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文檔簡介
1、急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年張家港市中醫(yī)醫(yī)院急診科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表科室:急診科年度:2015年度急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組,并設有質控員。2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責,質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。4、科室根據醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。5、日??剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次,并做好記錄,根據存在問題制訂整改措施,并對整改措施進行效果評價,由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制
2、情況進行認真總結,填寫每月醫(yī)療質量控制總結,科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責科室醫(yī)療質量管理小組成員:組長:龔正華成員:朱建新,顧海萍,顧穎軍質控員:顧穎軍科室醫(yī)療質量管理小組職責:科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理,制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法,督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范,對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核??剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度急診科室質量控制計劃一、需要改進的內容(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1、重點抓好各項醫(yī)療核心制度的落實和急診診治規(guī)范和
3、流程的學習:主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理,落實患者安全目標。3、加強全員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高全員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強全員培訓,醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。(二)病歷書寫1、門診病歷書寫規(guī)范的學習領會,住院病歷質量檢查評分表講解和學習;2、門診病歷書寫中的規(guī)范,字跡的清楚性;3、全面準確完成體格檢
4、查;4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性;5、日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年檢查和病理結果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);6、治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括急診危重患者病情知情同意談話記錄,特殊檢查、治療(包括輸血治療)的知情同意談話記錄,醫(yī)保患者自費特殊)藥品和器械知情同意談話記錄等);7、各種治療的合理性(特別是抗生素的選用和藥物的不良反應有無報告和記錄,處方包括精神、麻醉處方的合格率等);(三)、其他重要環(huán)節(jié)管理、科室管理。二、改進措施1、
5、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī),加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2、科室實施全程質量管理,重視基礎質量,加強環(huán)節(jié)質量,保證終末質量。樹立全員質量和安全意識,加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理,嚴重藥物不良反應的管理,病歷書寫中的及時性和完整性的管理,治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理,醫(yī)院感染的管理,治療的合理性等3、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度,每月科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次,對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估,總結一次,檢查處理情況及時進行通報。4、提高科室業(yè)務學習的質量,保證業(yè)務學習的數量。每月進
6、行業(yè)務學習一到兩次,每月組織進行“三基”培訓,按科室培訓計劃組織技能操作、理論考核。急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年5、加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會,嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書??浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人,質控員是科室質量控制的執(zhí)行人,查出缺陷及時反饋及改正。6、各類醫(yī)療文書書寫嚴格按規(guī)定完成。急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.01.24檢查人員顧穎軍主要檢查內容門急診病歷書寫不規(guī)范醫(yī)療質量存在問題1急診有抗生素超權限使用現象,違反住院醫(yī)師使用限制性使用抗生素僅限T的規(guī)定。2急診抗生素處
7、方缺少感染性疾病診斷,有“腹痛”“發(fā)熱”診斷患者使用抗生素現象。3急診病歷書寫不規(guī)范,缺少地址、診斷不完全等現象突出。改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會,病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心和嚴格執(zhí)行抗生素使用權限相關規(guī)定,發(fā)現違規(guī)使用抗生素處方每張?zhí)幏娇郦劷?0元。3、加強病歷質控,查出問題與獎金掛鉤。效果評價抗生素使用規(guī)范,處方合格。質控員和參會人員簽字科主任簽字急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.02.26檢查人員顧穎軍主要檢查內容急診抗生素使用比例醫(yī)療質量存在問題1部分抗生素單日用用超標,如頭抱西丁、
8、頭抱他咤使用3gBID靜滴等。2急診就診患者處方抗生素使用比例超標(40%)部分抗生素處方和診斷不符合,聯合使用抗生素無明確指證,如急性胃腸炎使用頭抱他咤聯合左氧氟沙星治療。改進措施1.嚴格控制抗生素使用,強調使用抗生素尤其是聯合使用抗生素必須有指證,再次學習聯合使用抗生素處方的適應癥。2強調抗生素使用量按照醫(yī)院規(guī)定和說明書用藥,規(guī)定超說明書用量急診藥房不發(fā)藥,輸液室護士不執(zhí)行。效果評價急診抗生素處方比例后F降,抗生素使用規(guī)范性提高質控員和參會人員簽字科主任簽字急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.03.25檢查人員顧穎軍主要檢查
9、內容急診普通診室病人資料登記本醫(yī)療質量存在問題1急診普通診室診病人登記本上部分患者缺少詳細地址、診斷等信息。2發(fā)熱病人,腹瀉病人登記本缺少聯系電話。3門診處方音B分字跡潦草,不易辨認。4門診病歷書寫過于簡單,部分患者缺少必要的體格檢查等資料。改進措施1落實門診病人登記本上各項信息登記。2加強處方監(jiān)管,處方質量和獎金掛鉤,發(fā)現處方不合格除質控辦扣錢外,科內每份處方另扣10元/例。效果評價病人登記本和病歷質量好轉質控員和參會人員簽字科主任簽字急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.04.26檢查人員顧穎軍主要檢查內容處方中成藥的使用醫(yī)療
10、質量存在問題1急診處方中部分中成藥處方無中醫(yī)診斷和證候分析,門診病歷中無舌苔脈象。2.部分患者有單次處方多種中成藥混用現象。改進措施1嚴格執(zhí)行中成藥處方書寫中醫(yī)診斷和中醫(yī)證候。2學習急診各種常用中成藥的使用適應癥,尤其是輸液中成藥制品的輸液適應癥。3.強調中成藥按照醫(yī)院規(guī)定和說明書用藥。效果評價中成藥使用規(guī)范性得到提高,中成藥處方合格。質控員和參會人員簽字科主任簽字急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.05.24檢查人員顧穎軍主要檢查內容留觀病歷質量檢查醫(yī)療質量存在問題1部分留觀病歷留觀指證不明確,告知不完善,書寫不規(guī)范,輔助檢查
11、資料缺失,出觀記錄過于簡單。2留觀病歷保存不規(guī)范。改進措施1全體醫(yī)師重新學習留觀病歷書寫規(guī)范,充分掌握留觀的適應癥和留觀、出觀標準,做到該留觀就留觀,該出觀就出觀,該住院及時住院。2確保對病情復雜或有病情變化風險的患者進行入觀后告知。效果評價留觀病歷質量明顯改進。質控員和參會人員簽字科主任簽字急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.06.28檢查人員顧穎軍主要檢查內容搶救制度和綠色通道制度落實情況醫(yī)療質量存在問題1部分年輕醫(yī)師和新入科護士對搶救制度和綠色通道制度不熟悉。2部分患者搶救時醫(yī)護配合流程不通暢,缺少團隊復蘇相關訓練。3醫(yī)護
12、人員對心肺復蘇技術、電除顫和簡易呼吸器掌握不熟練。改進措施1集中學習綠色通道制度和搶救制度2進行模擬演練團隊搶救搶救患者(三人團隊和四人團隊),找出流程中可以改進的地方,從而提高搶救能力。3所有醫(yī)師進行急救三項技術(心肺復蘇、電除顫、簡易呼吸器)訓練并進行考核,確保人人掌握。效果評價醫(yī)護人員數量掌握綠色通道制度和急救三項技術質控員和參會人員簽字科主任簽字急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.07.25檢查人員顧穎軍主要檢查內容急診各種應急預案流程落實情況醫(yī)療質量存在問題1急診各種應急預案部分醫(yī)師不熟練,面對突發(fā)情況不能按照嶺進行處
13、理。2缺少演練在“三無病人、群死群傷、公共衛(wèi)生事件”等特殊情況下急診團隊的處理流程。3部分應急預案流程不合理。改進措施1重新梳理制訂并集中學習科室各種預案流程圖。2醫(yī)師重新學習各種預案處理流程,通過實景演練、模擬演練等手段進行加強學習。3修改了部分應急預案流程,使之更加合理。效果評價醫(yī)師熟悉了各種意外情況的應急演練流程。質控員和參會人員簽字科主任簽字急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.08.29檢查人員顧穎軍主要檢查內容院前急救工作效率和流程檢查醫(yī)療質量存在問題1部分院前急救醫(yī)師工作不認真,院前急救病歷書寫不合格,急救用品不熟悉
14、,急救技術不能達到相關要求。2急救車駕駛員、出車醫(yī)師和出車護士之間配合不默契,有推諉扯皮現象。改進措施1組織院前急救人員認真學習相關者制度和考核標準,制訂相關獎懲措施。2組織院前急救人員進行心肺復蘇等技術的練習和考核,組織相關演練和抽考。3嚴肅處理相關違規(guī)人員。效果評價院前急救工作質量明顯提高。質控員和參會人員簽字科主任簽字急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.09.25檢查人員顧穎軍主要檢查內容急診搶救工作中多學科會診制度的落實醫(yī)療質量存在問題1部分復合傷、多發(fā)傷和合并多種基礎疾病的危重患者的多學科會診制度不落實,部分患者不能迅
15、速住院,存在各科均拒收住院困難現象。2部分急會診患者相關會診科室不能及時到位。改進措施1落實相關急會診制度,對不能及時到位的會診科室和會診醫(yī)師匯報科主任和醫(yī)務科,進行整改。2落實急診相關多學科會診制度和協調機制,確保適合住院的患者能及時住院,明確醫(yī)務科和急診科主任裁決的權威性和違反后的懲罰措施。效果評價各項制度和流程落實到位,多學科會診和指定收住入院制度得到實施質控員和參會人員簽字科主任簽字急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.10.26檢查人員顧穎軍主要檢查內容急診輔助檢查申請單質用專項檢查醫(yī)療質量存在問題1部分輔助檢查尤其以搶
16、救室內手寫超聲和CT檢查申請單過于檢查,不能對輔檢科室的診斷提供指導作用。2部分急診患者有費用漏收現象發(fā)生。,尤其是搶救室就診后轉院或自動出院患者。改進措施1所有檢查申請單,尤其是CT、超聲申請單必須嚴格按照相關要求詳細填寫,質控員每月到放射科檢查相關申請單,發(fā)現一張不合格申請單扣獎金20-40元。2明確接診醫(yī)師是患者相關費用催繳責任人,對因醫(yī)護人員原因導致的費用漏收進行相應懲罰措施。效果評價申請單質量明顯提高,漏收費用現象減少。質控員和參會人員簽字科主任簽字急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.11.27檢查人員顧穎軍主要檢查內
17、容危急值報告落實制度醫(yī)療質量存在問題1檢查2015年度危急值才艮告登記本,發(fā)現科內存在部分患者在臨床工作中遇到的危急值不能嚴格執(zhí)行危急值才跆登記臨床處理制度。2部分醫(yī)師對危急值范圍了解不熟練,不能及時準確處理各種危急值。改進措施1集中臨床醫(yī)生護理人員進行醫(yī)院危急值才艮告和處理制度學習,對漏登記的危急值病例進行原因點評。2通過模擬出現一例需要危急值才艮告的患者進行臨床處理,進行流程處理點評。效果評價所有醫(yī)護人員熟悉科內危急值處理制度和預案。質控員和參會人員簽字科主任簽字急診科醫(yī)療質量管理和持續(xù)管理2015年2015年度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.12.28檢查人員顧穎軍主要檢查內容急診患者輸液治療比例和抗生素使用比例。醫(yī)療質量存在問題1近期尤其是冬季寒冷季節(jié)后急診就診患者中輸液患者明顯增多,輸液治療比例超過目標,部分患者有無指證輸液現象。2輸液治療中抗生素使用比例超過70%改進措施1嚴格落實急診輸液治療指證,對所有輸液患者的急診病歷進行檢查,規(guī)定無指證輸液患者發(fā)現一例扣獎金50元。2對輸液中出現不合理使用抗生素的要求當事醫(yī)師做出書面說明,規(guī)定不合理輸液抗生素治療輸液扣200元。效果評價不合理輸液或無指證使用抗生素現象基本糾正。質控員和參會人員簽字科主任簽字
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