結(jié)腸癌、直腸癌病人護(hù)理

1、結(jié)腸癌、直腸癌病人的護(hù)理結(jié)腸癌、直腸癌病人的護(hù)理 姑息性手術(shù)：姑息性手術(shù)：晚期浸潤(rùn)廣泛無(wú)法根治切晚期浸潤(rùn)廣泛無(wú)法根治切除者，可行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，以解除梗阻，緩除者，可行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，以解除梗阻，緩解癥狀。解癥狀。2.癌腫局部冷凍、激光和電灼治療癌腫局部冷凍、激光和電灼治療 晚期直腸癌致腸腔狹窄時(shí)，作為姑息性治晚期直腸癌致腸腔狹窄時(shí)，作為姑息性治療，可改善癥狀。療，可改善癥狀。 3.放療、化療放療、化療 作為手術(shù)切除的輔助治療方法以提高療效。作為手術(shù)切除的輔助治療方法以提高療效。術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，降低病人的術(shù)后術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，降低病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率。直腸肛管檢查體位直腸

2、肛管檢查體位 常用的輔助檢查常用的輔助檢查肛鏡直腸鏡乙狀結(jié)腸鏡檢查：活檢可確肛鏡直腸鏡乙狀結(jié)腸鏡檢查：活檢可確定病變性質(zhì)。定病變性質(zhì)。X-X-線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影檢查：對(duì)線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影檢查：對(duì)結(jié)腸內(nèi)病變意義大。結(jié)腸內(nèi)病變意義大。CTCT、MRIMRI：對(duì)診斷、分期、有無(wú)淋巴結(jié)：對(duì)診斷、分期、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腸外侵犯的判斷有重要意義。轉(zhuǎn)移和腸外侵犯的判斷有重要意義。病變的記錄方法：時(shí)鐘定位法。病變的記錄方法：時(shí)鐘定位法。時(shí)鐘定位法時(shí)鐘定位法器械工作站結(jié)腸癌 結(jié)腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤。 5060歲發(fā)病率最高。 與高脂高蛋白低纖維飲食有關(guān)。病理 腫塊型腫塊型(菜花型):腫瘤向腸腔

3、內(nèi)生長(zhǎng)，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。生長(zhǎng)較慢，惡性程度低，好發(fā)右半結(jié)腸，尤盲腸。 浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型(縮窄型):腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)，引起腸腔狹窄和梗阻。轉(zhuǎn)移早，惡性程度高。好發(fā)左半結(jié)腸，尤乙狀結(jié)腸和直乙交界處。 潰瘍型潰瘍型:最常見(jiàn)。向腸壁深層生長(zhǎng)并向四周侵潤(rùn)，易發(fā)生出血、感染、穿透腸壁。轉(zhuǎn)移早，高度惡性。好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。 腫塊型結(jié)腸癌 浸潤(rùn)型結(jié)腸癌 潰瘍型結(jié)腸癌 組織學(xué)分型 腺癌 占3/4，腺癌細(xì)胞排列成腺管狀或腺泡狀。 粘液癌 癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊(印戒細(xì)胞癌)，予后較腺癌差。 未分化癌臨床分期 期(Dukes A期):癌局限于腸壁內(nèi) A0期:局限于粘膜 A1期:局限于

4、粘膜下層 A2期:侵及腸壁肌層 期(Dukes B期):穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期(Dukes C期):穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1期:近處淋巴轉(zhuǎn)移(結(jié)腸壁及結(jié)腸腸旁) C2期:遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移(系膜及其根部)期(Dukes D期):已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛侵及鄰近臟器 擴(kuò)散轉(zhuǎn)移 擴(kuò)散特點(diǎn):一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤(rùn)，并向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴(kuò)散較慢，累及腸段不超過(guò)10公分。癌侵及漿膜后，常與周圍組織、臟器及腹膜粘連。 淋巴轉(zhuǎn)移:依序擴(kuò)散，也有跨越轉(zhuǎn)移:結(jié)腸淋巴結(jié)結(jié)腸旁LN腸系膜LN 系膜根部LN 血行轉(zhuǎn)移沿門靜脈達(dá)肝臟、肺等。 浸潤(rùn):可直接浸潤(rùn)周圍組織與臟器。 種植:癌細(xì)胞脫落種植在腹膜上，引起癌性腹

5、膜炎，出現(xiàn)腹水等。 臨床表現(xiàn) 1早期常無(wú)特殊癥狀 2排便習(xí)慣與糞便性狀的改變 常為最早出現(xiàn)的癥狀。 3腹部不適 4腹部腫塊 5腸梗阻癥狀 6 全身癥狀 由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等、病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、低熱等。 7病情晚期可出現(xiàn)肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。左右結(jié)腸癌表現(xiàn)差異 由于癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現(xiàn)有區(qū)別。 右側(cè)（腫塊型結(jié)腸癌）以慢性中毒、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)， 左側(cè)（浸潤(rùn)型結(jié)腸癌）則以腸梗阻、排便紊亂、便血等癥狀為主要表現(xiàn)診斷 中年以上有排便習(xí)慣改變、不明原因的消瘦，貧血、腹部腫塊結(jié)者，需進(jìn)一步檢查。 X線:全消鋇餐及鋇灌腸?？沙霈F(xiàn)腸

6、壁僵硬、粘膜破壞、充盈缺損、腸管腔狹窄等。 結(jié)腸鏡檢查:直視下活檢。 B超、CT和MRI檢查:對(duì)癌腫的部位，大小以及與周圍組織的關(guān)系，淋巴及肝轉(zhuǎn)移的判定有一定價(jià)值。 血清癌胚抗原(CEA):60%高于正常，可判定預(yù)后。治療 以手術(shù)切除為主的綜合治療。 1.術(shù)前準(zhǔn)備 （1）常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無(wú)渣飲食； （2）術(shù)前12天服緩瀉劑；口服腸道抗菌藥物:甲硝唑、新霉素、紅霉素、卡那霉素等 （3）清潔灌腸，于術(shù)前一日及術(shù)晨進(jìn)行。手術(shù)方法 根治性切除范圍包括癌腫所在的腸段及其供應(yīng)動(dòng)脈旁的區(qū)域淋巴結(jié)，適用于Dukes A、B、C期。 右半結(jié)腸切除術(shù) (1)A-A(1)A-A示盲腸示盲腸和升結(jié)腸癌

7、的切和升結(jié)腸癌的切除范圍除范圍 (2)B-B(2)B-B示肝示肝曲癌的切除范曲癌的切除范圍圍左半結(jié)腸切除術(shù) (1)A-A示脾曲癌的切除范圍開(kāi)發(fā) (2)B-B示降結(jié)腸癌的切除范圍橫結(jié)腸切除術(shù) A-A示橫結(jié)腸癌的切除范圍 B-B示橫結(jié)腸癌的擴(kuò)大切除范圍乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除 (1)A-A示乙狀結(jié)腸上段癌的切除范圍 (2)B-B示乙狀結(jié)腸直腸交界處癌腫的切除范圍術(shù)中注意事項(xiàng) 探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓。先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。在擬切斷腸管處用紗布阻斷腸管。在阻斷腸管內(nèi)注入抗癌藥物，常用5-FU，保留30分鐘后分離腸管。關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔。腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明

8、顯減少，可一期切除吻合。如腸道充盈，可先作結(jié)腸造口術(shù)。藥物治療 化療 常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等。 免疫治療 干擾素、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子。 中藥治療 白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。直腸癌 發(fā)病率僅次于胃癌，在大腸癌中最常見(jiàn)。 我國(guó)直腸癌發(fā)病中位年齡以往以青年多見(jiàn)，目前為45歲左右。 多發(fā)生在腹膜反折以下的直腸壺腹部。 病因: 飲食習(xí)慣:高脂、高蛋白、低纖維飲食。 直腸慢性炎癥:潰瘍性結(jié)腸炎、腸血吸蟲(chóng)病。 直腸腺瘤癌變:家族性腺瘤、絨毛腺瘤。 遺傳因素:病理分型 潰瘍型:較多，占50%，分化低，轉(zhuǎn)移早。 腫塊型:髓樣癌、菜花型癌，低度惡性。 浸潤(rùn)型:

9、硬癌，易腸梗阻，分化低，轉(zhuǎn)移早。 75%-85%為腺癌 粘液腺癌占10-20% 未分化癌預(yù)后最差 其他:鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。轉(zhuǎn)移擴(kuò)散 直接浸潤(rùn):多向腸管周圍及腸壁深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，沿縱擴(kuò)散較少。1cm腫瘤浸潤(rùn)1周約需1.5-2年。穿透腸壁可侵潤(rùn)?quán)徑鞴佟?淋巴轉(zhuǎn)移:主要轉(zhuǎn)移途徑。上段向上、下段向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移。齒狀線周圍癌腫向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。 血行轉(zhuǎn)移:經(jīng)門靜脈入肝、髂靜脈進(jìn)入體循環(huán)。 種植播散:少見(jiàn)。臨床表現(xiàn) 1 排便習(xí)慣改變 即直腸刺激征狀，如便意頻繁，肛門下墜，便不盡感，有里急后重等。 2 糞便反常 血便85%、粘液血便或膿血便。 3 梗阻癥狀 有排便困難、便細(xì)如筷頭。伴腹痛、腹脹。

10、甚至可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢進(jìn)等。 4 侵犯周圍器官及轉(zhuǎn)移癥狀:侵犯骶神經(jīng)可有持續(xù)劇痛。肛門括約肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期可有消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。診斷檢查 粘液血便或大便變細(xì)時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查。 直腸指檢約80%可觸及，指檢可達(dá)肛門緣以上8公分。指檢要注意指套有無(wú)粘液或膿血。直腸癌常誤診為“痢疾”、“痔”等，皆因不作指檢所致。 直腸鏡檢鏡檢取活檢而確診。 乙狀鏡檢適用于手指不能觸及或直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)者。 鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影排除多發(fā)癌。 其它檢查侵及陰道后壁時(shí)可作雙合診檢查。膀胱鏡檢確定有無(wú)尿道膀胱侵潤(rùn)。B超、CT檢查

11、可了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移。還可取腹股溝淋巴結(jié)作病理檢查。 直腸癌手術(shù)前必須獲得病理學(xué)診斷。直腸癌指檢涂片 圖注:癌細(xì)胞聚集成團(tuán)。胞體大小不等，多為橢圓形或不規(guī)則形。胞漿量少，染成藍(lán)色或灰藍(lán)色。核大，偏在，染色質(zhì)豐富，著色深淺不一，核仁隱約可見(jiàn)。治療:手術(shù)為主放化療 根治性切除是目前主要的治療方法。 手術(shù)原則腫瘤徹底切除的前提下力爭(zhēng)保留肛門。 距肛緣5cm內(nèi)Miles術(shù)。 距肛緣5cm以上，作直腸前切除術(shù)(Dixon術(shù))。 Hartmann手術(shù):經(jīng)腹、近端造口、遠(yuǎn)端封閉。 距肛緣5-7cm ，借助吻合器作直腸前切除術(shù)。 后盆腔臟器清掃、全盆腔清掃。護(hù)理措施 術(shù)前主要是腸道的準(zhǔn)備 術(shù)后主要是結(jié)腸造口的護(hù)理，注意病情的觀察和引流管的護(hù)理 了解術(shù)后的并發(fā)癥傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法術(shù)前術(shù)前3 3日半流，術(shù)前日半流，術(shù)前2 2日全流。日全流。術(shù)前術(shù)前3 3日潘瀉葉泡服或術(shù)前日潘瀉葉泡服或術(shù)前2 2日硫酸鎂口服。日硫酸鎂口服。術(shù)前術(shù)前2 2日晚灌腸日晚灌腸1 1次，術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸。次，術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸。口服腸道殺菌劑?？诜c道殺菌劑。肌注肌注VkVk1 1 。造口開(kāi)放前造口開(kāi)放前：及時(shí)更換滲濕敷料，注意觀察腸段有無(wú)：及時(shí)更換滲濕敷料，注意觀察腸段有無(wú) 回縮、出血、壞死。回縮、出血、壞死。保護(hù)腹壁切口保護(hù)腹壁切口：防糞便污染腹壁切口：防糞便