀，遵醫(yī)囑檢測(cè)血、尿淀粉酶，以便發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。2.飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)日禁食，靜脈輸液補(bǔ)充所需熱量和營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后次日，血尿淀粉酶正常，臨床確認(rèn)無(wú)腹部異常，給予無(wú)脂流質(zhì)，并逐步改為半流質(zhì)，少食多餐，如有腹肌緊張、壓痛，需繼續(xù)進(jìn)食。3.臥床休息：囑病人臥床休息12天，重癥者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，保持病房安靜整潔，做好生活護(hù)理。4.遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜類加抗厭氧菌類藥物Page 22術(shù)后護(hù)理鼻膽管護(hù)理1.妥善固定鼻膽管，外接負(fù)壓引流袋于床邊，鼻膽管末端要低于肝膽管水平利于引流通暢，防止因劇烈咳嗽、嘔吐、使鼻膽管脫出。2.引流液的觀察：觀察引流液的顏色、量、性狀，警惕膽道出血。發(fā)現(xiàn)引流量少或無(wú)引流液應(yīng)細(xì)查原因，判斷是否管道扭曲、阻塞或滑出膽道。Page 23并發(fā)癥1.出血：遲發(fā)性出血多發(fā)生在EST后412小時(shí)，要正確估計(jì)出血量，出血較多時(shí)