老年患者圍手術(shù)期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識24頁PPT課件

1、老年患者圍手術(shù)期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識怎樣思想，就有怎樣的生活老年患者囤手術(shù)期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識2018中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院南陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科背景我國已進入老齡化社會,老年患者疾病如腫瘤、骨折、嚴重骨性關(guān)節(jié)炎等,使手術(shù)治療更加誓遍,由于老年患者衰老、IC共病,同時患2種以上慢性病、衰弱等多方面因素,手術(shù)發(fā)生不良事件的風險顯著増加。因此,老年人是否需要手術(shù)、如何降低圍手術(shù)期風險、減少并發(fā)癥、維護術(shù)后功能狀態(tài),成為重點關(guān)注的問題。012年美國老年醫(yī)學會和美國外科醫(yī)生協(xié)會老年手術(shù)患者最住術(shù)前評估專家指導意見美國老年醫(yī)學會和美國外科醫(yī)生協(xié)會老年患者圍手術(shù)期管理指南5年中華醫(yī)學會老

2、年醫(yī)學分會老年患者術(shù)前評估中國專家建議外科手術(shù)已發(fā)展為一個多學科協(xié)作的臨床實踐,如加速康復外科(ERAS)工作模式。2016年的中國加速康復外科圍手術(shù)期管坦專家共識從多學科角庋對外科手術(shù)進行了優(yōu)化。因此,北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科、麻醉科聯(lián)合相關(guān)手術(shù)科室及重癥醫(yī)學科,依據(jù)多年實際工作經(jīng)驗,參考上述指南,共同撰寫了本共識。、制定手術(shù)目標及決策2、術(shù)前評估及管理3、術(shù)中管理4、術(shù)后管理5、多學科團隊合作/01制定手術(shù)目標及決策釗定手術(shù)目標及訣簽不應只看手術(shù)是否能夠治療表1老年患者手術(shù)決策時需要評估的問題某種疾病和近期預后,更要考量忐者預期生存時聞以匚患者手術(shù)后有無可能喪失部分/全部軀體功能及有無MCC

3、(共病),即從全人考慮手術(shù)是否獲益要看遠期結(jié)局,如可否延長恵者健康預期壽命、維赫急是否可能需要長期住院或他人長期照料?為此醫(yī)院、患者及家屬是否有準備者術(shù)前功能狀態(tài)、避免手術(shù)帶來生活依賴和生活質(zhì)量如果不手術(shù),對患者健康的影響有多大?下降手術(shù)治療需在評估并客觀詳實將問題告知患方后一患者是否知道自己的病情?是否表達過望不看望得到什么樣的(表1),由醫(yī)患雙方共同決策。手術(shù)不良結(jié)局的高風險因素包括認知功能損害、軀體功能依賴、營養(yǎng)不良匚如果患者已經(jīng)知曉病情,本人是否恩意接手術(shù)?及衰弱,只有手術(shù)與治療目標一致方銈續(xù)進行后續(xù)的手術(shù)所能達到的效果是否與患者/者家屬的預期相一致?手術(shù)風險評估與管坦/02術(shù)前評估與

4、管理國際上常將老年綜合評佔用于老年恵者的術(shù)前評估。目的是發(fā)現(xiàn)濬在風險,通過積極干預以規(guī)避或降低風險。值得一提的是,盡管老年恵者常伴有共病,但對于穩(wěn)定的慢性病并不需要額外干預。術(shù)前僅需將其“最佳化”,而非徹底“糾正”,如穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、饅性代償性心力衰竭、控良好的房顫、慢性腎功能不全等,無需進行過多檢査和干預。對于特殊的術(shù)前檢查,只有當該檢査結(jié)果有助于鑒別診斷或可能會對圍手術(shù)期治療簧咯產(chǎn)生影響時才考慮。老年手術(shù)患者最佳術(shù)前評估條目及責任者見表2,后續(xù)手術(shù)團隊可依據(jù)此條目進行有效干預及再評估。表2老年患者最佳術(shù)前評估清單2術(shù)前評估與管理在詳細的病史和體格檢查之外,老年手術(shù)患者評佑還

5、應包括以下條目能力口是否有認知能力下降口是否抑郁狀態(tài)?2.3譫妄口是否伴有譫妄?是否有術(shù)后澹妄的風險因素2.4營養(yǎng)狀態(tài)口營養(yǎng)狀況;是否有營養(yǎng)不良?是否有營養(yǎng)不良的風險因2.5功能狀態(tài)與跌倒風險口功狀態(tài)和跌倒風險2.6衰弱口度弱2.7藥物口準確、詳細的用藥記錄,進行適當釣囤手術(shù)期調(diào)整,監(jiān)測多重用藥2.8血栓預防口是否需要預防血栓?2.8感染預口是否需要預防感染2.9疼痛控制口術(shù)前是否需要制疼痛?10血容量口術(shù)前血容量是否不足2.11最佳內(nèi)科處理口內(nèi)科問題處是否已達到最佳?2.12術(shù)前康復指導口是否需要術(shù)前康復指導?可由老年醫(yī)學科或內(nèi)科完成;按照各?？朴盟幜暫闳帐中g(shù)?？茐K定1認知能力很多老年患者在

6、術(shù)前可能已經(jīng)有認知功能下降卻未被識別,術(shù)后容易出現(xiàn)譫妄,可詢問家屬,采用inig或S等工具進行篩查,對于有認知功能下降者應釆取預汸譫妄措施,并向家屬說明。2.2抑郁很多老年患者處于抑郁狀態(tài),可導致焦慮、失眠、營養(yǎng)不足,增加譫妄風險,需要干預?？赏ㄟ^PHQ2初篩,綣而選擇GS-15、PQ9、S或等抑郁篩查量表進行進一步評估。2.3譫妄術(shù)后譫妄與不良預后有關(guān),風險因素包括:(1)年齡因素(70歲)(2)老年問題:認知功能下降/癡呆、疼痛、抑郁、酗酒/酒、睡眼剝奪、營養(yǎng)不良、尿潴留、便秘(疾病相關(guān):MC、嚴重疾病、腎功能不全、貧血、低氧、脫水、電解質(zhì)紊亂(4)功能障礙:失能、制動(導尿管冫輸液管、約

7、束帶等)、視力或聽力損害5)藥物因素:多重用藥特別是精神類藥物(如苯二氮卓類、抗膽堿能類或抗組胺類藥物)AS和中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會的術(shù)后譫妄干頇指南均強調(diào)通過跨學科團隊,采取綜合干預措施,預防譫妄最重要。認知能力下降、抑郁、譫妄中2和或3種情況共存者,可請老年精神心理?？漆t(yī)師會診,共同干預。24營養(yǎng)狀態(tài)建議采用MRS200查營養(yǎng)不良風險,有營養(yǎng)不良風險或已發(fā)生術(shù)前營養(yǎng)不良者口服營養(yǎng)制劑(ONS),注意有無嗆咳及吸風險,營養(yǎng)干預初始階段應警惕再喂養(yǎng)綜合征,對于營養(yǎng)不良高風險、老年及疾病相關(guān)營養(yǎng)不良、腹部大手術(shù)患者應考慮術(shù)前營養(yǎng)支持2以上。ERAS中營養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容見表3。表3加強康復外科營養(yǎng)相關(guān)內(nèi)

8、容處理措施術(shù)前營養(yǎng)鳳險節(jié)查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)支持(口服營養(yǎng)制劑為主)手術(shù)日術(shù)前3-4h口服葡萄溏鹽水(l8,3oml術(shù)中控制輸液量和血、趁免血糖過高根捃手術(shù)與惠者術(shù)后治療計劃提眴造痠、置管(化療時間腸內(nèi)營養(yǎng)、空腸置管)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng),無需等待腸蠕動;術(shù)后第1天腸內(nèi)營養(yǎng):20%目標量若耐受,術(shù)后第2天起,每天增加14-1/3量,直至全量(100%內(nèi)營養(yǎng))若不耐受,術(shù)后第3天起,腸內(nèi)營養(yǎng)+補充性湯外營養(yǎng),序貫腸內(nèi)營養(yǎng)25功能狀態(tài)和跌倒風險老年患者的功能狀態(tài)與其生活自理能力、生活質(zhì)量直接相關(guān),骨科手術(shù)目的多為恢復或改善功能狀態(tài),因此,評佔功能狀態(tài)、步態(tài)、判斷跌倒風險,有助于判斷手術(shù)獲益程度,決定術(shù)后

9、康復鍛煉方式,并采取預防莰倒和墜末的措施2.6衰弱衰弱反映了老年患者的生理儲備能力下降、不足以對抗應激狀態(tài),是健康曲線由健壯至失能甚至死亡之間的一個階段,衰弱患者在圍手術(shù)期更容易發(fā)生各種不良事件(如心腦血管意外、感染、血栓、譫妄等),是手術(shù)不良并發(fā)癥的首位獨立風險因素。對于衰弱老年患者,非急癥擇期手術(shù)是否有必要進行需充分考慮利弊和相關(guān)風險,建議通過老年綜合評估(A)及團隊千預,預防潛在不良享件,以保證安全轉(zhuǎn)診。2.7藥物老年患者往往有多重用藥(用藥5種),術(shù)前應對全部用藥進行核査,糾正或擇期糾正不合理用藥,規(guī)律服用的心腦血管藥物,除抗凝、抗血小板藥物外,如無特殊情況,圍手術(shù)期一觳無需停用,手術(shù)當日仍可用少量口服藥物2.8血栓、感染預防對于血栓及感染的預防相關(guān)手術(shù)科室可參照本科室常規(guī)措施。2.9疼痛控制部分手術(shù)(如骨折)在術(shù)前即應評估疼痛,考慮術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案,并與患方達成一致,以免因疼痛影響眼、誘發(fā)譫妄。2.10血容量很多老年恵者伴有動脈粥樣硬化、狹窄,血壓波動大,圍手術(shù)期容易發(fā)生缺血事件,因而在術(shù)前避免低血低血容量尤為重要。ERAS模式中已放寬了術(shù)前禁食水的時間限制,但需排除幽門柍阻、糖尿病胃輕癱、吞咽困難或認知躓礙等情況。運常術(shù)前跏飲水、果汁、糖鹽水等是安全的,必要時可通過臨時補波來維持術(shù)前血6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心