呼吸機(jī)管路護(hù)理、注意事項(xiàng)和氣管插管

1、呼吸機(jī)管路護(hù)理、注意事項(xiàng)和氣管插管 主要內(nèi)容1.呼吸機(jī)管路護(hù)理2.呼吸機(jī)管路注意事項(xiàng)3.氣管插管1.妥善固定氣管導(dǎo)管，注意盤帶松緊適宜。氣管插管的患者每班測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度.2. .定時(shí)使用氣囊壓力測(cè)量表檢測(cè)氣囊的壓力，維持壓力在2232cmH20，無明顯漏氣，或用注射器采用最小閉合壓力法充氣。 3. 加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架或給患者翻身時(shí)，妥善固定好人工氣道，防止因管道牽拉造成氣管插管或套管脫出，應(yīng)用加熱濕化器時(shí)，每日更換濕化液，呼吸機(jī)管道專人專用，有污染時(shí)或每周更換消毒；呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)每天清洗；及時(shí)添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處；保持集水杯在管道最低位，及時(shí)傾倒集水杯和管

2、道內(nèi)的冷凝水。4.螺紋管積水:呼吸機(jī)管道系統(tǒng)不僅有積水杯積水，有的呼吸機(jī)螺紋管道較長(zhǎng)管道彎曲部分位置較低，重病人呼吸呼吸過程中凝集水也會(huì)積在彎曲處，影響通氣效果。5.水杯銜接不當(dāng)：水杯是呼吸機(jī)螺紋管用來儲(chǔ)積病人呼吸過程中凝集水的裝置。有些呼吸機(jī)上的水杯蓋上連接一彈簧，水杯與蓋分離傾倒積水時(shí)蓋上彈簧會(huì)自動(dòng)彈出，是呼吸機(jī)管路回路處于封閉狀態(tài)。不致影響病人機(jī)械通氣，當(dāng)蓋上水杯時(shí)，彈簧被水杯底頂壓從而自動(dòng)打開管路回路。如果裝水杯時(shí)蓋與杯口斜紋安裝稍有不慎，即使彈簧受壓但蓋未蓋緊，就會(huì)使管道回路呈漏氣狀態(tài)。6.管道裂紋：呼吸機(jī)螺紋環(huán)路由于反復(fù)使用，消毒，常因損耗而出現(xiàn)破裂。有些裂痕非常細(xì)小，難以發(fā)現(xiàn)。在

3、呼吸機(jī)顯示氣道低壓時(shí)，工作人員往往會(huì)對(duì)管道的連接處及病人氣道內(nèi)氣囊等反復(fù)檢查而忽略管道的破裂 7.管道連接錯(cuò)誤：呼吸機(jī)管路必須嚴(yán)格按吸氣和呼氣的形式連接，吸氣管提供氧氣，濕化并按呼吸機(jī)指定參數(shù)，通氣方式等要求以維持病人的生命，胡氣管則幫助病人排出二氧化碳。必須對(duì)管道連接熟練正確。尤其是在緊急情況下，采可迅速配合搶救，保證病人生病安全。氣管插管步驟檢查準(zhǔn)備情況清除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導(dǎo)管確定導(dǎo)管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置 氣管插管位置確定簡(jiǎn)易呼吸器行人工通氣聽診器置于劍突下，聽氣過水聲聽診雙肺確認(rèn)有無呼吸音，是否對(duì)稱連接呼吸機(jī)，觀察流速曲線ETCO2纖維氣管鏡X拍片氣管插管

4、的安全性評(píng)價(jià)氣管插管(ETT)深度 經(jīng)口: 門齒22土2cm經(jīng)鼻: 鼻孔27土2cm 兒童: 口唇12土(年齡/2) 氣管導(dǎo)管距隆突2-3cm 氣管插管保持合適的插管深度監(jiān)測(cè)外露長(zhǎng)度確定合適插管深度后的外露統(tǒng)一測(cè)量點(diǎn)呼吸機(jī)管路位置合適臨床的各種操作過程保持人工氣道在位妥善固定 氣管插管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法 如何選擇固定方法？ 人工氣道固定注意事項(xiàng)固定寸帶松緊適宜，動(dòng)態(tài)調(diào)整打死結(jié)，防止松脫。每班評(píng)估并記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，當(dāng)面測(cè)量交接。（一看、二量、三記）（注意角度、深度、長(zhǎng)度）注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚、粘膜損傷。易發(fā)生損傷的部位：鼻孔

5、周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部。 氣管切開適用于：需長(zhǎng)期維持氣道通暢 需長(zhǎng)期維持呼吸功 存在呼吸困難的高危因素方法： 常規(guī)外科氣管切開術(shù) 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù) 纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管切開術(shù) 主要內(nèi)容人工氣道建立 氣道濕化氣道內(nèi)分泌物清除 氣囊管理 氣道濕化 正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道溫、濕化非常重要。 氣道濕化不足 濕化不足增加氣道阻力 濕化不足相關(guān)因素人工氣道的建立呼吸氣體流量大 疾病原因管道漏氣（無創(chuàng)）濕化方式的選擇氣道濕化合適的溫度與適度提供溫度為3235

6、,絕對(duì)濕度為33 mg/ L的吸入氣即可美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)研究所(ANSI) 規(guī)定： 對(duì)氣管插管或氣管切開的病人,所有濕化器的輸出功率 至少需達(dá)到30mg/L濕度 防止分泌物結(jié)痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求 氣道濕化方法加熱濕化器人工鼻超聲霧化器補(bǔ)充液體提高室內(nèi)空氣溫濕度氣道濕化方法-加熱濕化器加熱濕化器（heated humidifier，HH）以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機(jī)械通氣時(shí)輸出氣體的濕度至少達(dá)到30mg/L（相當(dāng)于30時(shí)100%的相對(duì)濕度） AARC規(guī)定加熱濕化器應(yīng)該能夠傳送332的吸氣氣流，并提供至少30mg/L的水蒸氣（1992）目前認(rèn)為，機(jī)械通氣時(shí)到

7、達(dá)肺內(nèi)的氣流應(yīng)為44mg/L（37 RH 100%）氣道濕化方法-加熱濕化器加熱濕化器是在容器中放置加熱板或加熱絲加熱產(chǎn)生水蒸氣，調(diào)節(jié)加熱溫度使水蒸氣的絕對(duì)濕度改變。單伺服加熱：只有一個(gè)加熱元件在容器中雙伺服型加濕器：濕化器不但在容器中加熱，而且在病人吸入管道中放置加熱絲加熱，利用容器和管道的溫差來控制加熱溫度雙伺服型加濕器改進(jìn)了單伺服加熱容易在管道中凝水的缺點(diǎn)，通常加熱濕化器的溫度應(yīng)設(shè)置在3236 之間，以便使吸入氣體接近體溫，相對(duì)濕度保持在95%以上，絕對(duì)濕度30mg/L，即患者吸入每升氣體應(yīng)含有超過30mg的水蒸氣。 加熱濕化器選擇伺服控制無伺服控制“伺服”詞源于希臘語(yǔ)“奴隸”的意思。是

8、使物體的位置、方位、狀態(tài)等輸出被控量能夠跟隨輸入目標(biāo)（或給定值）的任意變化的自動(dòng)控制系統(tǒng)。氣道濕化-伺服型加濕器的應(yīng)用 加熱濕化器用于脫機(jī)患者人工氣道的濕化T 管氣切面罩加熱濕化器與氧氣連接文丘里裝置 氣管切開濕化T管濕化氣切面罩濕化氣道濕化方法-熱濕交換器熱濕交換器（heat and moisture ex，HME）又稱“人工鼻”，仿生駱駝鼻制作，內(nèi)部有化學(xué)吸附劑。原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時(shí)可應(yīng)用HME特點(diǎn)：能保持體溫，較小的內(nèi)部順應(yīng)性，一次性使用減少細(xì)菌的生長(zhǎng)，但有一定的阻力。氣道濕化方法-熱濕交換器

9、AARC規(guī)定在下列情況時(shí)禁用HME： 病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時(shí) 病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸 膜皮膚瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊） 病人體溫低于32 自主每分鐘通氣量10L/min 在霧化治療時(shí)，霧化器置于病人回路中，而熱濕交換器 必須從病人回路中取下 COPD、呼吸肌無力患者慎用血性痰分泌物粘稠或量多？體溫32HME（48小時(shí)更換）加熱濕化器控制吸入氣溫度3234是否疾病狀況病史、體檢是否評(píng)價(jià)分泌物量及性狀檢查病人更換3次/天？ 氣道濕化流程 氣道濕化 效果判定濕化滿意： 分泌物稀薄、吸引順利、導(dǎo)管無結(jié)痂、患者安 靜、呼吸道通暢濕化不足：分泌物黏稠、

10、吸引困難、呼吸困難、發(fā)紺加重 濕化過度: 分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁、需不斷吸引、痰鳴音多、患者煩躁不安、發(fā)紺加重 主要內(nèi)容人工氣道建立 氣道濕化氣道內(nèi)分泌物清除 氣囊管理氣道內(nèi)分泌物清除的作用 清理呼吸道過多的分泌物 刺激咳嗽反射,幫助排痰 采集痰標(biāo)本 氣道分泌物的清除吸痰時(shí)機(jī)？常規(guī)性 vs 需要性患者評(píng)估 2014成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)實(shí)施按需吸痰（B級(jí)）人工氣道吸引指征患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗或氣道內(nèi)壓力增高患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難氧飽和度下降血壓及心率的改變流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變?nèi)萘靠刂颇Ｊ綍r(shí)氣道峰壓增加或壓力控制模式時(shí)潮氣量減少

11、（指征分別來自病人、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、聽診）人工氣道吸引禁忌癥 有插管指征者，應(yīng)盡快插管， 然后再吸痰。 人工氣道吸引并發(fā)癥減小功能殘氣量肺不張缺氧、低氧血癥氣管和或支氣管粘膜損傷氣道狹窄/氣管痙攣增加下氣道細(xì)菌定植改變顱內(nèi)血流灌注和增加顱內(nèi)壓高/低血壓心律失常生理鹽水例行滴入相關(guān)并發(fā)癥：過度咳嗽氧合狀況惡化支氣管痙攣氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜下移至下氣道疼痛、焦慮、呼吸困難心動(dòng)過速增加顱內(nèi)壓 氣道吸引前準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸器合適型號(hào)的吸痰管成人：不超過ETT內(nèi)徑的50%兒童和嬰兒：ETT內(nèi)徑的50-66%，不超過70%吸痰管型號(hào)外徑有效長(zhǎng)度6F1.67500mm8F2.70500

12、mm10F3.30500mm12F4.00500mm14F4.60500mm16F5.30500mm18F6.00500mm 氣道吸引前準(zhǔn)備吸引前預(yù)充氧成人：30-60s 100%FiO2兒童：提高10%的原吸氧濃度吸引壓力新生兒 60-80mmHg （0.012 MPa）嬰兒 80-100mmHg (0.012 0.013MPa)兒 童 100120mmHg (0.013 0.016MPa)年長(zhǎng)兒 100150mmHg (0.013 0.02MPa)成人 不超過150mmHg（ ）2014成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）推薦成人吸痰負(fù)壓 -80 -120mmHg（C級(jí)） 吸痰管插入深度吸

13、痰管插入深度因人而異淺度吸痰：吸痰管插入預(yù)先設(shè)定的深度，一般為人工氣道長(zhǎng)度加上連接管的長(zhǎng)度。深度吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用負(fù)壓吸引。AARC建議：為避免氣道粘膜損傷，推薦淺度吸引51 密閉式吸引應(yīng)用指征：呼氣末正壓10cmH2O平均氣道壓cmH2O吸氣時(shí)間15秒吸氧濃度60%患者吸痰6次/d斷開呼吸機(jī)將引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道傳染病患者（如肺結(jié)核等） 2014成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)（草案）密閉式吸痰管更換： 無需每日更換，可見污染時(shí)及時(shí)更換（B級(jí)） 每次使用后及時(shí)沖洗，最長(zhǎng)可7d更換（D級(jí)）氣道吸引前中后觀察生命體征痰液量、性質(zhì)（動(dòng)態(tài)觀察）、氣味咳嗽特征機(jī)械通氣參數(shù)患者

14、氧合的耐受程度患者的主觀感受 觀察吸引效果 機(jī)械通氣波形和呼吸音改善降低氣道阻力或增加動(dòng)態(tài)順應(yīng)性壓力控制模式時(shí)增加送氣潮氣量改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)或氧合狀況（脈搏血氧飽和度）清除肺內(nèi)分泌物無并發(fā)癥發(fā)生 氣道吸引注意事項(xiàng)吸痰時(shí)間限制在15秒內(nèi)心率下降達(dá)20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過4次，兩次吸痰間應(yīng)充分給氧避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液聯(lián)合給氧和膨肺可以有效地降低低氧血癥的程度。膨肺慎用于高顱壓、心血管手術(shù)以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 記錄與量化分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結(jié)束

15、后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評(píng)價(jià)0：無痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。氣道分泌物的清除 方法輕插旋轉(zhuǎn)停留快退無負(fù)壓痰液粘稠由深到淺吸引 痰液稀薄有淺到深吸引勿上下移動(dòng)吸痰管痰液聚集的部位適當(dāng)停留，觸覺有手感；聽聲音判斷痰液性狀和儀器報(bào)警聲看參數(shù)、面色和玻璃接頭出痰液性狀、顏色迅速推出吸痰管，縮短缺氧時(shí)間 主要內(nèi)容人工氣道建立 氣道濕化氣道內(nèi)分泌物清除 氣囊管理氣囊的作用機(jī)械通氣時(shí)，保證潮氣量；防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。氣囊的種類低容高壓型氣囊 需高壓(60cmH2O)封閉高容低壓型氣囊 壓力(25-30cmH2O)

16、封閉漸進(jìn)封閉錐形氣囊 氣囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)不同的氣管直徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而很好的進(jìn)行封閉。氣囊的充氣與放氣氣管壁內(nèi)的 動(dòng)脈壓為3035cmH2O 靜脈壓為1820cmH2O 淋巴管壓為58cmH2O當(dāng)氣囊壓力 超過淋巴管壓時(shí)，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水腫。 超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。 超過動(dòng)脈壓并持續(xù)一段時(shí)間，局部缺血性壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。 氣囊的壓力不可超過2030mmHg氣囊充氣方式與壓力監(jiān)測(cè)手捏氣囊感覺法:硬度如：口 、唇、鼻尖定量充氣法: 7-10ml（教科書3-5ml）最小封閉壓力法或最小封閉容積法氣囊壓力表測(cè)量法正確的充氣囊壓方式是用氣囊壓力表測(cè)壓不能采用根據(jù)經(jīng)

17、驗(yàn)判定充氣的指觸法用于氣囊充氣（C級(jí)）2014成人氣道分泌物的吸引專 家共識(shí)（草案）氣囊壓力表測(cè)量法完全抽出氣體，將導(dǎo)管充氣接口連接套氣囊壓力表充氣閥。在測(cè)壓表檢測(cè)下慢慢擠壓球囊逐漸充氣直至囊內(nèi)壓達(dá)1525cmH2O(11.419mmHg）。同時(shí)監(jiān)聽呼吸機(jī)送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。觀察壓力表，此值為基準(zhǔn)值，每次測(cè)量的衡量標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)精確的測(cè)壓，減少并發(fā)癥。 氣囊放氣常規(guī)要求：每68小時(shí)放氣囊一次，每次510分鐘 目的：重建被氣囊壓迫部位氣道的血流爭(zhēng)議? 1.氣道血流重建至少需要一個(gè)小時(shí)，僅放氣10分鐘或更短 時(shí)間不能防止因氣囊內(nèi)壓力對(duì)氣管黏膜的壓迫性損傷 2.進(jìn)行正壓通氣的病人是難于忍受氣囊放氣的 不能維持正常造成心肺功能不穩(wěn)定建議： 現(xiàn)代呼吸治療提倡應(yīng)用最小漏氣法（MLT）技術(shù)充氣，正壓通氣者，氣囊不行常規(guī)性的氣囊放氣。 放氣囊時(shí)機(jī)重新調(diào)整氣囊壓力時(shí)評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況清除氣囊上分泌物允許病人發(fā)聲（氣管切開） 放氣囊的方法充分吸引氣道和口腔分泌物兩人配合：1降低床頭 簡(jiǎn)易呼吸器 吸氣相放氣2一人放氣 一人同時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引氣囊上滯留物清除氣囊上滯留物的形成口咽部分泌物胃內(nèi)容物氣囊上滯留物的吸入是形成VAP的重要途徑氣囊上滯留物清除簡(jiǎn)易方法氣流沖擊法聲門下滯留物的吸引可沖洗氣管導(dǎo)管纖維氣管鏡吸引 清除氣囊上滯留物氣流沖擊法在氣囊放氣的同時(shí)，通過呼吸機(jī)或手動(dòng)皮囊經(jīng)人工氣道給予