瓣膜性心臟病-PPT課件

1、 瓣膜性心臟病 Valvular Heart Disease瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌最常受累二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣Introduction由于炎癥、黏液樣變性、退行性變、先天畸形、缺血壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜裝置功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及/或關(guān)閉不全瓣膜裝置二尖瓣狹窄Mitral Stenosis, MS最常見(jiàn)原因：風(fēng)濕熱 男/女 1：2風(fēng)濕熱MS Etiology女性患者占2/390%10%風(fēng)濕熱瓣膜交界處粘連 (30%)瓣膜游離緣粘連 (15%)腱索粘連 (10%)以上部位復(fù)合病變 (45%)MS PathologyNormalMSMS Pathophysilogy正常成人二

2、尖瓣口面積 4.0-6.0 c輕度二尖瓣狹窄中度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄1.5-2.0 c1.0-1.5 c 1.0 cMS Pathophysilogy左房壓力肺循環(huán)壓力 右心室壓力三部曲LVRVRALAPALungMS左心房壓升高、被動(dòng)后向傳遞肺小動(dòng)脈收縮（功能性）肺血管床閉塞（器質(zhì)性）MS PathophysilogyMS患者肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生機(jī)制MS 臨床表現(xiàn)Symptoms呼吸困難咯血咳嗽聲嘶 早期最常見(jiàn)的癥狀瓣口面積1.5c時(shí)始有癥狀MS 臨床表現(xiàn)MS 呼吸困難的表現(xiàn)形式 勞力性呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難急性肺水腫 MS 臨床表現(xiàn)MS 咯血有以下幾種情況:(表現(xiàn)形

3、式與機(jī)制)咯大量鮮血血痰或痰帶血絲大量粉紅色泡沫痰咯暗紅色血 支氣管靜脈破裂微血管破裂急性肺水腫肺梗死MS 臨床表現(xiàn)Signs心臟外體征:二尖瓣狹窄本身的心臟體征肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征二尖瓣面容MS 臨床表現(xiàn) 二尖瓣狹窄本身的心臟體征心尖部舒張期隆隆樣雜音，局限、不傳導(dǎo)雜音在左側(cè)臥位、呼氣末、運(yùn)動(dòng)后明顯，竇律時(shí)舒張晚期加強(qiáng)S1亢進(jìn)、有開(kāi)瓣音：瓣膜彈性好S1低鈍、無(wú)開(kāi)瓣音：瓣膜彈性差 第一心音亢進(jìn)+開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音之后的DMMS 臨床表現(xiàn) 肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂Graham Steel雜音三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音Graham -Steel雜音二尖瓣狹窄發(fā)展至肺動(dòng)脈

4、高壓階段時(shí)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音胸部X線心電圖超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查MS 實(shí)驗(yàn)室檢查左房大、肺淤血、右室大“二尖瓣型P波”、右室大確診MS的可靠方法MS 胸部X線：左房增大 肺淤血 右室增大風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)左房前后位胸片心影右緣擴(kuò)大左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆 風(fēng)濕性心臟病MS 正常心影MS ECG 左房增大呈“二尖瓣型P波”MS ECG 右室增大MS 超聲心動(dòng)圖典型改變M型：二尖瓣城墻樣改變二維：二尖瓣前葉圓拱狀、后葉活動(dòng)減少；瓣葉增厚、交界處粘連；瓣口面積縮小,呈魚(yú)嘴樣連續(xù)多普勒：計(jì)

5、算跨瓣壓差和瓣口面積經(jīng)食管超聲：檢出左房及左心耳血栓M超：正常二尖瓣運(yùn)動(dòng)前葉后葉城墻樣改變M型超聲M型見(jiàn)“城垛樣”改變MS 二維超聲前葉圓拱狀瓣葉增厚粘連、瓣口縮小魚(yú)嘴樣改變，舒張期二尖瓣口面積1.1cm2MS 經(jīng)食管超聲左心耳血栓左房巨大血栓MS 診斷心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動(dòng)圖特征確診MSMS 鑒別診斷 與能引起舒張期隆隆樣雜音的疾病鑒別： 經(jīng)二尖瓣的血流增加 Austin-Flint雜音 左房粘液瘤（雜音隨體位改變）MS 并發(fā)癥心房纖顫：常見(jiàn)、相對(duì)早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥右心衰竭：晚期常見(jiàn)并發(fā)癥血栓栓塞：發(fā)生率20%感染性心內(nèi)膜炎：較少見(jiàn)肺部感

6、染：常見(jiàn)MS 治療一般治療并發(fā)癥的處理介入和手術(shù)治療MS 一般治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無(wú)癥狀者定期復(fù)查、避免劇烈活動(dòng)有呼吸困難者休息、限鹽、利尿MS 并發(fā)癥處理大量咯血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿急性肺水腫：坐位、吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張劑、洋地黃血管擴(kuò)張劑選用硝酸酯類，避免使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑洋地黃僅用于MS伴房顫及快速心室率者，竇律無(wú)益注意事項(xiàng)MS 并發(fā)癥處理心房顫動(dòng) 控制室率，爭(zhēng)取復(fù)律，預(yù)防栓塞血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定：控制心室率血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定：立即電復(fù)律有指證：復(fù)律無(wú)指證：控制室率+抗凝心室率控制目標(biāo)：靜息時(shí)：60-80次/分活動(dòng)時(shí)：90-115次/分治療目的急性房顫慢性房顫MS 介入和手術(shù)治療 經(jīng)皮球

7、囊二尖瓣成形術(shù):單純MS首選閉式分流術(shù)：直視分離術(shù):嚴(yán)重鈣化累及腱索和乳頭肌,左房有血栓瓣膜置換術(shù):嚴(yán)重瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)鈣化合并二尖瓣關(guān)閉不全已被經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)取代PBMV理想適應(yīng)證瓣口面積0.51.5cm2，瓣膜活動(dòng)度好，瓣下結(jié)構(gòu)病變輕；竇性心律，單純二尖瓣狹窄，不合并關(guān)閉不全及其他瓣膜病、需手術(shù)解決的心臟疾病等；年齡在50歲以下的中、青年；心功能級(jí)（NYHA分級(jí)）； PBMV禁忌證有風(fēng)濕活動(dòng)的患者；左房?jī)?nèi)有新鮮血栓或近3個(gè)月內(nèi)有體循環(huán)栓塞史者；合并中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣病變；瓣口面積0.5cm2瓣膜及瓣下條件極差，二尖瓣有明顯鈣化，巨大右房或左房，心臟大血管嚴(yán)重轉(zhuǎn)位，主動(dòng)脈

8、根部顯著擴(kuò)張有未控制的感染性心內(nèi)膜炎及合并其他部位感染者 PBMV成功指標(biāo)心尖部DM明顯減輕或消失，心功能提高1級(jí)以上MVR1.5cm2，或較術(shù)前增加25%以上左房平均壓11mmHg，二尖瓣平均跨瓣壓 8mmHg，無(wú)重要并發(fā)癥經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 二尖瓣狹窄擴(kuò)張前后瓣口形態(tài)MS 預(yù)后 藥物治療年代存活率:無(wú)癥狀診斷后 10年存活率84%有輕癥狀者 10年存活率42%中重度癥狀 10年存活率15%心衰、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎主要死因手術(shù)及介入治療：明顯改善癥狀與預(yù)后二尖瓣關(guān)閉不全Mitral incompetenceMitral regurgitation, MR二尖瓣正常關(guān)閉有賴于二尖瓣裝置的各

9、個(gè)成分、以及左心室結(jié)構(gòu)和功能的完整性根據(jù)病程進(jìn)展速度，臨床上分為急性、慢性MRMR IntroductionMR 病因病理慢性MR風(fēng)心?。赫既縈R病因的1/3二尖瓣脫垂冠心?。汉笕~多見(jiàn)二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化：退行性變左室腔擴(kuò)大梗阻性肥厚型心?。篠AM現(xiàn)象先天畸形：二尖瓣前葉裂急性急性心肌梗死乳頭肌功能失調(diào)或斷裂感染性心內(nèi)膜炎腱索斷裂創(chuàng)傷人工心臟瓣膜損壞MR 病理生理急性MR無(wú)足夠時(shí)間代償LVEDP及LAP急劇升高較快發(fā)生肺淤血、肺水腫MR 病理生理慢性MR通過(guò)Frank-Starling機(jī)制代償EF較長(zhǎng)時(shí)間維持正常LVEDP及LAP無(wú)明顯上升失代償出現(xiàn)左心衰、全心衰MR 臨床表現(xiàn)SignsP2

10、亢進(jìn)、S4 陽(yáng)性 心尖部收縮期低調(diào)、遞減型雜音心尖部全收縮期高調(diào)、一貫型雜音慢性MR急性MR典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂(lè)音性前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)MR 臨床表現(xiàn)Symptoms急性MR輕度：輕度勞力性呼吸困難嚴(yán)重：左心衰、肺水腫、休克慢性MR輕度：可終身無(wú)癥狀嚴(yán)重：疲乏無(wú)力突出,呼吸困難 出現(xiàn)較晚二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)MR 實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線心電圖超聲心動(dòng)圖放射性核素心室造影左心室造影1. 胸部X線急性MR慢性MR心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征急性

11、MR肺水腫X線征象2. 心電圖 急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改變。少數(shù)有右心室肥大征3.超聲心動(dòng)圖M超和二維超聲不能確定關(guān)閉不全彩色多普勒診斷MR敏感性幾乎可達(dá)100%，通過(guò)測(cè)定LA內(nèi)最大反流束面積半定量反流程度：8cm2：重度MR彩色多普勒最大射流面積輕度MR：8cm2彩色多普勒探測(cè)到LA內(nèi)反流束MR 診斷急性MR慢性MR病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動(dòng)圖確診心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動(dòng)圖確診MR 鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全:為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)室間隔缺損:為全收縮期雜音，在胸骨左緣第

12、三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫主、肺A瓣狹窄:主動(dòng)脈瓣狹窄雜音胸骨右緣第2肋間；肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間；梗阻性肥厚型心肌病:雜音胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診MR 并發(fā)癥心房顫動(dòng)：見(jiàn)于3/4的慢性重癥MR感染性心內(nèi)膜炎：較MS常見(jiàn)栓塞：較MS少見(jiàn)心力衰竭二尖瓣脫垂并MR：猝死MR 治療內(nèi)科治療 術(shù)前過(guò)渡措施外科治療 根本措施人工瓣膜置換術(shù)、瓣膜修復(fù)術(shù)急性MR治療目的：降低肺靜脈壓、增加心排血量、糾正病因主要藥物：硝普鈉、利尿劑MR 治療慢性MR內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕活動(dòng)無(wú)癥狀定期隨訪心房顫動(dòng)：多數(shù)只需滿意控制室率心力衰竭：限鹽、利尿、ACEI、洋地黃MR 治療慢性M

13、R外科治療恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施手術(shù)適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA或級(jí) 心功能NYHA級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI60ml/m2 ，無(wú)癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療手術(shù)方法1. 瓣膜修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無(wú)鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無(wú)嚴(yán)重增厚者2. 人工瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者M(jìn)R 治療慢性MR經(jīng)皮介入二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)或縮環(huán)術(shù)（PPR/PSR）適應(yīng)證：非風(fēng)濕性、非感染性、非缺血性MR主動(dòng)脈瓣狹窄 Aortic stenosi

14、s 病因病理風(fēng)心?。簾o(wú)單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性畸形：最常見(jiàn)為二葉瓣畸形退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄65歲以下成人單純主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因265歲以上老人單純主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因3提示先天性二葉瓣畸形主動(dòng)脈瓣鈣化病理生理正常人主動(dòng)脈瓣口面積3.0cm2瓣口面積 1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著1.5cm21.0cm2：輕度狹窄1.0cm20.75cm2：中度狹窄瓣口 0.75cm2：重度狹窄主要代償方式： 左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚臨床表現(xiàn)Symptoms典型主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征：呼吸困難心絞痛暈厥90%60%30%臨床表現(xiàn)Signs（一）心音 第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂。可聞

15、及第四心音（二）收縮期噴射性雜音 在第一心音稍后或緊隨噴射音開(kāi)始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他 細(xì)遲脈、SBP 、脈壓實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線心電圖超聲心動(dòng)圖左心室造影主要確診手段1、X線檢查 心影正常或左心室輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象2、心電圖 重度狹窄者有左心室肥厚伴STT改變和左心房大。房顫、室性心律失常3.主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖檢查M型：缺乏敏感性及特異性 二維：確定瓣葉數(shù)目、大小、連續(xù)多普勒：厚度、活動(dòng)度計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積主動(dòng)脈瓣狹窄診斷 典型雜音+超聲心動(dòng)圖病因診斷主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)

16、閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄65歲：退行性老年鈣化性病變主動(dòng)脈瓣狹窄與其他左室流出道梗阻疾病的鑒別 先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄 梗阻性肥厚型心肌病:有收縮期二尖瓣前葉前移, 以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCG并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血治療內(nèi)科治療目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無(wú)癥狀定期復(fù)查心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類心力衰竭：限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑治療外科及介入治療外科手術(shù)經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)臨床應(yīng)用范圍局限2022/7/14932022

17、/7/1494經(jīng)皮置換主動(dòng)脈瓣膜逆行法主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 Aortic incompetence病因病理急性:感染性心內(nèi)膜炎主A夾層外傷人工瓣膜撕裂慢性:主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈根部擴(kuò)張2/3為風(fēng)心病 馬凡綜合癥（MFS）是一種常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織疾病，多數(shù)可累及眼、骨骼及心血管系統(tǒng),常有家族史。 眼部病變主要有晶狀體脫位，角膜扁平，眼球軸延長(zhǎng)，視網(wǎng)膜剝離及近視等。 骨骼系統(tǒng)的病變以體型瘦長(zhǎng)及蜘蛛樣指(趾)改變?yōu)槎? 心血管系統(tǒng)早期最常見(jiàn)的癥狀是胸悶、心慌、氣短，以左心衰竭癥狀為主。體征以主動(dòng)脈瓣膜區(qū)舒張期雜音和脈壓差增寬為主.病理基礎(chǔ)：主動(dòng)脈中層囊性變性與彈力纖維細(xì)小、斷裂，造成主動(dòng)脈壁薄弱、

18、擴(kuò)張而形成動(dòng)脈瘤。病理生理急性：LVEDP、LAP 、CO慢性：慢性容量負(fù)荷增加左室充分?jǐn)U張心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力正常周圍阻力降低、心率增加以下使LVEDP增加不明顯、總CO 臨床表現(xiàn)急性：輕者無(wú)癥狀；重者急性左心衰、肺水腫，體征不具特異性。慢性：癥狀不具特異性，有典型體征：周圍血管征（+）典型舒張期心臟雜音臨床表現(xiàn)周圍血管征（+）De Musset征：隨心臟搏動(dòng)點(diǎn)頭征Traube 征：股動(dòng)脈槍擊音Duroziez征：股動(dòng)脈雙期雜音水沖脈毛細(xì)血管搏動(dòng)征臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)高調(diào)嘆心底部主動(dòng)脈收縮期噴射性雜音Austin-Flint雜音氣樣遞減型舒張期雜音坐

19、位并前傾、深呼氣時(shí)明顯典型舒張期心臟雜音心搏量、主動(dòng)脈根部擴(kuò)大 Austin-Flint雜音：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音產(chǎn)生機(jī)制：重度主動(dòng)脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄Austin-Flint雜音產(chǎn)生機(jī)制功能性MS實(shí)驗(yàn)室檢查M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)，是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的可靠診斷征象，但敏感性只有43%脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像：確定主動(dòng)脈瓣反流最敏感的方法二維：顯示瓣膜及主動(dòng)脈根部形態(tài)超聲心動(dòng)圖彩色多普勒血流顯像確定主動(dòng)脈瓣反流主A瓣 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm診斷與鑒別典型舒張期雜音+周圍血管征：診斷超聲心動(dòng)圖：確診主A瓣舒張期雜音與MS時(shí)Graham-steell雜音相