輸液港的植入和并發(fā)癥處理課件

1、輸液港的植入及并發(fā)癥主 講 人： 張宇峰/米萱/劉秀寶單 位：鶴壁市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科目 錄輸液工具的選擇1上臂型輸液港2上臂輸液港的植入手術(shù)流程3 并 發(fā) 癥4 預(yù) 防5靜脈給藥裝置的發(fā)展17世紀(jì)60年代金屬針頭+橡膠管+玻璃容器1853年原始器具中空樹枝動物膀胱羽毛針管17世紀(jì)60年代1853年1956年1949年1952年1958年外周靜脈輸液1949年以前PICC1958年塑料注射器1956年中心靜脈置管1952年植入式輸液港1980年1980年背景背 景背景：常見靜脈給藥工具短期輸液工具中長期輸液工具以導(dǎo)管末端是否達(dá)到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)分為外周靜脈導(dǎo)管留置針中等長度導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管中

2、心靜脈導(dǎo)管（非隧道式中心靜脈導(dǎo)管，CVC）外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVTC）輸液港（Port）背景：腫瘤患者主要長期靜脈通道建立方式對比植入式靜脈港(PORT)、外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)PORT VS PICC 化療患者主流的靜脈通路：PICC和PORT，植入式輸液港是腫瘤患者長期靜脈通路的最佳選擇。PORT VS PICC 比較對比PICC體內(nèi)閉合靜脈輸液系統(tǒng)，有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率；每四周維護(hù)一次，有效減少護(hù)理工作量；體表無外露導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫出和誤拔的風(fēng)險；洗浴不受限制，提高病人生活質(zhì)量；留置時間長，長期受益PORT VS PIC

3、C 經(jīng)濟(jì)學(xué)比較PORT VS PICC 經(jīng)濟(jì)學(xué)比較 Definition of PORT完全植入式輸液港：（totally implantable access port, TIAP）， 是一種植入皮下，可長期留置于體內(nèi)的輸液裝置。由一根輸注導(dǎo)管一頭與藥盒（皮下藥囊）相連接構(gòu)成而建立的中心靜脈通道，整個系統(tǒng)完全埋入皮下。輸液港的結(jié)構(gòu)：硅膠隔膜 環(huán)氧樹脂或聚砜（PSU）港體 鈦腔 導(dǎo)管穿刺隔膜 -能讓22G的無損傷穿刺針穿刺2000針 -能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000針不會發(fā)生漏液。輸液套件可連續(xù)使用7天，全年輸液可穿刺： 365天 7天52.1次 20005238.5年 100052次1

4、9.2年 PORT 輸液港植入的位置：胸壁輸液港 輸液港植入的位置：上臂輸液港 2016年INS靜療指南第5節(jié)血管通路裝置選擇和置入26. 血管通路裝置（VAD）的計劃實施細(xì)則中心血管通路裝置（CVAD）對于需要間歇性長期輸液治療（如抗腫瘤治療）的患者考慮使用植入式血管通路輸液港。2. 在前臂通過放射引導(dǎo)植入式血管通路輸液港可以作為對無法植入胸部輸液港的患者的替代部位。24（） 為什么要采用上臂植入？植入方便：空間大，皮下組織較多、松弛靜脈相對粗，可達(dá)到植入導(dǎo)管要求（導(dǎo)管直徑占管腔的45%）并發(fā)癥少：避免穿刺鎖骨下靜脈，避免了氣胸、血胸等并發(fā)癥更美觀：港體位于手臂上部，即使短袖衫也可遮擋，符合

5、美學(xué)，提高患者生活質(zhì)量每次輸液時只需要伸出胳膊即可，不必暴露胸部 上臂靜脈解剖Basilic vein 貴要靜脈直徑大靜脈瓣少無動脈伴行穿刺首選 上臂植入輸液港1990年即有應(yīng)用國際上臂植入輸液港1990年即有應(yīng)國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)在2010年后逐漸使用 上臂輸液港入路上臂輸液港優(yōu)勢對比胸壁港1.有效避免穿刺置管引發(fā)的血胸氣胸和導(dǎo)管夾閉綜合癥；2.港座小，切口小，更美觀隱蔽；3.方便病人使用汽車安全帶以及佩戴文胸；4.皮下隧道短，輸液障礙明顯低于胸壁港；5.不影響胸部放療 上臂式輸液港植入的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥需要所有需要輔助長期化療的腫瘤患者。需要長期靜脈應(yīng)用抗生素的患者（如骨髓炎）等。需要長期靜脈

6、營養(yǎng)的患者。需要輸入高滲藥物的患者。 上臂式輸液港植入的適應(yīng)癥及禁忌癥 輸液工具的選擇 上臂型輸液港 植入手術(shù)流程 上臂式輸液港植入術(shù)前準(zhǔn)備熟悉患者病史血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、上肢靜脈B超檢查測量臂圍、預(yù)置管長度預(yù)穿刺點B超探查術(shù)前談話手臂港植入手術(shù)總共分為兩部分：靜脈穿刺-置管制作囊袋-置港上臂式輸液港植入步驟術(shù)前準(zhǔn)備穿刺制作囊袋縫合包扎導(dǎo)管尖端定位患者平臥位，右上肢取外伸外展位（90 120）術(shù)前穿刺點及港體植入位置定位并作體表標(biāo)記，測量長度、肘上10cm臂圍手術(shù)操作部位消毒、鋪巾局麻后B超引導(dǎo)下穿刺貴要靜脈導(dǎo)絲進(jìn)入貴要靜脈后退出穿刺針，引入血管擴(kuò)張鞘退出導(dǎo)絲引入導(dǎo)管至預(yù)測量長度透視下

7、調(diào)整導(dǎo)管尖端位置或超聲檢測頸內(nèi)無導(dǎo)管再次局麻后沿穿刺點下方3-5cm處作一約1.5-2cm橫切口在切口遠(yuǎn)心端沿軸向作一皮囊隧道針將導(dǎo)管通過皮下隧道引入切口處模擬港體位置及確診導(dǎo)管尖端位置后截斷導(dǎo)管、連接港體抽回血并用肝素生理鹽水沖洗檢查整個裝置系統(tǒng)植入港體，縫合切口前再次確診回血通暢縫合切口，局部稍加壓包扎操作步驟 備臺：預(yù)沖導(dǎo)管和輸液港，檢查裝置的完整性。 超聲定位穿刺靜脈操作步驟 測量臂圍、置入長度；消毒、鋪巾；扎無菌止血帶注：碘伏+酒精3遍，整臂消毒待干；手臂外旋90120 操作步驟測量預(yù)估導(dǎo)管置入長度及臂圍 病人手臂與身體成90度角從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿

8、刺置管深度：穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)距離+7CM左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管深度：穿刺點到左胸鎖關(guān)節(jié)距離+7CM+3CM成人測量肘上10cm臂圍兒童測量肘上6cm臂圍注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致 操作步驟 穿刺：B超引導(dǎo)下進(jìn)針，塞丁格技術(shù)置管：首選貴要靜脈，次選肱靜脈；針尖方向朝下; 送入導(dǎo)絲：輕柔，嚴(yán)禁暴力; 操作步驟 松開止血帶，輕柔按住導(dǎo)絲防止脫出，退出穿刺針； 擴(kuò)皮：穿刺點處用2%利多卡因加腎上腺素局麻，擴(kuò)皮約5mm； 操作步驟 通過導(dǎo)絲送將可撕脫導(dǎo)入鞘置入血管中； 拔出內(nèi)鞘和導(dǎo)絲，按壓手臂或堵住鞘口防止出血和空氣進(jìn)入；操作步驟 送導(dǎo)管，拔出/撕脫外鞘 定位:置管后胸部X線；DS

9、A下定位；腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)（EKG）定位。ECG定位：導(dǎo)管接上肝素帽； 用針頭通過鹽水推注/滴注法連接導(dǎo)管； 無菌鱷魚夾一頭連接RA電極，一頭連接輸液針頭； 通過調(diào)整導(dǎo)管觀察P波情況。當(dāng)P波達(dá)到QRS波一半時，導(dǎo)管末端即位于CAJ處必要時調(diào)整導(dǎo)管位置調(diào)整前調(diào)整后必要時調(diào)整導(dǎo)管位置必要時調(diào)整導(dǎo)管位置抽回血確認(rèn)裝置通暢出院指導(dǎo)指導(dǎo)每28天沖管和封管1次避免劇烈活動和局部摩擦不影響活動和沐浴置港上肢堅持深握拳活動拆線時間：10-14d 輸液港并發(fā)癥分析原因及處理穿刺隔膜 -能讓22G的無損傷穿刺針穿刺2000針 -能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000針不會發(fā)生漏液。輸液套件可連續(xù)使用7天，全年輸液可穿刺

10、： 365天 7天52.1次 20005238.5年 100052次19.2年 理想化狀態(tài) 價值最大化認(rèn)識并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥延長PORT生命降低非計劃拔管 胸壁輸液港VS上臂輸液港并發(fā)癥對比 胸壁植入VS上臂植入并發(fā)癥上臂植入式輸液港的并發(fā)癥Complication of Implanted Port in Upper Arm港體相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)（血栓/異位等）感染相關(guān)（局部感染/全身感染）一、切口愈合延遲 Delayed incision healing 分析原因： 縫線時對皮不良營養(yǎng)不良藥物：尤其是抗血管生成藥物：貝伐珠單抗 處理：局部換藥營養(yǎng)支持暫停細(xì)胞毒及抗血管生成藥物 二、囊袋出血 Sac

11、 hemorrhage分析原因： 操作原因（止血不徹底）凝血功能障礙（血液科疾病、血小板減少）治療相關(guān)：貝伐珠單抗處 理：術(shù)前評估出血風(fēng)險（凝血功能、血小板）；術(shù)中徹底止血，術(shù)后局部按壓；延期應(yīng)用抗血管藥物。三、港體翻轉(zhuǎn)Port Turnover 分析原因： 囊袋過大；患者大幅度的活動上肢 處理：囊袋不宜過大，3公分，港體正好被容納為宜；置港后無損傷針固定3天；囑患者術(shù)后3天避免上肢劇烈大 幅度運動；發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)，手法復(fù)位后插針固定四、液體外滲Infusion Extravasation表 現(xiàn)：輸液后局部疼痛分析原因： 穿刺針過短或者松脫，未進(jìn)入注射座導(dǎo)管鎖脫落、導(dǎo)管破裂穿刺隔膜損壞（使用過有損傷

12、針）處 理：重新扎針、固定置港后不立即輸液，次日可輸液必要時取港 五、港體外露（囊袋破損） Port exposure or Sac breakage處理：移港-重新縫合預(yù)防感染 必要時取港 分析原因： 埋置港體過淺，局部張力大，皮膚彈性減弱化療后患者營養(yǎng)差，皮下脂肪少穿緊身衣，皮膚磨損港體外露（囊袋破損）Port exposure or Sac breakage六、 腫瘤種植 Tumor implantation非常罕見；文獻(xiàn)報道：國外，多為頭頸部鱗癌； 港體相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 感染相關(guān)并發(fā)癥 植入式輸液港的并發(fā)癥Complication of Implanted Port in U

13、pper Arm一、導(dǎo)管異位Catheter Displacement定義：導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈以外的部位，包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、心臟、對側(cè)的無名靜脈等。 異位常見部位導(dǎo)管自發(fā)性異位相關(guān)因素Catheter Displacement導(dǎo)管異位的后果（CRD）導(dǎo)管異位與血栓關(guān)系二、導(dǎo)管斷裂或破裂Catheter fracture or breakage 分析原因： 操作原因（縫合不當(dāng)）、鉗夾導(dǎo)管pinch-off syndrome 導(dǎo)管夾閉綜合征材質(zhì)有關(guān)：聚氨酯硅膠 耐高壓非耐高壓 長期留置、暴力運動、撞擊處理：如導(dǎo)管裂縫、斷裂，取出TIVAP，如果斷裂導(dǎo)管脫落至心臟、肺動脈，介入科幫忙。導(dǎo)管

14、破裂和滲漏Catheter breakage and Leakagepinch-off syndrome 導(dǎo)管夾閉綜合征原因分析：穿刺點過靠內(nèi)側(cè)過深，在進(jìn)入鎖骨下靜脈之前，通過了鎖骨和第一肋的夾角對策：穿刺鎖骨下靜脈時，避免過內(nèi)過靠胸鎖關(guān)節(jié)三、導(dǎo) 管 堵 塞 catheter occlusion 完全性堵塞不能輸入液體，也不能抽回血部分性堵塞可推注，但無法回抽導(dǎo)管堵塞 分析原因： 機(jī)械性原因：港座翻轉(zhuǎn)或穿刺部位不正確導(dǎo)管尖端頂住血管壁導(dǎo)管打折導(dǎo)管夾閉綜合征導(dǎo)管異位或斷裂藥物性原因血凝性原因：纖維蛋白鞘、血栓 處理： 調(diào)整針尖位置，并抽回血確認(rèn)X片或者造影檢查管路情況血管彩超查看，血凝性堵管應(yīng)用

15、尿激酶處理導(dǎo) 管 堵 塞 完全堵塞四、CRT（導(dǎo)管相關(guān)血栓） Catheter-ralated thrombosis CRT（導(dǎo)管相關(guān)血栓） Catheter-ralated thrombosis 上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的張學(xué)彬主任提出：上臂式輸液港經(jīng)過4-5年的隨訪，血栓發(fā)生率不超過1% ，相對于胸壁港，不僅不會增加血栓的發(fā)生率，反而降低了CRT的發(fā)生，可能原因：手臂的肌肉運動，加快了血液循環(huán)；隨上臂的運動，導(dǎo)管尖端也會上下運動，減少纖維蛋白的沉積。并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)血栓的危險因素 Risk factor of CRT-導(dǎo)管相關(guān)因素： 導(dǎo)管靜脈比45% 導(dǎo)管異位 導(dǎo)管感染 導(dǎo)管材料：聚氨酯

16、優(yōu)于硅膠-病史：惡性腫瘤、DVT病史、糖尿病-藥物刺激：高滲、輸血等-專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊的缺乏-未及時有效的沖封管 CRT（導(dǎo)管相關(guān)血栓） Catheter-ralated thrombosis臨床表現(xiàn)：無癥狀血栓：可能僅有抽回血困難或輸注困難癥狀性血栓： -靜脈炎 -肢體水腫 -栓塞事件 CRT（導(dǎo)管相關(guān)血栓） Catheter-ralated thrombosis淺靜脈血栓： 1.很少引起肺栓塞，僅表現(xiàn)為沿靜脈走行疼痛、硬結(jié)或紅斑； 2.停止靜脈輸注并移除導(dǎo)管； 3.對癥治療：抬高患肢、口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 4.有DVT高風(fēng)險（如靠近深靜脈處有淺靜脈血栓形成）、拔管后癥狀持續(xù)存在（

17、如水腫、疼痛），考慮抗凝； 5.過度疼痛：考慮化膿性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎或液體外滲。 CRT（導(dǎo)管相關(guān)血栓） Catheter-ralated thrombosis深靜脈血栓： 1.預(yù)防肺栓塞 2.抗凝治療：是基礎(chǔ)，推測也可以預(yù)防上肢靜脈血栓引起的栓塞（基于下肢DVT治療經(jīng)驗） 3.特別對于累及腋靜脈或近心端的DVT，無論是否移除導(dǎo)管，都需要抗凝，除非抗凝禁忌。 CRT（導(dǎo)管相關(guān)血栓） Catheter-ralated thrombosis具體用藥： 1.初始治療：胃腸外抗凝藥物（LMWH低分子肝素、普通肝素） 2.后續(xù)治療：維生素K拮抗劑：華法令或LMWH 3.時間：無標(biāo)準(zhǔn)化，ACCP（美國

18、胸科醫(yī)師學(xué)會）推薦只要原位保留，需要持續(xù)抗凝；有癥狀的靜脈血栓，至少長達(dá)3個月； 4.如果需要移除導(dǎo)管，無數(shù)據(jù)表明拔管前是否需要短暫的抗凝。 CRT（導(dǎo)管相關(guān)血栓） Catheter-ralated thrombosis導(dǎo)管保留問題：1.不常規(guī)移除導(dǎo)管，前提是導(dǎo)管仍有功能且位置正常2.癥狀不緩解，需要移除； CRT（導(dǎo)管相關(guān)血栓） Catheter-ralated thrombosis預(yù) 防： -不推薦常規(guī)預(yù)防性全身抗凝治療； -對于既往有血栓病史、腫瘤體積大、遺傳性血栓形成傾向，患者血栓形成風(fēng)險出血風(fēng)險，或許可用； -肝素涂層導(dǎo)管：無成熟的技術(shù)維持肝素涂層，保持抗凝作用。 港體相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 感染相關(guān)并發(fā)癥 植入式輸液港的并發(fā)癥Complication of Implanted Port in Upper Arm 輸液港相關(guān)感染局部感染全身感