肝硬化特點(diǎn)和診斷Hepaficcirrhosis

1、 肝 硬 化特點(diǎn)和診斷Hepafic cirrhosis肝 硬 化 1定義 .4要素2病因 .10病因 3發(fā)病機(jī)制及病理 .6特征 3分型 4臨床表現(xiàn) 2分期 、2主癥、10癥狀 5并發(fā)癥 9大并發(fā)癥 6輔助檢查 2手段7診斷 3分類 5依據(jù)8鑒別診斷 3類疾病的鑒別 9治療 .5治療 一 定 義：4要素 是由一種或多種原因引起的、以彌漫性肝纖維化，再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。早期無明顯癥狀，后期以肝功能減退和門脈高壓為特征表現(xiàn)，常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等多種嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。1、病因。2、組織學(xué)特征。3、臨床表現(xiàn)。4、并發(fā)癥。二、病因-10類病因 1、在我

2、國，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎為主，在歐美國家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50-90. 2、引起肝硬化的每種病因，均構(gòu)成一種或多種獨(dú)立的疾病，均有單獨(dú)的章節(jié)，專門論述。如慢性乙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、膽汁淤積性肝硬化、布加綜合征等。 3、找到病因，才能預(yù)防肝硬化進(jìn)一步加重。（一）、病毒性肝炎1、乙型病毒性肝炎為最常見的原因，其次為丙型病毒性肝炎。 甲型病毒性和戊型病毒性不發(fā)展為肝硬化。2、從病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化，短則數(shù)月，長達(dá)數(shù)十年。（二）、酒精 本系統(tǒng)第十二章第二節(jié)酒精性肝病（p409）有論述1、長期飲酒引起酒精性肝硬化的過程： 長期飲酒-肝細(xì)胞損害、酒精性脂肪肝-酒精性肝炎、肝纖

3、維化-酒精性肝硬化。2、飲酒量及引起肝硬化的時(shí)間：平均每日飲含乙醇（酒精）80克的酒達(dá)10年以上，可發(fā)展為肝硬化。酒精量換算公式： 酒精量（g）=飲酒量(ml)x酒精含量3、營養(yǎng)不良、合并HBV或HCV及損傷肝臟藥物等因素將增加酒精性肝硬化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。4、飲酒的女性較男性更易發(fā)生酒精性肝病。（三）、膽汁淤積1、膽汁淤積的病因： （1）、肝內(nèi)膽汁淤積 （2）、肝外膽管梗阻2、膽汁淤積性肝硬化的分類： （1）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（P413專門論述） （2）、繼發(fā)性膽汁性肝硬化（四）、循環(huán)障礙 （也叫淤血性肝硬化）引起循環(huán)障礙的疾病主要有：1、布加綜合征-肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞。2、慢性心功能不

4、全及縮窄性心包炎。 （這兩種疾病引起的肝硬化也叫心源性肝硬化）（五）、藥物或化學(xué)毒物1、引起肝臟損傷的藥物主要有： 抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)疼藥物、抗結(jié)核藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物、神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。2、引起肝損傷的毒物有：四氯化碳、磷、砷等化學(xué)毒物。（六）、免疫疾病自身免疫性肝炎及累及肝臟的多種風(fēng)濕免疫性疾病均可發(fā)展為肝硬化。（七）、寄生蟲感染。引起感染的寄生蟲主要為：1、血吸蟲。以門脈高壓為突出特征。2、華支睪吸蟲。以膽道梗阻及炎癥為特征。 血吸蟲：（八）、遺傳和代謝疾病由于遺傳或先天性酶缺陷，某些代謝產(chǎn)物沉積于肝臟，引起肝硬化。1、銅代謝紊亂：也叫肝豆?fàn)詈俗冃浴Ｓ址QWilson病.有專門的

5、章節(jié)學(xué)習(xí).該病的一個(gè)重要體征:K-F環(huán).2、鐵代謝紊亂：也叫血色病。 第六對(duì)染色體基因異常。3、1-抗胰蛋白酶缺乏癥。4、其他少見病如：血友病、 半乳糖血癥等。（九）、營養(yǎng)障礙1、長期食物中營養(yǎng)不良或不均衡。 （營養(yǎng)缺乏）2、多種慢性疾病導(dǎo)致消化吸收不良。（吸收不良）3、肥胖及糖尿病導(dǎo)致的脂肪肝。 （營養(yǎng)過剩）（十）、原因不明。1、部分患者無法用目前認(rèn)識(shí)的病因解釋肝硬化的發(fā)生，也稱隱源性肝硬化。2、在尚未充分甄別上述病因前，不易輕易做出原因不明肝硬化的結(jié)論，以免影響肝硬化的對(duì)因治療。三、發(fā)病機(jī)制和病理1、具體發(fā)病機(jī)制參閱病理學(xué)肝硬化部分。2、肝硬化發(fā)展的基本特征是：肝細(xì)胞壞死、增生，肝纖維化和

6、肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。3、在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝硬化典型的組織學(xué)特征： （1）、肝組織彌漫性肝纖維化。 （2）、出現(xiàn)再生結(jié)節(jié)。 （3）、形成假小葉?；罱M織病理檢查發(fā)現(xiàn)假小葉形成，即可確診肝硬化。4、大體病理分型（1）、大結(jié)節(jié)型。 （2）、小結(jié)節(jié)型。 （3）、大小結(jié)節(jié)混合型。發(fā) 病 機(jī) 理：正常肝臟組織肝細(xì)胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈門脈高壓形成發(fā) 病 機(jī) 理假小葉形成小支關(guān)系失常交通吻合支形成四、臨床表現(xiàn) 分為代償期及失代償期（一）、代償期 癥狀輕、缺乏特異性（二）、失代償期: 癥狀顯著 1、肝功能減退癥狀 2、門靜脈高

7、壓癥狀兩期分界不清肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛（一）：代償期癥 狀：體 征：實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）、失代償期1、肝功能減退。 （1）、消化吸收不良：癥狀有：食欲減退、惡心、厭食、腹脹。（2）、營養(yǎng)不良：消瘦、乏力、精神不振。（3）、黃疸皮膚、鞏膜黃染，尿色黃。（4）、出血與貧血a.表現(xiàn)：常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜淤點(diǎn)及瘀斑和消 化道出血。b.原因: 肝合成凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加。貧血、出血傾向：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜(5）內(nèi)分泌紊亂.考點(diǎn).性激素代謝: 常見雄性激素減少和雌性激素增多.表現(xiàn):男性:性欲減退、睪

8、丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳 房發(fā)育。女性：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕。共同表現(xiàn)：肝掌、蜘蛛痣。內(nèi)分泌紊亂：肝功能減退的臨床表現(xiàn)：蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育腎上腺皮質(zhì)功能：機(jī)制：肝硬化時(shí)，合成腎上腺皮質(zhì)激素的原料膽固醇減少，腎上腺皮質(zhì)激素合成不足；促皮質(zhì)素釋放因子受抑，腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑素細(xì)胞激素增加。表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)面部及其他皮膚暴露部位的色素沉著、面色黑黃、晦暗無光，稱肝病面容?？估蚣に兀捍龠M(jìn)腹水形成。甲狀腺激素：血清總T3、游離T3降低游離T4正常或偏高，嚴(yán)重者也降低。（6）、不規(guī)則低熱：肝臟對(duì)致熱因子等滅活降低，或由 繼發(fā)感染所致（7）、低蛋白血癥：患者常有兩下肢水腫及腹水。2、門脈高壓（1）、

9、腹水.考點(diǎn) 是肝功能減退與門靜脈高壓的共同結(jié)果。是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。形成機(jī)制涉及以下5個(gè)方面(3高2低)核心是鈉水潴留門靜脈高壓。是腹水形成的決定性因素。有效循環(huán)血容量不足。排鈉和排尿量減少。低蛋白血癥:白蛋白低于30g/L時(shí),血漿膠體滲透壓降低,毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間液.繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多.肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力,漏入腹腔,形成腹水.(2)、門-腔側(cè)支循環(huán)開放.常見的側(cè)支循環(huán)有食管胃底靜脈曲張.其破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最常見的并發(fā)癥,難以止血,死亡率高.腹壁靜脈曲張:血流方向呈放射張流向臍下及臍上.(布加綜合征的血流方向是由下向上)痣靜脈擴(kuò)張:部分患

10、者因痔瘡出血發(fā)現(xiàn)肝硬化.腹膜后吻合支曲張:緩解門靜脈高壓.脾腎分流.側(cè)支循環(huán)形成的生理影響:a、直接導(dǎo)致曲張靜脈出血等致命性事件。b、是肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎、門靜脈血栓形成的生理解剖剖基礎(chǔ)。（3）、脾功能亢進(jìn)及脾大。脾功能亢進(jìn)的形成機(jī)制：脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生。 脾臟單核巨噬細(xì)胞增生。脾亢時(shí)外周血象改變:白細(xì)胞和血小板減少,增生性貧血.脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征.消化道大出血后,脾臟可縮小.臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成B-us：液性暗區(qū)臨床表現(xiàn)：失代償期五、并 發(fā) 癥9大并發(fā)癥考點(diǎn)（一）、上消化道出血：表現(xiàn)：突發(fā)性嘔血、黑便，

11、可致失血性休克、原因：1、食管胃底靜脈曲張破裂2、急性胃粘膜病變、 消化性潰瘍3、門脈高壓性胃病。消化道出血原因：糜爛性胃炎食管靜脈曲張球部潰瘍（二）膽石癥肝硬化患者膽結(jié)石發(fā)生率高，約為30.也叫肝源性膽囊病。形成機(jī)制與下列因素有關(guān)：膽汁酸減少。庫普佛細(xì)胞減少。脾功能亢進(jìn)時(shí)導(dǎo)致慢性溶血。雌激素滅活作用減退。（三）感染4腔1腹膜易發(fā)感染的原因：a.腸粘膜屏障功能降低,通透性增加,細(xì)菌易進(jìn)入血液循環(huán).b.機(jī)體的細(xì)胞免疫嚴(yán)重受損. c.脾亢或脾全切后,免疫功能降低.d.伴有糖代謝異常,機(jī)體抵抗力下降.易感染部位及炎癥:4腔1腹膜1、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。2、膽道感染。3、肺部、腸道及尿路感染。（四）門

12、靜脈血栓形成或海綿樣變。1、門靜脈血栓形成。臨床表現(xiàn)變化較大。（1）、緩慢形成，多無明顯癥狀。（2）、急性或亞急性發(fā)展時(shí)，表現(xiàn)為腹脹、突發(fā)劇烈腹痛、脾大、頑固性腹水、腸壞死、消化道出血等，腹穿可穿出血性腹水。2、門靜脈海綿樣變：門靜脈周圍形成的細(xì)小迂曲的血管，也可視為門靜脈的血管瘤。（五）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常見原因:長期攝入鈉不足及利尿,大量放腹水、腹瀉等原因。常出現(xiàn)低鉀、低氯及代謝性堿中毒，容易誘發(fā)肝性腦病。（六）肝腎綜合征1、定義：由于嚴(yán)重門靜脈高壓，內(nèi)臟高動(dòng)力使體循環(huán)血流量明顯減少，多種擴(kuò)血管物質(zhì)如前列腺素不能被肝臟滅活，引起體循環(huán)血管擴(kuò)張，腎臟血流尤其是腎皮質(zhì)灌注不足，因此出現(xiàn)腎衰竭

13、。臨床表現(xiàn)為少尿、無尿及氮質(zhì)血癥。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化并腹水。急進(jìn)型血清肌酐濃度在2周內(nèi)升至2倍基線值,或大于226umol/L(25mg/L),緩進(jìn)型大于133 umol/L(15mg/L); 停利尿劑至少2天以上并經(jīng)白蛋白擴(kuò)容后,血清肌酐值沒有改變(大于133 umol/L ); 排除休克; 目前或近期沒有應(yīng)用腎毒性藥物或擴(kuò)血管藥物治療. 排除腎實(shí)質(zhì)性疾病. 總結(jié):1前提,2基礎(chǔ),3排除.3、預(yù)后 總體：非常不好。 急進(jìn)型：80急進(jìn)型患者于2周內(nèi)死亡. 緩進(jìn)型:臨床多見,常表現(xiàn)為難治性腹水,腎衰竭病程緩慢,可在數(shù)月內(nèi)保持穩(wěn)定狀態(tài),常在各種誘因下轉(zhuǎn)為急進(jìn)型而死亡,平均存活期為1年.（七）肝肺

14、綜合征1、定義：排除原發(fā)心肺疾患后，具有基礎(chǔ)肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動(dòng)脈血氧合功能障礙。2、臨床表現(xiàn)：肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紺和杵狀指（趾）。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢肝患者具有嚴(yán)重低氧血癥（PaO2）應(yīng)疑診, PaO210kpa是診斷肝肺綜合征的必要條件.4、治療及預(yù)后：主要治療手段為吸氧及高壓氧。晚期肝移植?？傮w預(yù)后較差。肝肺綜合征：杵狀指缺氧發(fā)紺（八）原發(fā)性肝癌詳見第十六章（九）肝性腦病詳見第十七章六、輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查。2、影像學(xué)檢查。 血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期 貧血脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞 血小板 PT延長ALT ASTA A/G倒置TBIL DBILI、III

15、、IV型膠原細(xì)胞免疫體液免疫 IgG 為著非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎：滲出或中間型液體結(jié)核性：淋巴細(xì)胞為主 血性：結(jié)核 癌變 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查:其 他 檢 查:B 超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X- Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張 胃底出現(xiàn)“菊花征”，提示胃底靜脈曲張C T: 顯示左右肝比例 、肝脾表面狀況、腹水內(nèi) 鏡: 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無 糜爛、出血等， 對(duì)判斷出血部位、病因有重要 意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺: 活組織送檢，發(fā)現(xiàn)假小葉可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。 X線蟲蝕樣改

16、變X 線 檢 查:C T 檢 查食管靜脈曲張內(nèi) 鏡 檢 查腹腔鏡檢查：七、診斷診斷內(nèi)容包括：1、確定有無肝硬化。2、尋找肝硬化的病因。3、肝功能分級(jí)及并發(fā)癥。（一）診 斷:根據(jù)：1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感4.病檢：假小葉形成5.肝功能試驗(yàn)陽性（二）、尋找肝硬化病因1、目的：診斷肝硬化時(shí)，要盡可能尋其病因，已利對(duì)因治療。 如：乙肝引起的肝硬化，要進(jìn)行抗病毒治療。 酒精引起的肝硬化，必須戒酒。 血吸蟲引起的肝硬化，應(yīng)驅(qū)蟲治療等等。2、方法：從病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查各方面綜合確定。（三）、肝功能分級(jí)（Child-Pugh分級(jí)）請(qǐng)參閱課本P355主要從:肝

17、性腦病、腹水、膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間五個(gè)方面，來綜合評(píng)估。指標(biāo) 異常程度記分 1 2 3肝性腦病 無 12期 34期腹水 無 少 多血清膽紅素（mol/L）34 3451 51血清白蛋白(g/L) 35 2834 28凝血酶原時(shí)間(對(duì)照秒)4 4-6 6肝功能分級(jí)分級(jí) 評(píng)分 1-2年存活率 A 5-6 100-85 B 7-9 80-60 C 10-15 45-35八、鑒別診斷與多種癥狀、多種疾病相鑒別淀粉樣變性2、 腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病 史體 征B 超腹 水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動(dòng)性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚

18、、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈 、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液1. 肝腫大的鑒別： 慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病 、慢粒、八.鑒 別 診 斷:3. 并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血: 與 消化性潰瘍、 急性胃粘膜病變、 胃癌鑒別 肝性腦病: 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、 尿毒癥、中毒 、腦血管意外鑒別 肝腎綜合癥: 與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎 、急性 腎衰鑒別 肝肺綜合征： 肺部感染、 哮喘 九、治療代償期：治療旨在延緩肝功能失代償、預(yù)防肝細(xì)胞肝癌。失代償期：改善肝功能、治療并發(fā)癥、延緩或減少對(duì)肝移植需求為目標(biāo)。（一）、保護(hù)或

19、改善肝功能1、去除或減輕病因 （1）、抗HBV治療： 、治療原因：復(fù)制活躍的HBV是肝硬化緊展最重要的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)于HBV肝硬化失代償，不論ALT水平如何，只要HBV-DNA陽性，均應(yīng)給與抗HBV治療。 抗病毒常用藥物-為核苷類似物，如阿德福韋、恩替卡韋、拉米夫定等口服藥物。 禁忌：失代償期肝硬化不易使用干擾素。（2）、抗HCV 治療適應(yīng)癥和禁忌癥:適宜肝硬化代償期,不適于失代償期.藥物:干擾素(聚乙二醇干擾素和普通干擾素) 利巴韋林方案: a.聚乙二醇干擾素+利巴韋林 b.普通干擾素+利巴韋林 c.聚乙二醇干擾素或普通干擾素(3)針對(duì)其他病因進(jìn)行治療:如布加綜合征、縮窄性心包炎手術(shù)治療，

20、肝豆?fàn)詈俗冃则?qū)銅藥物治療等。2、慎用損傷肝臟的藥物：在第五類病因已講述這些藥物。3、維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)： （1）、腸內(nèi)營養(yǎng)是機(jī)體獲得能量的最好方式，只要腸道功能尚可，應(yīng)鼓勵(lì)腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng)。 可以理解為：能吃的-則吃 （2）、以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)為輔，輔以多種維生素。4、保護(hù)肝細(xì)胞 （1）、 膽汁淤積時(shí)：肝外膽汁淤積，用微創(chuàng)方式；肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，可用熊去氧膽酸和腺苷蛋氨酸。 （2）、其他保肝藥物：如水飛薊素、甘草酸二胺等。（二）門靜脈高壓癥狀及并發(fā)癥治療1、腹水 （1）限制鈉、水?dāng)z入：-即限鹽限水 攝入鈉鹽500-800mg/d(氯化鈉1.2-2.0g/d) 入水量:1000ml/d左右,

21、如有低鈉血癥,則應(yīng)限制在500ml以內(nèi). (2)利尿: 藥物 保鉀及排鉀利尿劑,常用螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米 劑量比例:100mg:40mg. 注意事項(xiàng):初始劑量,利尿速度,補(bǔ)充白蛋白等 (3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(TIPS)定義:經(jīng)頸靜脈在肝內(nèi)門靜脈屬支與肝靜脈間置入特殊覆膜的金屬支架,建立肝內(nèi)門-體分流,降低門靜脈壓力,減少或消除由于門靜脈高壓所致的腹水和食管胃底靜脈曲張出血.作用:減少門靜脈高壓所致的腹水和食管胃底靜脈曲張出血.特點(diǎn):多數(shù)TIPS術(shù)后患者可不需限鹽、限水及長期使用利尿劑，可減少對(duì)肝移植的需求。(4)排放腹水加輸白蛋白:適應(yīng)癥：不具備TIPS技術(shù)、對(duì)TIPS 禁忌及失去TIPS機(jī)會(huì)時(shí)頑固性腹水。-總結(jié):頑固腹水卻不能應(yīng)用TIPS.注意事項(xiàng):A.是一種姑息治療,且緩解時(shí)間短,易誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征.B.放1000毫升腹水,輸注白蛋白8克.(5)自發(fā)性腹膜炎抗感染治療.A.選用藥物：選擇肝毒性小、主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗生素。臨床常用頭孢哌酮或喹諾酮類藥物。療效不好時(shí)，根據(jù)藥敏效果進(jìn)行調(diào)整。B.療程:用藥時(shí)