《中國高血壓診斷和防治指南》解讀

1、中國高血壓診斷和防治指南解讀主要內(nèi)容基層版指南出臺的背景和意義基層版指南的主要內(nèi)容解讀考核評估標(biāo)準(zhǔn)如何遵循基層版指南全球高血壓狀況 (WHO)全球10億高血壓患者 (中國2億人） 全球710萬人由于血壓升高而過早死亡（中國150萬人）亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)中國每年300萬人死于心血管病 全國高血壓人群知曉率30%，治療率25%，控制率6%我國高血壓的負(fù)擔(dān)全國2億高血壓患者（每10個成人中有2人是高血壓） 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)顧東風(fēng)報道2005年我國233萬

2、人由高血壓過早死亡（77%）全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位2003年心血管病醫(yī)療費用(億元)病種門診住院合計高血壓27987366冠心病133131264腦卒中207199405肺心病292150風(fēng)心病231134糖尿病9474168中國每年新增加高血壓病患者1000萬每5個成年人中就有1人是高血壓患者2006年中國高血壓人數(shù)約為2億中國心血管病報告2006中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告2002綜合報告中國高血壓患病人數(shù)多，知曉/治療/控制率低主要心血管疾病現(xiàn)患人數(shù) 腦卒中700萬 心肌梗死200萬 心力衰竭400萬 肺心病500萬 風(fēng)心病250萬 中

3、國心血管病報告2005心血管疾病是頭號殺手 我國約80%的城市居民和70%的農(nóng)村居民死于心腦血管疾病、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病，僅心腦血管疾病每年導(dǎo)致300萬人死亡，占全部死亡原因的40左右，是我國居民的頭號殺手。 主要心血管疾病死亡 主要心血管疾病醫(yī)療費用 2003年我國心血管疾病的直接醫(yī)療費用高達(dá)1300億元人民幣，占同期我國醫(yī)療總費用和衛(wèi)生總費用的比例分別為22.65%和19.74%。中國心血管病報告2005冠心病治療 全國冠心病介入性治療病例數(shù)注冊登記情況（例） 醫(yī)療費增長速度中國心血管病報告2005心血管病事件鏈 危險因素 血脂異常 高血壓 糖尿病 吸煙 肥胖 (中心性肥胖) 心室擴(kuò)大

4、動脈粥樣硬化和左心室肥厚 冠心病 心肌缺血冠脈血栓形成心肌梗塞（腦卒中） 終末期心臟病心力衰竭心源性猝死重塑心律失常和心肌壞死Victor Dzau, Braunwald E, 1991造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的6個主要危險因素 (WHO)（歸因危險度）SBP115mmHg 45%膽固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%煙草12%不活動11%收縮壓大于115mmHg 45%膽固醇超過煙草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. propo

5、rtional to joint effects中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 50%35-45%20-25%MIStrokeCHF-0-20-40-60單純收縮壓升高(%)0102030405001020304050(%)腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率收縮壓和舒張壓均升高腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率降壓治療的臨床獲益ESH-ESC Hy

6、pertension Guidelines. J Hypertens. 2003.NSNSTao SC,et al. Chin M J.1995;108:483-489Gu DF, et al. Hypertension.2002;40:920-927中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告。人民衛(wèi)生出版社高血壓患者知曉率、治療率和控制率 中國與美國比較 19912000中國美國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理-HCC的主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出高血壓、評估，危險分層規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療-長期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測量血壓規(guī)范化考核，評價效果Blood Fat in Rural

7、 PopulationMaleFemaleN = 2103N = 2394Age years54.2 12.050.3 12.4TC mmol/L4.90.984.950.99LDL-C mmol/L2.90.702.940.70HDL-C mmol/L1.30.341.350.31TG mmol/L1.2(0.8-1.8)1.2(0.9-1.7) WC cm96.5 5.796.0 5.7Morbidity of dyslipidemia in Rural Populationdyslipidemia TC 5.2 mmol/L; LDL-C 3.64 mmol/L; TG 1.7 mmol

8、/LMorbidity of Hypertension according to age ageStandard morbidity of hypertension is 27.4% for male and 20.6% for femaleMorbidity of metabolic syndrome in rural population HCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）首鋼地區(qū)控制高血壓心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）(年)CHIEF 研究階段結(jié)果（2009-12）兩組8周時的雙期血壓控制率均超過70%（未加其他藥），治療1年血壓控制率均超過85%Control ratewee

9、ks80%70%CCB+替米沙坦CCB+利尿劑TO：2009/12/156814674867146662658762505840427968016727669366666586626158714306衛(wèi)生部2010年衛(wèi)生工作要點 -新醫(yī)改 （衛(wèi)生部網(wǎng)站）開展慢性病及相關(guān)危險因素監(jiān)測，推廣慢性病基層防治指南，推動規(guī)范化管理。國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）明確規(guī)定，制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，明確服務(wù)內(nèi)容。從2009年開始，為高血壓、糖尿病人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 2009基層版指南四大特點衛(wèi)生部疾病控制局 國家心血管病中心 中國高血壓聯(lián)盟權(quán)威科學(xué)實用符合國情簡明扼

10、要，理論性的內(nèi)容較少，突出操作性參考了國內(nèi)外指南和近幾年最新研究把適合我國國情的內(nèi)容都增加進(jìn)去了2009基層版指南的組成7大版塊11個附件高血壓基本概念血壓測量規(guī)范影響預(yù)后的因素我國常用口服抗高血壓藥物表基層常用口服降壓藥的名稱、使用方法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)特殊人群高血壓處理高血壓基層防治參考方案不同人群健康教育內(nèi)容參考表高血壓患者分級管理隨訪記錄表高血壓分級管理匯總表基層高血壓防治管理流程圖 高血壓的檢出 高血壓的診斷與評估 高血壓的治療 高血壓的預(yù)防和教育 高血壓的管理 社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診 基層高血壓防治工作考核評估高血壓的診斷評估高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為

11、特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。初診高血壓的檢查評估（1）病史采集病史個人史既往史家族史社會心理因素體格檢查 年齡、性別 測血壓，老年人坐立位 測身高體重，腰圍 心率、心律大動脈搏動、血管雜音初診高血壓的檢查評估（2）實驗室檢查 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖、 尿酸，心電圖，眼底，超聲心動圖 必要時檢查：頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWV靶器官損害表現(xiàn) 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 腦和眼：頭暈、視力下降、感

12、覺和運動異常 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、足背動脈搏動 在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進(jìn)行測量。至少經(jīng)過兩次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時注意事項排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%） 常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高

13、伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓 血壓水平的定義和分級 級 別收 縮 壓（mmHg） / 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表與2005中國高血壓防治指南相同；、若患者的收縮壓與

14、舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。 高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（1）詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性別，年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動早發(fā)心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病基本要求 ：最低要求完成的簡單體檢和問診 （鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（2）實驗室檢查 基本要求 常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（）; 女107 umol/L（

15、） 尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h， 或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：，； HDL-C；TG1.7mmol/眼底X線胸片超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚) 動脈僵硬度（PWV12m/s）其它必要檢查 ：選擇性檢查項目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)心血管總體危險量化估計預(yù)后危險度分層表 血壓（mmHg）其它危險因素、 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 靶器官損害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110：無其它危險因素 低危 中危 高危： 1-2個危險因素 中危 中危 高危： 3個危險因素、

16、高危 高危 高危 靶器官損害 并存的臨床疾患注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將中國高血壓指南（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危 簡化危險分層項目內(nèi)容項目高血壓分級危險因素靶器官損害臨床疾患分層項目的內(nèi)容1級：140-159/90-992級：160-179/100-1093級：180/110年齡55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈內(nèi)膜 增厚，斑塊腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病簡化危險分層分層低危中危高危 分層項目(1)高血壓1級且無其他危險因素(1)高血壓2 級 或(2)高血壓 1 級伴危險因素1-2個(1)高血

17、壓 3 級 或(2)高血壓1級或2級伴危險因素3個或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患年齡55歲吸煙 血脂異常早發(fā)心血管家族史 肥胖缺乏體力活動左室肥厚 頸動脈增厚、斑塊腎功能受損 腦血管病 心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病危險因素靶器官損害臨床疾患某患者，男性55 歲，吸煙。2個月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg , 1 個月前測量血壓為156/98mmHg ，此次就診血壓為152/96mmHg。診斷：高血壓1級（ 1 級高血壓并伴2個危險因素，危險分層為中危）初診或轉(zhuǎn)診來的高血壓評估處理1、 初診高血壓：初診的3級高血壓： 立即藥物治療； 可疑急癥的轉(zhuǎn)上級醫(yī)院； 2周內(nèi)多次測量血壓

18、初診的1-2級高血壓： 伴頭暈：小劑量單藥治療 未伴癥狀：隨訪觀察412周 412周內(nèi)多次測量血壓2 轉(zhuǎn)診來的高血壓： 了解基本情況 血壓達(dá)標(biāo)維持治療 血壓未達(dá)標(biāo)測量血壓，查明原 因調(diào)整治療藥：原藥加量或兩種 藥聯(lián)合；換藥；初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的

19、149/90mmHg)；開始生活方式改善診室或（家庭）多次測血壓診室或（家庭）多次測血壓高血壓治療的兩大手段生活方式干預(yù) 鈣拮抗劑(CCB) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑 (ARB) 利尿劑 受體阻滯劑 受體阻滯劑藥物治療 減少鈉鹽攝入 合理飲食 規(guī)律運動 控制體重 戒煙 限酒 心理平衡高血壓高血壓治療目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；個體化目標(biāo)血壓：在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。降壓需長期達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年

20、（65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下。 如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。 血壓低限值 降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)予以關(guān)注 如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低， 建議盡可能降至120/80mmHg以下。冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg 時應(yīng)予以關(guān)注。高血壓治療的目標(biāo)血壓患者類型目標(biāo)血壓普通高血壓患者140/90mmHg 以下老年(65 歲)高血壓患者150/90mmHg

21、 以下年輕人或糖尿病130/80 mmHg以下腦血管病穩(wěn)定型冠心病慢性腎病患者高?；颊叻撬幬镏委煹囊饬x一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果 降低其它心血管危險因素高血壓非藥物治療 堅持預(yù)防為主 非藥物治療有輕度降壓作用 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡 非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。 非藥物治療內(nèi)容合理膳食控制體重進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙減輕精神壓力，保持平衡心理行為危險因素膳食不合理行為危險因素膳食不合理高膽固醇血癥年齡標(biāo)化患病率

22、（35-59歲人群）高膽固醇血癥的知曉率、治療率和控制率我國十省市35-74歲人群調(diào)查知曉率治療率控制率男性8.83.51.9女性7.53.41.5超重和肥胖患病率的變化行為危險因素缺乏體力活動行為危險因素吸煙中國煙草消費20世紀(jì)90年代達(dá)到高峰后，一直處于高位平臺期 非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)內(nèi) 容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動每周35次中量運動；控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女3mg/dL者慎用；定期查血鉀，鼓勵多吃富含鉀的，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕婦禁用-受體阻滯劑 臨床應(yīng)用常見藥物美托洛爾（倍他樂克）；倍他洛爾等

23、 優(yōu)點 輕、中度高血壓，靜息心率(80次/分)的青年患者中或合并心絞痛。高血壓合并心梗、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠與利尿劑或鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用缺點長期使用可能會影響糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂；哮喘患者慎用；少見:胃腸道反應(yīng)、皮疹、陽萎等現(xiàn)象。 注意 事項用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時（停用）停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象；哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用CCB（鈣拮抗劑） 臨床應(yīng)用常見藥物氨氯地平（洛活喜、壓氏達(dá)）；硝苯地平控釋片；非洛地平緩釋片（波依定）；尼群地平、硝苯地平（心痛定）等； 優(yōu)點

24、 適用于各種類型的高血壓患者尤其適用于老年高血壓、高血壓合并心絞痛、冠心病、肺心病、妊娠、單純收縮期高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。缺點反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等；如短效藥（心痛定）；但長效CCB制劑的副作用輕微。注意事項不穩(wěn)定型心絞痛、急性心梗和心功能不全時不用短效鈣拮抗劑 如硝苯地平 建議 使用長效CCB制劑（1）氨氯地平（洛活喜、壓氏達(dá)）；（2）非洛地平緩釋片（波依定）；（3）硝苯地平控釋片（伲福達(dá)）ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑） 臨床應(yīng)用常見藥物貝那普利（洛汀新）；依那普利（依蘇）；卡托普利 等； 優(yōu)點 用于各級高血壓，尤其適用于:

25、1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu)；4)糖尿病伴微量蛋白尿； 1)有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進(jìn)展；3)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。缺點最常見刺激性干咳；皮疹、水腫等。副作用：首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥；注意事項妊娠高血壓者禁用（致畸胎）。腎性高血壓，雙側(cè)腎血管病變或腎動脈狹窄者禁用。重度血容量減少；重度瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度心衰；腎功不全(肌酐3 mg/dL)時慎用或禁用。ARB(血管緊張素受體拮抗劑) 臨床應(yīng)用指征常見藥物纈沙坦（代文、纈克）；氯沙坦 (科素亞)

26、 優(yōu)點 用于各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu)；4)糖尿病伴微量蛋白尿； 1)有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進(jìn)展；3)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。缺點最常見皮疹、水腫等。副作用：首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥注意事項妊娠高血壓者禁用（致畸胎）。腎性高血壓，雙側(cè)腎血管病變或腎動脈狹窄者禁用。重度血容量減少；重度瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度心衰；腎功不全(肌酐3 mg/dL)時慎用。高血壓藥物治療步驟 第一步：單藥應(yīng)用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)

27、到有效劑量。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。 第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。但單一用藥僅使40患者達(dá)標(biāo)。聯(lián)合用藥可使60%-80%的患者達(dá)標(biāo)。JNC7，2級高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，需聯(lián)合用藥。ESC/ESH ，對于血壓水平在2-3級、危險分層屬于高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療。高血壓合并多種其他情況時，需要聯(lián)合用藥。固定復(fù)方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。如何使血壓控制達(dá)標(biāo)通常需要2種或2種以上不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達(dá)標(biāo)率。固定劑量聯(lián)合制劑提高長