醫(yī)院院感管理工作手冊

1、*感染管理工作手冊（年度）科室*醫(yī)院院感科編印醫(yī)院感染管理手冊使用說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了*醫(yī)院感染管理手冊。要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理

2、工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實填寫，字跡清楚。2、本手冊應由監(jiān)控小組長（科主任或護士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進行考核（標準附后），考核結(jié)果與績效工資掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，弁提出整改措施。4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。目錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責5M醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責6M醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責7頁醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責8M本科室醫(yī)院感染管理小組成員9M科醫(yī)院感染管

3、理小組年度工作計劃10四1月份監(jiān)測登記表11頁1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄12頁2月份監(jiān)測登記表13_M2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄14頁3月份監(jiān)測登記表15血3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄16頁一季度醫(yī)院感染培訓記錄17M一季度醫(yī)院感染管理活動記錄18M19頁一一季度醫(yī)院感染病例登記表20五一季度抗生素使用登記表21.一季度職業(yè)暴露登記表22M.4月份監(jiān)測登記表23_貞4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄24頁5月份監(jiān)測登記表255月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄26貞6月份監(jiān)測登記表27頁6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄28貞二季度醫(yī)院感染培訓記錄29支.二季度醫(yī)院感染管理活動記錄30M31頁二季

4、度醫(yī)院感染病例登記表32M二季度抗生素使用登記表33頁.二季度職業(yè)暴露登記表34頁7月份監(jiān)測登記表35頁7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄36頁8月份監(jiān)測登記表37頁8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄38頁9月份監(jiān)測登記表39頁9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄40頁三季度醫(yī)院感染培訓記錄41負.三季度醫(yī)院感染管理活動記錄42M43頁-三季度醫(yī)院感染病例登記表44次三季度抗生素使用登記表45M三季度職業(yè)暴露登記表46M.10月份監(jiān)測登記表47.更10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄48M11月份監(jiān)測登記表49頁11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄5012月份監(jiān)測登記表51位12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄52四季

5、度醫(yī)院感染培訓記錄53M四季度醫(yī)院感染管理活動記錄54M55貞四季度醫(yī)院感染病例登記表56五四季度抗生素使用登記表57四季度職業(yè)暴露登記表58上半年紫外燈管監(jiān)測記錄59M下半年紫外燈管監(jiān)測記錄60M本年度醫(yī)院感染病例匯總表61五多重耐藥菌感染病例登記表62立醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)63頁監(jiān)測報告單粘貼處：642_65_66醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標準67、68頁臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院

6、感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記。九、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和

7、消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進行落實。七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責一、負責參與本科

8、醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1 .嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2 .掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3 .掌握醫(yī)院感染診斷標準。4 .參加預防控制醫(yī)院感染知識培訓。5 .

9、掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。6 .發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科,并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告預防保健科。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃科主任：_1月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面效果監(jiān)測fete液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等

10、空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施及落實情況:科主任；護士長：2月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面效果監(jiān)測液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010c

11、fu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施及落實情況：科主任；護士長：3月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面效果監(jiān)測液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm2

12、0使用中消毒液0100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施及落實情況：科主任；護士長：一季度醫(yī)院感染培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：一季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地點：主持人：記錄人參會人（簽名）：會議主題:會議內(nèi)容:一季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：%(10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)

13、感染率：%(1.5)一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計坦4月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200c

14、fu/g,致病菌不得檢出。4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施及落實情況：科主任：護士長:5月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面效果監(jiān)測液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。5月份醫(yī)院感染管

15、理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施及落實情況：科主任：護士長：6月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復檢空氣fete效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面效果監(jiān)測液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院

16、感科（簽名）日期整改措施及落實情況：科主任：護士長：二季度醫(yī)院感染培訓記錄培訓日期：地點：主講人：參加者：培訓內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地點：一主持人：記錄人參會人（簽名）會議主題:會議內(nèi)容:季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：%(10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%(1.5)二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計必7月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測

17、結(jié)果不合格原因報告人復檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面效果監(jiān)測液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施及落實情況：科主任：護士長：8月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人

18、員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面效果監(jiān)測液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣0500cfu/m3,物體表面010cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm20使用中消毒液0100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜020cfu/g、接觸皮膚0200cfu/g,致病菌不得檢出。8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施及落實情況：科主任；護士長：9月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復檢空氣fete效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣0500cf