臨床營養(yǎng)的分類和概述

1、臨床營養(yǎng)的分類和概述營養(yǎng)不良及其分類嚴格來說，任何一種營養(yǎng)素的失衡均可稱營養(yǎng)不良，包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。住院病人的營養(yǎng)不良通常指的是蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（PEM），臨床上將PEM分為： 成人干瘦或單純饑餓型營養(yǎng)不良 低蛋白血癥或急性內(nèi)臟蛋白消耗型 混合型營養(yǎng)不良干瘦型營養(yǎng)不良低蛋白血癥我國住院患者的營養(yǎng)狀況 協(xié)和醫(yī)院等幾所醫(yī)院對住院病人進行的調(diào)查明：外科病人為43%神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)科為30%35%消化道疾病、癌癥、感染等病人中30%70% 存在不同程度的營養(yǎng)不良 臨床營養(yǎng)概念近代概念的臨床營養(yǎng)(clinical nutrition)包括腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這兩種營養(yǎng)支持的內(nèi)容，均包括氨基酸、脂

2、肪、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)都是適應現(xiàn)代治療學的需要而發(fā)展起來的。一、臨床營養(yǎng)的發(fā)展史 腸外營養(yǎng) 1952年法國的外科醫(yī)師Robert Aubaniac首先采用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)進行輸液。 1959年美國哈佛醫(yī)學院布里根醫(yī)院外科的Francis Moore 首先提出熱量與氮的合適比值為150Kcal:1的理論， 1961 年 瑞典的 Karolinska 醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)科的 Arvid Wretlind 首先制造并安全地應用靜脈脂肪乳劑于臨床。 1970后腸外營養(yǎng)由美國向歐洲、日本 、大洋洲 及中國等地區(qū)發(fā)展。 腸內(nèi)營養(yǎng) 1790年Hunter經(jīng)鼻胃

3、途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹的病人得到成功。1901 年 Einhorn 設計一種在管的遠端附有金屬小囊的十二指腸橡皮管，置于胃后，一但進入十二指腸即可喂養(yǎng)。 1918年Anderson經(jīng)十二指腸管放入空腸管。 1957年Greenstein(1902-1959年)等為開發(fā)宇航員的腸內(nèi)營養(yǎng)，研制腸內(nèi)營養(yǎng) ( Chemicallydefineddiet ) 或稱要素腸內(nèi)營養(yǎng) ( elemental diet, ED )。 1973 年 Delany 等介紹于腹部手術后作導管針空腸造口術 (Needle-catheter jejunostomy, NCJ )。 1980 年 Hoover 等證實術后早期空腸

4、喂養(yǎng)的營養(yǎng)效益。二、臨床營養(yǎng)的目的 營養(yǎng)支持并不是單純地提供營養(yǎng)，更重要的是使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物而進行正常或近似正常的代謝，以維持其基本功能，這樣才能保護或改善器官、組織的功能和結構，才能改善包括免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，以達到有利于病人康復的目的。三、臨床營養(yǎng)的作用臨床營養(yǎng)對胃腸道疾病、危重病人、術后病人、腫瘤患者等的臨床治療中，是重要的輔助治療。通過合理的營養(yǎng)支持可以減緩患者體內(nèi)脂肪及蛋白質(zhì)等能量物質(zhì)的快速消耗，維持氮平衡，調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，從而提高機體免疫能力，降低感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的康復。營養(yǎng)支持方法的選擇胃腸道功能良好欠佳差腸內(nèi)營養(yǎng)部分腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食

5、能不能口服喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)短期支持且有適合的周圍靜脈能外周靜脈途徑不能中心靜脈途徑四、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)：指通過胃腸外途徑給于適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種營養(yǎng)支持方法?？煞譃槿c外營（TPN)和部分腸外營養(yǎng)(PPN). 適應證療效顯著的強適應癥胃腸道梗阻，如賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻、新生兒胃腸道閉鎖胃腸道吸收功能障礙，如短腸綜合征、小腸疾病、嚴重腹瀉、頑固嘔吐大劑量放療、化療病人中、重癥急性胰腺炎嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙嚴重的分解代謝狀態(tài)有一定療效的中等適應證大的手術創(chuàng)傷及復合性外傷中度應急腸瘺腸道炎性疾病妊娠嘔吐或神經(jīng)性厭食需接受大

6、手術或強烈化療的中度營養(yǎng)不良炎性粘連性腸梗阻禁忌癥無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂間需要控制或糾正者。病人的胃腸道功能正常或可適應腸內(nèi)營養(yǎng)者。原發(fā)病需立即進行急診手術者。預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。并發(fā)癥中心靜脈置管、輸液等技術問題所致的并發(fā)癥感染與代謝有關的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的支持方式及輸入途徑支持方式“氨基酸-中低濃度葡萄糖-脂肪”是當前應用比較廣泛的腸外營養(yǎng)支持方式，可有中心靜脈輸注，也可由周圍靜脈輸注。輸入途徑靜脈營養(yǎng)短期應用可經(jīng)周圍靜脈輸注，如需長期支持，并且營養(yǎng)液濃度較高時，則需要中心靜脈置管或經(jīng)

7、外周靜脈的中心靜脈置管。靜脈營養(yǎng)輸入途徑外周置入中心靜脈置管技術（PICC） 1945年，Meyers首先應用塑料導管進行靜脈輸液.1952年Aubaniac報告了他在10年中應用鎖骨下中心靜脈插管的輸液方法。中心靜脈插管應用于腸外營養(yǎng)中，明顯減少了血栓性靜脈炎的發(fā)生, 但后來發(fā)現(xiàn)此途徑在操作時可能損傷胸膜和鎖骨下動脈，并有感染性并發(fā)癥，隨著技術的發(fā)展90年代出現(xiàn)了經(jīng)周圍靜脈插入中心靜脈導管技術。1234腸外營養(yǎng)（全營養(yǎng)混合液）的優(yōu)點減輕了配伍時間，簡化了輸注設施；各種營養(yǎng)素同時進入人體，合成底物齊全對合成代謝有利；有葡萄糖作為供能保障可避免氨基酸等的浪費；混合后各營養(yǎng)成分均被稀釋并相對緩慢持

8、續(xù)地進入人體，可避免血糖明顯波動引起的副反應；可避免血脂肪乳濃度過高而產(chǎn)生的并發(fā)癥；混合后高滲葡萄糖被稀釋，溶液總滲透壓相對降低，使經(jīng)周圍靜脈輸入成為可能。腸外營養(yǎng)液的設備要求腸外營養(yǎng)液配置室為兩個套連在一起的房間組成，有防塵設備及紫外線消毒裝置；外間為準備室，設有藥品柜、儲藏柜、藥車、洗手池、衣架、鞋架和 等，作為配液前的更衣、洗手及各種準備工作之用；里間為配液室，放置潔凈臺，設有洗手池等，配置人員做好一切準備后進入配置室內(nèi)進行配液；配置室要定期清潔、消毒，每4周做一次空氣培養(yǎng)及藥車的細菌培養(yǎng)，異常時要檢查原因并且及時處理，室內(nèi)要保持一定的濕度及正常的氣流。靜脈營養(yǎng)操作規(guī)范及應用清潔配液室，

9、紫外線照射20分根據(jù)配方表醫(yī)囑，準備所需藥品及用品戴帽子、口罩、更換隔離衣，用肥皂水洗手至肘關節(jié)23次啟動潔凈臺20分鐘后，戴好無菌手套，開始配液將所有配液所需物品用70酒精紗布擦洗后放入操作臺內(nèi)采用密閉式串液，標好主次，正確使用注射器加藥。加藥時盡量減少針頭扎瓶塞的次數(shù)配液結束后，營養(yǎng)戴上貼好標簽，送到各科室關閉潔凈臺后，整理用物，清潔潔凈臺內(nèi)外，切斷電源腸外營養(yǎng)的應用腸外營養(yǎng)的應用五、腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)：是指經(jīng)口或導管提供營養(yǎng)物質(zhì)置胃腸道的方法?！靶∧c乃器官之中心”適應癥經(jīng)口攝入不足或禁忌胃腸道疾病，如短腸綜合征、炎性腸道疾病、胰臟疾病、結腸手術與診斷準備。術前或術后營養(yǎng)補充心腦血管疾病肝功

10、能與腎功能衰竭先天性氨基酸代謝缺陷病禁忌癥年齡小于3個月的嬰兒小腸廣泛切除后胃部份切除后空腸瘺的病人（相對禁忌癥）嚴重吸收不良綜合征集衰弱的病人癥狀明顯的糖尿病，接受高劑量類固醇藥物的病人并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的成效決定于腸內(nèi)營養(yǎng)投給途徑與方法的選擇適當，否則可影響病人的耐受性及產(chǎn)生不良的并發(fā)癥，有時因喂養(yǎng)管誤入呼吸道液引發(fā)的一些肺部的并發(fā)癥，如肺炎、肺膿腫、氣胸等。腸內(nèi)營養(yǎng)的投給途徑經(jīng)口或鼻胃管途徑鼻十二指腸或空腸造口途徑食管造口途徑胃造口途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的操作技術床邊技術 包括鼻畏置管、鼻十二指腸空腸置管手術造口術 包括胃造口術、空腸造口術非手術造口術 包括經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口 空腸

11、造口術1234腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制過程疾病營養(yǎng)基本膳食治療膳食 特殊治療膳食診斷膳食普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)高蛋白、低蛋白、低鹽、無鹽膳食等糖尿病、低嘌呤、麥淀粉、低銅膳食等碘試驗、糖耐量試驗、潛血試驗膳食等臨床營養(yǎng)治療飲食（六）營養(yǎng)支持小組（NST） 一個正規(guī)而典型的營養(yǎng)支持小組應該是多學科的，主要由醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師和護士組成。同時它尚可包括社會工作者、呼吸疾病治療專家、醫(yī)院的行政管理人員以及上述專業(yè)到NST輪轉的受訓者等。這將有利于為病人提供合理、全面而有效的營養(yǎng)支持服務，有利于NST不斷發(fā)展和完善營養(yǎng)支持的理論和方法。展望隨著醫(yī)學模式的改變，作為臨床醫(yī)學學科的臨床營養(yǎng)學在現(xiàn)在醫(yī)學中的作用