腦卒中患者血壓管理

1、腦卒中患者降壓策略腦卒中患者降壓策略腦卒中腦卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國(guó)美國(guó)英格蘭英格蘭歐洲歐洲中國(guó)中國(guó)中國(guó)中國(guó)日本日本發(fā)病率（事件發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）高血壓患者）2JNC 7.Hypertension. 2003;42:12061252.3血壓對(duì)腦卒中的影響血壓升高增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)性對(duì)腦卒中急性期改變影響對(duì)腦卒中的保護(hù)性血壓升高增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)70%以上的腦血管疾病患者由高血壓引起B(yǎng)P 20/10mmhg，腦卒中危險(xiǎn)性增加1

2、倍BP與腦卒中呈時(shí)間相關(guān)性清晨6點(diǎn)-12點(diǎn)血壓變異率較大者-卒中危險(xiǎn)性SBP,MAP -腔隙性梗死多見血壓升高腦卒中急性期的影響B(tài)P-缺血性腦卒中向出血性腦卒中演變BP-缺血性卒中：MAP140mmhg，腦水腫擴(kuò)大 出血性卒中：水腫擴(kuò)大代償性血壓升高，維持腦灌注BP 灌注不良 SBP100mmhg，DBP160mmhg, 可能與以下因素有關(guān)： ICP升高 Stress hypertensive disease Hypoxia volume depletion 早期 pain ,膀胱充盈等 背景 國(guó)內(nèi)外均無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說明腦卒中患者血壓調(diào)控在一個(gè)什么樣的范圍更合理，各種指南均來自于專家組的

3、經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)！腦卒中血壓控制策略 急性期血壓控制 減少腦水腫、減少出血轉(zhuǎn)換，預(yù)防進(jìn)一步血管損害，對(duì)腦灌注的影響 緊急降壓：主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病腦卒中、高血壓伴腦出血轉(zhuǎn)變、AMI、ALI/ARDS、繼發(fā)性RF。腦卒中血壓控制策略 指南琳瑯滿目，時(shí)常更新 歐洲指南歐洲卒中促進(jìn)會(huì)2007版 缺血性卒中/TIA發(fā)病24h后開始降壓伴重度血管狹窄的不宜降壓 美國(guó)指南美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院2006版 腦梗死 BP220/120mmhg 降壓 溶栓前 BP180/105mmhg 降壓 腦出血 BP200/110mmhg 降壓腦卒中血壓控制策略 國(guó)內(nèi)專家組意見 不主張腦卒中急性期降壓，除非： 腦梗死220mmHg,

4、D110mmHg; 2.胸主動(dòng)脈夾層/急性心肌堵塞/急性肺水腫; 3.進(jìn)行溶栓治療. 防止舌下含服心痛定.肌注利血平腦梗死血壓調(diào)控策略 多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為 急性腦梗死急性期血壓不主張快速降至正常，而是在一周內(nèi)維持在相對(duì)較高的水平，保證足夠的灌流，直到側(cè)枝循環(huán)的建立。 急性腦梗死后血壓往往升高，假設(shè)血壓超過極限180/110mmhg？應(yīng)給予降壓治療，但要注意降壓宜緩慢，待發(fā)病一周后病情平穩(wěn)前方可將血壓維持在160/89mmhg以下。 視年齡、腦血管的危險(xiǎn)因素、腦血管病的類型、腦水腫情況、病前的血壓水平、是否有顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度個(gè)體化合理緩慢減壓夾層心衰等除外。 不同類型的梗死高血壓處理原那么

5、不盡相同，首選靜脈用藥微量泵泵入。腦梗死血壓調(diào)控策略 1、早期腦梗死： BP185/120mmhg，無(wú)需處理，常規(guī)監(jiān)測(cè) 立即處理：BP220/120mmhg，MAP130mmhg 2、溶栓 ：BP 185/105mmhg既往有HP血壓維持在160-180/100-105mmhg，無(wú)HP血壓維持在180/90-100mmhg 3、出血性腦梗死： 血壓控制在 185/105mmhg 老年人 血管根底差、多處AS斑塊、血管狹窄，應(yīng)特別注意降壓不當(dāng)造成腦組織低灌注，血壓控制較其他年齡組保守。SBP210mmhg或DBP110mmhgBP160/90mmhg給予降壓藥物不給予降壓藥物脫水、鎮(zhèn)靜 不同年齡

6、組血壓管理 55歲卒中發(fā)病時(shí)血壓容易升高，假設(shè)180/110mmhg，給予降壓治療 55-64歲，假設(shè)早期血壓200/110mmhg，可緩慢降壓，一周后病前穩(wěn)定后維持在160/89mmhg以下 65-81歲特別慎重低灌注，分水嶺梗死，血管狹窄高發(fā)，BP210/ 110mmhg,可非常慎重地緩慢降壓 160/90mmhg的急性卒中，盡量不要降壓；處理高顱壓/抬高床頭/吸痰/導(dǎo)尿/鎮(zhèn)靜處理后，緩慢降壓。TIA合并高血壓治療策略卒中血壓調(diào)控-TIAn此類患者的血壓一般不會(huì)過高，n因此，多不要進(jìn)行降壓治療。n在TIA完全控制后，應(yīng)積極治n療原有的高血壓病，最好使血壓n緩慢降至正常水平。n如果血壓降至正

7、常水平時(shí)患n者不能耐受，那么應(yīng)降至可耐受n的最低水平。出血or缺血腦出血腦缺血在80%患者血壓升高，血壓的數(shù)值高于缺血性腦卒中24-48小時(shí)內(nèi)，75%-80%患者血壓升高，低于5%的患者出血SBP120mmhg血腫擴(kuò)大或再出血，因此，對(duì)于急性期腦出血患者推薦降壓治療腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，腦的灌注壓隨血壓變化，降壓太積極可以導(dǎo)致腦血流量減少，梗死面積擴(kuò)大也需要考慮個(gè)體化差異，參考病前有無(wú)高血壓病史，ICP，年齡，出血原因和發(fā)病時(shí)間急性缺血性中風(fēng)的被推薦抗高血壓治療1收縮壓收縮壓180-220和和/或舒張壓或舒張壓105-120mmHg，不治療。，不治療。2重復(fù)測(cè)量，收縮壓重復(fù)測(cè)量，收縮壓220m

8、mHg，舒張壓，舒張壓120-140mmHg口服用藥口服用藥a 卡托普利卡托普利6.25-12.5mg，口服，非腸道（舌下含服？），口服，非腸道（舌下含服？）b labetol 5-20mg i.vc 烏拉地爾烏拉地爾 10-50mg i.v., 其后其后4-8mg i.v.d 可樂定可樂定 0.15-0.3mg i.v.或或s.c.e 二肼苯噠嗪二肼苯噠嗪5mg i.v.加加metropolol 10mg3舒張壓舒張壓140mmHga 硝酸甘油硝酸甘油 5mg i.v.其后其后1-4mg/h i.v.b 硝普鈉硝普鈉1-2mg（較少用）（較少用）12對(duì)于哮喘、心衰、嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過

9、緩，避免應(yīng)用拉貝洛對(duì)于哮喘、心衰、嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩，避免應(yīng)用拉貝洛爾爾對(duì)于條件不穩(wěn)定和血壓快速波動(dòng)的病人，可交替對(duì)于條件不穩(wěn)定和血壓快速波動(dòng)的病人，可交替uripifil/去甲腎上腺素去甲腎上腺素治療治療 急性出血性腦血管疾病急性期血壓管理腦出血血壓的管控問題 收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg不需降壓治療; 血壓較高時(shí)，在降顱壓的同時(shí)平穩(wěn)降血壓，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平； 最新研究腦出血使收縮壓降至150mmHg預(yù)后較好。Ritabashi教授的研究 目的:腦出血急性期降血壓治療能否防止血腫增大、減輕腦水腫和減少神經(jīng)功能損傷? 研究342例(M=199,F=143) I

10、CH,平均66歲 發(fā)病后24h內(nèi)使SBP降低并保持150mmHg 3周后mRS評(píng)分，進(jìn)步2分為標(biāo)準(zhǔn)腦出血血壓的管控問題 轉(zhuǎn)歸率: 血壓降低組54.3%， 未降血壓組為34.6% 男性、年輕、非糖尿病 皮層下血腫、血腫體積小、 次日血腫增大40%、 NIHSS評(píng)分低結(jié)論：ICH患者24h內(nèi)血壓降低達(dá)150mmHg以下 有利于病程轉(zhuǎn)歸。Abstract 1147: Contact ViewP393臨床轉(zhuǎn)歸臨床轉(zhuǎn)歸理想理想n 卒中的應(yīng)激n ICP升高n 疼痛既往高血壓n 低氧的生理反響n 膀胱充盈腦出血血壓 升高機(jī)制Cushing反響血腫占位效應(yīng)出血灶周圍水腫ICP升高血壓升高腦灌注壓腦血流量 血壓

11、水平與預(yù)后關(guān)系 出血時(shí)間延長(zhǎng) 持續(xù)的嚴(yán)重的 血腫擴(kuò)大 血壓升高 再出血 研究說明 MAPDBP+1/3 脈壓差140mmhg 降顱壓后SBP仍 180mmhg DBP120mmhg血壓急劇升高者降壓至關(guān)重要死亡率明顯升高 降壓是雙面刃 減輕腦水腫；減少出血轉(zhuǎn)換；預(yù)防 進(jìn)一步腦血管損害、卒中復(fù)發(fā) 降 壓 減少腦缺血灌注，擴(kuò)大梗死面積 血壓下降5mmhg 盲目的“積極 研究動(dòng)物模型的血壓變化 的正常范圍 與腦出血的預(yù)后關(guān)系發(fā)現(xiàn)腦出血結(jié)局顯著 降壓是雙面刃過高過低管理血壓過高過低管理擴(kuò)大梗死面積血壓血腫擴(kuò)大 降壓是雙面刃合理降血壓、科學(xué)管理平衡點(diǎn)過高過低管理血壓有研究報(bào)道 高血壓腦出血后將血壓控制在

12、161-180/91-100mmhg和181-200/101-110mmhg的患者，其預(yù)后比血壓降至正?；蜓獕焊哂?81-200/101-110mmhg而未進(jìn)行控制的患者明顯好。 降壓治療要降壓治療要 尋求平衡點(diǎn)尋求平衡點(diǎn)出血性卒中降壓策略美國(guó)卒中指南(V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦) 血壓降顱壓下降居高不下SBP180mmhgDBP120mmhg不處理緩慢降壓不低于原血壓80%美國(guó)卒中指南指出：僅在每隔5-10分鐘連續(xù)2-3次都監(jiān)測(cè)SBP220mmhg或MAP130mmhg才考慮使用溫和降壓藥物高血壓腦病、夾層、RF、急性肺水腫、AMI積極降壓術(shù)后病人MAP110mmhg高血壓病史MAP130mmhgB

13、P180/105mmhg，降顱壓治療SBP90mmhg，升壓卒中血壓調(diào)控-腦出血n SBP在170-200mmhg或DBP100-110mmhg，不急于降壓，可以通過脫水降低ICP使血壓降低，如果血壓繼續(xù)升高，按前者處理n BP220/ 110mmhg時(shí)，在降低顱壓的同時(shí)應(yīng)慎重平穩(wěn)降壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmhg左右n 血壓降低幅度不宜過大，否那么可能造成腦低灌注n 血壓過低者應(yīng)該升壓治療，以保持腦灌注壓n 腦出血進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)積極治療高血壓病，使原有高血壓降至正常范圍卒中血壓調(diào)控-蛛網(wǎng)膜下腔出血n除去疼痛等誘因后，如果MAP125mmhg或SBP大于180m

14、mhg，使用短效降壓藥物使血壓下降，保持穩(wěn)定在正?；虿∏八健可選用CCB、-R阻滯劑、ACEI類等。一般常規(guī)泵入尼莫地平，既可到達(dá)降血壓的目的，又可以有效防止腦動(dòng)脈痙攣。n脫水降顱壓治療可以抑制反射性高血壓。 高血壓腦出血后將血壓控制在161-180/100mmhg和181-200/101-110mmhg的患者，其預(yù)后比血壓降至正常或者血壓高于181-200/101-110mmhg而未進(jìn)行控制的患者明顯好。 降壓治療要尋求 平衡點(diǎn)腦卒中急性期高血壓n是否需要降壓？n何時(shí)開始降壓？n血壓應(yīng)該維持在什么水平？n那些腦卒中類型不宜積極降壓？腦卒中二級(jí)預(yù)防 1、盡早進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲、顱內(nèi)血管多普勒超

15、聲檢查 伴雙頸動(dòng)脈狹窄70%，SBP 150mmhg監(jiān)測(cè)雙上肢BP,橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈雜音、頸動(dòng)脈、顱多普勒超聲等狹窄70%，SBP控制在140mmhg以下 病癥：是否耐受及頭暈、惡心、乏力、嗜睡，降至可耐受最低限 2、非急性期、非低灌注事件血壓控制在130/ 80mmhg以下！二級(jí)預(yù)防降壓藥物分層選擇中國(guó)高血壓指南2005年修訂版56M R Law,et al. BMJ 2021;338:b1665對(duì)對(duì)147147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)卒中事件卒中事件試驗(yàn)數(shù)試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)

16、風(fēng)險(xiǎn)95%CI相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%CI利尿劑利尿劑阻滯劑阻滯劑ACEIARBCCB開放藥物選擇開放藥物選擇所有藥物類別所有藥物類別10713094381370690122009767634712藥物更好藥物更好撫慰劑更好撫慰劑更好0.5 0.7 1 1.4 257降壓療效出色降壓療效出色, ,且血壓變異率小且血壓變異率小聯(lián)合用藥譜廣聯(lián)合用藥譜廣58Peter M Rothwell, et al. Lancet 2021; 375: 895905經(jīng)平均收縮壓調(diào)整的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差經(jīng)平均收縮壓調(diào)整的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SBP(SBP變異率變異率) )最高十分位數(shù)最高十分位數(shù)與卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性與卒中發(fā)生

17、風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性(3.037.74)(1.7810.36)(1.6811.50)(1.212.62)(1.636.87)n=1324n=1012n=999n=1247n=315059血壓血壓 變異率（變異率（95%CI）0.890.961.171.201.001.151.331.26CCBs非二氫非二氫吡啶類吡啶類CCBs非袢非袢利尿劑利尿劑ARBACEI阻滯劑阻滯劑1阻滯劑阻滯劑 安慰劑安慰劑Alastair J S Webb, et al. Lancet 2021; 375: 90615.一項(xiàng)比較不同種類降壓藥物在隨訪期間收縮壓的血壓變異率的薈萃分析，共納入了389項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將試驗(yàn)中提出的收縮壓均值的基線及隨訪數(shù)據(jù)，利用隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析進(jìn)行匯總評(píng)估60Japan J Pharmacol. 1990;52: