糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范

1、糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范目錄1背景和意義22型糖尿病與肥胖的相互影響32型糖尿病合并肥胖的管理 2015年IDF(國(guó)際糖尿病聯(lián)盟)評(píng)估顯示，2015年全球糖尿病患者(20-79歲)數(shù)達(dá)4.15億，預(yù)計(jì)到2040年將達(dá)到6.42億糖尿病患者數(shù)持續(xù)增加，已成為全球性公共衛(wèi)生問題IDF Diabetes Atlas, Seventh edition, 2015. 中國(guó)糖尿病患病率高，患者數(shù)居全球首位1. Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59. 2.IDF Diabetes Atlas, Seventh edition, 2015. 一項(xiàng)多階段

2、，隨機(jī)抽樣全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查研究，納入98658例的中國(guó)成年受試者，旨在評(píng)估中國(guó)成年人群的糖尿病患病率12015年IDF(國(guó)際糖尿病聯(lián)盟)評(píng)估顯示，中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居全球首位2糖尿病患病率：11.6%*糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖126mg/dL或餐后2h血糖200mg/dL或HbA1c6.5%中國(guó)糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高達(dá)45.4% 一項(xiàng)全國(guó)性糖尿病和代謝性疾病橫斷面調(diào)查研究，納入46024例中國(guó)成年受試者，旨在評(píng)估中國(guó)成年人群的肥胖患病率124.34145.401020304050肥胖超重腹型肥胖糖尿病患者中超重和肥胖患者比例(%)1. Hou X,et al.PLoS One, 20

3、13, 8(3): e57319. *超重定義為24kg/m2BMI28kg/m2;肥胖定義為BMI28kg/m2;腹型肥胖定義為男性腰圍90cm,女性腰圍85cm2013中國(guó)2型糖尿病防治指南指出：中國(guó)人群更易形成腹型肥胖 與白種人相比，中國(guó)人肥胖程度較輕，而體脂分布趨向于腹腔內(nèi)積聚，更易形成腹型肥胖中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7): 483-490. 對(duì)于中國(guó)T2DM患者，在降糖的同時(shí)需要更加關(guān)注以腰圍為診斷標(biāo)準(zhǔn)的腹型肥胖，這樣才能更好地控制血糖、減少心血管風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范應(yīng)運(yùn)而生緊迫性必要性可行性中國(guó)2

4、型糖尿病合并肥胖患病率高，且兩者相互影響，治療難度大目前缺少針對(duì)中國(guó)2型糖尿病合并肥胖患者的規(guī)范管理指導(dǎo)性文件從基礎(chǔ)研究到臨床實(shí)踐，中國(guó)學(xué)者對(duì)2型糖尿病及肥胖的認(rèn)識(shí)積累了豐富的循證證據(jù)目錄1背景和意義22型糖尿病與肥胖的相互影響32型糖尿病合并肥胖的管理肥胖的定義和分類腰部以上腰部以下“蘋果型”vs “梨形” 肥胖的分類根據(jù)脂肪積聚部位的不同可將肥胖的形態(tài)分為均勻性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)3 腹型肥胖多表現(xiàn)為蘋果型身材，根據(jù)我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)，腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腰圍90cm(男)或85cm(女) 41.潘長(zhǎng)玉主譯. Joslin糖尿病學(xué).第14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

5、2.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行).2003 年4 月.3.王興純,曲伸.腹型肥胖及其危害.糖尿病天地:臨床,2015,9(3)：135-136. 4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志,2014,6(7):483-490. 肥胖：體重等于或大于相應(yīng)體重/身高平均值的20%1 估計(jì)肥胖程度的最實(shí)用的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍2中國(guó)成人超重和肥胖患者BMI與腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險(xiǎn)的關(guān)系分類BMI(kg/m2)腰圍(cm)男： 85女： 80男：85-95女：80-90男： 95女： 90體重過低*18.5-體重正常18.523.9

6、-增加高超重24 -27.9增加高極高肥胖28高極高極高*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集*體重過低可能預(yù)示有其他健康問題中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行).2003 年4 月.降低體重可減輕胰島素抵抗，在總體上改善血糖6,7胰島素抵抗增加T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、血糖控制的難度3-5肥胖狀態(tài)下，過度的脂肪堆積通過多種途徑促使胰島素抵抗的發(fā)生1,2肥胖對(duì)2型糖尿病的影響1.Johnson AM,et al.Cell,2013;152(4): 673-684 2.Kwon H,Pessin JE.Front Endocrinol(Lausanne)

7、.2013;4:71 3.Tabata S,et al.BMC Endocr Disord.2009;9:1. 4.The Diabetes Prevention Program Research Group.Obesity(Silver Spring).2006;14(11):2107-2117. 5.Lake S,et al.ExpClinEndocrinol Diabetes.2003;111(4):191-197. 6.Kahn SE,et al.Nature.2006;444:84046. 7.DeFronzo RA,etal.Diabetes.2009;58(4):77395 與單

8、純肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖的患者減重并維持體重更加困難；部分降糖措施可能進(jìn)一步加重肥胖1,2血糖控制對(duì)肥胖的影響1.Wing RR,et al.Diabetes Care.1987;10(5):56366.2.Fonseca V. Am J Med.2003;115(Suppl 8A):42S48S. 一項(xiàng)基于人群的回顧性隊(duì)列研究，納入1194704例受試者，年齡17歲，隨訪25年，旨在評(píng)估青少年時(shí)期BMI與未來終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性超重/肥胖是糖尿病腎臟病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素非糖尿病終末期腎臟疾病*校正性別，地區(qū)，進(jìn)入研究時(shí)間和收縮壓超重定義為，BMI:24.90-28.19(男孩)，

9、BMI: 25.20-29.59 (女孩)；肥胖定義為， BMI: 28.20-40.00 (男孩)， BMI: 29.60-40.00 (女孩)Vivante A,et al. Arch Intern Med. 2012 Nov 26;172(21):1644-50.HR(95%CI)*正常體重1(參照)超重5.96 (4.41-8.06)肥胖19.37 (14.13-26.55)11020HR(95%CI)*正常體重1(參照)超重2.17 (1.71-2.74)肥胖3.41 (2.42-4.79)142糖尿病終末期腎臟疾病1.01.01.01.01.271.211.241.161.491.

10、331.441.710.00.51.01.52.0致死性/非致死性冠心病致死性/非致死性卒中致死性/非致死性心血管疾病總死亡率BMI25kg/mBMI:25-29.9kg/mBMI30kg/m超重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)Eeg-Olofsson K, et al. Diabetologia. 2009 Jan;52(1)65-73. 納入既往無冠心病或卒中的T2DM患者13087例，既往接受飲食治療或降糖藥物治療，平均隨訪5.6年，旨在評(píng)估體重對(duì)T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響 *校正年齡、性別、降糖治療方案、糖尿病病程、吸煙和顯著相互作用222P=0.0028P0

11、.001P0.001P0.001P0.001P=0.008與體重正常人群比較的HR*NSNST2DM合并肥胖患者減重的獲益0503text010204降低血糖，改善血糖控制1降低血壓、甘油三酯1降低全因死亡率和心血管死亡率2改善尿白蛋白3降低年均醫(yī)藥費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)41.Jensen MD,et al.Am CollCardiol.2014;63(25 Pt B):2985-3023. 2.Williamson DF,et al.Diabetes Care.2000;23(10):1499-1504.3.Kramer H,et al.Diabetes Care.2009;32(5):851-

12、853. 4.Davis WA,et al.Diabet Med.2011;28(9):1131-1135.目錄1背景和意義22型糖尿病與肥胖的相互影響32型糖尿病合并肥胖的管理2型糖尿病合并肥胖的診斷流程34521體格檢查測(cè)量身高、體重，計(jì)算BMI，測(cè)量腰圍等病史詢問包括患者的家族史、并發(fā)癥和伴隨疾病、體力活動(dòng)強(qiáng)度等血糖檢查空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c(過去23個(gè)月未檢查)其他檢查血脂、肝腎功能、血常規(guī)及尿常規(guī)(過去一年未檢查)等并發(fā)癥/伴發(fā)疾病相關(guān)檢查篩查心腦血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病等等診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平(mmol/L)(1)典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)

13、加上隨機(jī)血糖檢測(cè)11.1或加上(2)空腹血糖檢測(cè)7.0或加上(3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖檢測(cè)無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查11.1糖尿病和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)值BMI(kg/m2) 超重 肥胖24 28或腰圍(cm) 腹型肥胖 男性 女性 9085糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1,2肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)2,3T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型參考WHO 1999年的標(biāo)準(zhǔn)BMI:體質(zhì)指數(shù)1.Alberti KG,et al.Diabet Med.1998;15(7):539-553. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)肥胖學(xué)組.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2

14、011;27(9):711-717. 2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和體重管理流程生活方式干預(yù)，控制心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估HbA1c,BMI,腰圍HbA1c7%HbA1c7%24BMI28BMI 2824BMI28BMI28腰圍達(dá)標(biāo)腰圍超標(biāo)腰圍達(dá)標(biāo)腰圍超標(biāo)推薦BMI降至24以內(nèi)，如不能達(dá)標(biāo)，至少維持體重不增加，維持目前降糖方案至少減重3%-5%;維持目前降糖方案推薦BMI降至24以內(nèi)，如不能達(dá)標(biāo)，至少維持體重不增加，調(diào)整降糖方案至少減重3%-5%調(diào)整降糖方案如上述處理6個(gè)月無效，可考慮其他降低體重的治療手段注：超重：24BMI28kg/m2，肥胖：BMI28kg/m2；腰圍超標(biāo)：男性85cm，女性

15、80cm中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(shí)(2016)2型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預(yù)藥物治療減重手術(shù)隨診生活方式干預(yù)是T2DM合并超重或肥胖患者有效且重要的措施生活方式干預(yù)包括:醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療心理指導(dǎo) 控制總能量： 每日所需要的總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重每公斤體重需要的熱量 標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案勞動(dòng)強(qiáng)度舉例千卡/千克標(biāo)準(zhǔn)體重/日/ 臥床休息 15輕體力勞動(dòng)辦公室職員、教師、售貨員、簡(jiǎn)單家務(wù)，或與其相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量2025中等體力勞動(dòng)學(xué)生、司機(jī)、外科醫(yī)生、體育教師、一般農(nóng)活，或與其相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量30重體力勞動(dòng)建筑工、搬運(yùn)工、冶煉工、重的農(nóng)活、運(yùn)動(dòng)員、舞蹈

16、者，或與其相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量35 三大營(yíng)養(yǎng)素的分配：名稱提供熱量/每日總熱量(%)千卡/克來源碳水化合物45604谷類、薯類、豆類等蛋白質(zhì)15204動(dòng)物性蛋白(各種瘦肉、魚、蝦等)植物性蛋白(黃豆及其制品、谷類) 脂肪309飽和/多不飽和/單不飽和脂肪酸肥胖患者每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量三大營(yíng)養(yǎng)素的分配比例1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì).中華糖尿病雜志.2015;7(2):73-88.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華全科醫(yī)師雜志.2013;12(8):675-685.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的注意事項(xiàng)0102030405合理安排餐次：包括一日至少三餐，主食及蛋白質(zhì)等均勻分配，并定時(shí)定量限

17、制飲酒腎功能損害者，以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，限制植物蛋白血糖控制滿意時(shí)可在兩餐間食用適量水果飲食新鮮、清淡、全面1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì).中華糖尿病雜志.2015;7(2):73-88.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華全科醫(yī)師雜志.2013;12(8):675-685.運(yùn)動(dòng)治療1. 運(yùn)動(dòng)遵循的原則2.運(yùn)動(dòng)時(shí)間3. 運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度4. 注意事項(xiàng)運(yùn) 動(dòng)治療 循序漸進(jìn)：從輕微、短時(shí)間開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間 合適的心率：不超過(170年齡)次/分鐘 達(dá)到微微出汗的程度 第二天起床后不感覺疲勞 運(yùn)動(dòng)時(shí)能說話，但不能唱歌 最好選擇在餐后1小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)，從第一口飯開

18、始算起；達(dá)到有效心率后，保持30分鐘運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方式低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)購物、散步、做操、太極拳、氣功等中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)跳繩、爬山、游泳、球類、跳舞等 運(yùn)動(dòng)前、后監(jiān)測(cè)血糖預(yù)防低血糖，關(guān)鍵是自我監(jiān)測(cè)與醫(yī)師指導(dǎo)1.中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2012. 2.中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(shí)(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.2型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預(yù)藥物治療減重手術(shù)隨診藥物治療的總體原則T2DM合并肥胖藥物治療的總體原則 在選擇降糖藥物時(shí)，

19、無論單藥還是聯(lián)合治療，應(yīng)根據(jù)不同降糖藥物的作用機(jī)制進(jìn)行選擇，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物 需要胰島素治療的T2DM合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍等 體重控制仍不理想者，可短期或長(zhǎng)期聯(lián)合使用對(duì)糖代謝有改善作用的安全性良好的減肥藥20152型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范修改意見版2型糖尿病合并超重或肥胖患者的降糖治療流程降糖藥對(duì)體重的影響(降低到增加)1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1S108. 2.中國(guó)2型糖尿病合并肥

20、胖綜合管理規(guī)范專家共識(shí)(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490. 2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)情況HbA1c7%HbA1c7%單藥治療二甲雙胍GLP-1受體激動(dòng)劑-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑胰島素促泌劑TZDs如治療3個(gè)月后HbA1c不達(dá)標(biāo)，改為兩藥聯(lián)合；關(guān)注體重，腰圍變化胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑胰島素促泌劑TZDs如兩藥聯(lián)合治療3個(gè)月后HbA1c不達(dá)標(biāo)，改為三藥聯(lián)合；關(guān)注體重，腰圍變化兩藥聯(lián)合胰島素-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑胰島素促泌劑TZDs如三藥聯(lián)合治療3個(gè)月后HbA1c不達(dá)標(biāo)，(1)單純口服三藥聯(lián)合，則

21、開始胰島素治療;(2)包括GLP-1受體激動(dòng)劑的三藥聯(lián)合治療，則增加胰島素治療;(3)包括基礎(chǔ)胰島素的三藥聯(lián)合治療，則增加GLP-1受體激動(dòng)劑或餐時(shí)胰島素；關(guān)注體重，腰圍變化GLP-1受體激動(dòng)劑二甲雙胍或其他一線降糖藥二甲雙胍或其他一線降糖藥二線降糖藥加藥或聯(lián)合注射治療 優(yōu)先選擇-減輕體重的降糖藥 可選擇-對(duì)體重影響中性的降糖藥 謹(jǐn)慎選擇-增加體重的降糖藥三藥聯(lián)合說明：降糖藥對(duì)體重的影響(降低到增加) HbA1c9%的患者如何調(diào)整治療方案1423對(duì)于沒有癥狀的患者，給予二聯(lián)或三藥聯(lián)合降糖治療雙藥聯(lián)合治療方案以二甲雙胍或其他一線用藥為基礎(chǔ)用藥若治療3個(gè)月后HbA1c不達(dá)標(biāo)，可考慮起始胰島素強(qiáng)化治

22、療伴有臨床癥狀的患者，直接起始胰島素治療，酌情加用口服降糖藥物，HbA1c不達(dá)標(biāo)則增加胰島素或給予胰島素強(qiáng)化治療GarberAJ,et al.EndocrPract, 2015, 21(4):438-447.藥物類別作用機(jī)制降低HbA1c體重低血糖&(單藥治療)注意事項(xiàng)二甲雙胍減少肝臟葡萄糖的輸出1.01.5%減輕無胃腸道不良反應(yīng)#(腹瀉、腹部痙攣)乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)(罕見)維生素B12缺乏癥多個(gè)禁忌癥：慢性腎臟病、酸中毒、缺氧、脫水等胰島素促泌劑刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素1.01.5%增加無使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收

23、0.5%減輕無HbA1c療效胃腸道不良反應(yīng)#(腸胃脹氣、腹瀉)劑量變換頻繁TZDs改善胰島素抵抗1.01.5%增加無水腫/心力衰竭骨折LDL(羅格列酮)?心肌梗死(Meta-分析，羅格列酮)?膀胱癌(吡格列酮)常用降糖藥物的特性-1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1S108. 2.中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(shí)(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490. 4.InzucchiSE,et al.Diabete

24、s Care.2015;38(1):140-149. 常用降糖藥物的特性-藥物類別作用機(jī)制降低HbA1c體重低血糖&(單藥治療)注意事項(xiàng)GLP-1 受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空1.1%1.6%減輕無一過性胃腸道不良反應(yīng)#(惡心/嘔吐)?急性胰腺炎動(dòng)物出現(xiàn)甲狀腺C-細(xì)胞增生/髓質(zhì)甲狀腺髓樣癌細(xì)胞；注射用藥培訓(xùn)需求DPP-4抑制劑通過減少體內(nèi)GLP-1的分解而增加GLP-1濃度并進(jìn)而促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素0.4%1.0%中性無蕁麻疹/血管性水腫及其他免疫介導(dǎo)性皮膚病?急性胰腺炎？心力衰竭住院率胰島素增加葡萄糖利用和存儲(chǔ)；降低肝葡萄糖的產(chǎn)生與

25、劑量相關(guān)增加常見?有絲分裂作用注射用藥培訓(xùn)需求使用有顧慮(患者)SGLT-2抑制劑*防止葡萄糖在腎臟內(nèi)重吸收，增加尿糖0.5%1.0%減輕無泌尿生殖系統(tǒng)感染多尿癥體液不足、低血壓、頭暈LDL肌酐(一過性)1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1S108. 2.中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(shí)(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490. 4.InzucchiSE,et al.Diabetes Care.2015;3

26、8(1):140-149. *中國(guó)尚未上市地特胰島素是唯一具有體重優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)胰島素*6個(gè)月-3年后體重增加4.8-7.8 kg；胰島素強(qiáng)化治療體重增加會(huì)更多；50%的體重增加會(huì)出現(xiàn)在應(yīng)用的最初3個(gè)月胰島素NPH若聯(lián)合口服藥晚間單次注射體重增加的會(huì)少一些甘精胰島素3.3 kg/年，短期使用時(shí)比NPH體重增加少，但1年后兩者體重增加相似地特胰島素短期應(yīng)用不增加體重，1年后體重增加較甘精胰島素少體重優(yōu)勢(shì)隨著BMI的增加而增加Joanna Mitri ,et al. Expert Opin. Drug Saf. 2009, 8(5): 573-584. 對(duì)體重的影響 評(píng)價(jià)*截止目前可收集到的上市產(chǎn)品相

27、關(guān)臨床數(shù)據(jù)地特胰島素體重優(yōu)勢(shì)的可能機(jī)制地特胰島素減少體重地特胰島素減少體重增加增加攝食假攝食假說說中樞假中樞假說說肝臟假肝臟假說說體液潴留假體液潴留假說說地特胰島素減少體重增加的特性地特胰島素減少體重增加的特性可能直接或間接的通過中樞神經(jīng)可能直接或間接的通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)系統(tǒng)介導(dǎo)的減少的減少能量能量攝入攝入，并并部部分恢復(fù)了生理狀態(tài)下的肝臟分恢復(fù)了生理狀態(tài)下的肝臟/ /外外周組織胰島素周組織胰島素濃度梯度濃度梯度相關(guān)。相關(guān)。Russell-Jones et al. Diabetes Obes Metab 2015;doi:10.1111/dom.12493 應(yīng)盡可能減少或替代其他會(huì)引起體重增

28、加的合并用藥抗精神病藥物抗抑郁藥糖皮質(zhì)激素口服避孕藥抗痙攣藥抗組胺藥及抗膽堿能藥等其他引起體重增加藥物必要時(shí)處方減肥藥 BMI27kg/m2且至少合并一項(xiàng)肥胖相關(guān)并發(fā)癥，或BMI30 kg/m2且減重意愿強(qiáng)烈的患者可考慮處方減肥藥 目前在中國(guó)獲批的減肥藥為脂酶抑制劑奧利司他 使用減肥藥后，應(yīng)對(duì)其有效性及安全性進(jìn)行評(píng)估，最初3個(gè)月內(nèi)需至少每月評(píng)估一次12型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預(yù)藥物治療減重手術(shù)隨診2型糖尿病合并肥胖的手術(shù)治療適應(yīng)癥手術(shù)推薦等級(jí)BMI及臨床情況積極手術(shù)BMI32kg/m2，無論是否存在其他合并癥(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征

29、、腎功能異常等)慎重手術(shù)BMI 2832kg/m2，至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分，或存在合并癥暫不推薦BMI 2528kg/m2，如果患者合并腹型肥胖，且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)患者一般情況年齡1860歲一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的T2DM患者(HbA1c7.0%)根據(jù)患者一般情況，同時(shí)結(jié)合BMI和臨床情況來判斷是否行手術(shù)治療1.中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(shí)(2016). 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.3.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì).中

30、國(guó)實(shí)用外科雜志.2014;34(11):1005-1010.2型糖尿病合并肥胖的手術(shù)治療的禁忌癥濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者外科手術(shù)禁忌者1234禁忌癥BMI25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病561.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志.2014;34(11):1005-1010.減重手術(shù)的優(yōu)勢(shì)12 與生活方式干預(yù)及藥物治療相比，減重手

31、術(shù)術(shù)后2年患者血糖恢復(fù)正常的比例及HbA1c達(dá)標(biāo)率更高 對(duì)于年齡較小、T2DM病程短、HbA1c低、血胰島素水平較高及尚未使用胰島素的患者，減重手術(shù)后糖尿病緩解率更高Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1S108.減重手術(shù)的不足心理干預(yù)相對(duì)藥物治療來講，減重手術(shù)費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的高低主要取決于手術(shù)者及手術(shù)中心的經(jīng)驗(yàn)減重手術(shù)后需關(guān)注遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括傾倒綜合征、維生素及礦物質(zhì)缺乏、骨質(zhì)疏松以及胰島素高分泌導(dǎo)致的低血糖等Standards of Medical Car

32、e in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1S108.2型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預(yù)藥物治療手術(shù)治療隨診 隨診要點(diǎn)：記錄血糖、體重、腰圍，尤其關(guān)注體重的變化 2型糖尿病合并肥胖患者隨診要點(diǎn)3個(gè)月以內(nèi)達(dá)標(biāo)患者 維持原治療方案；定期隨訪、監(jiān)測(cè)控制目標(biāo)和并發(fā)癥未達(dá)標(biāo)患者 治療3個(gè)月仍無進(jìn)展，調(diào)整治療方案單藥增加劑量/單藥改聯(lián)合/胰島素聯(lián)合口服降糖藥物等 如上述治療6個(gè)月無效，可考慮其他降低體重的治療手段減肥藥物/手術(shù)治療等隨診頻率：原則上一個(gè)月隨診一次；以下情況需要37天隨診一次： 2型糖尿病合并肥胖患者隨診和檢查頻率中華

33、醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目頻率空腹血糖或餐后血糖每次隨診都要檢查腰圍、體重每次隨診都要檢查HbA1c血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議每年測(cè)定2次對(duì)于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者建議每季度測(cè)定1次出現(xiàn)低血糖癥狀出現(xiàn)主觀的不適感體重顯著變化血糖高檢查頻率： 我國(guó)糖尿病患病人數(shù)居全球首位，且與超重及肥胖關(guān)系密切，為更好指導(dǎo)我國(guó)2型糖尿病合并肥胖患者的管理，中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí)和2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范應(yīng)運(yùn)而生 2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范對(duì)患者在血糖和體重管理的內(nèi)容、流程以及藥物選擇上進(jìn)行了梳理，對(duì)臨床實(shí)

34、踐予以指導(dǎo)，完善了我國(guó)2型糖尿病合并肥胖的管理工作總結(jié)中國(guó)糖尿病患病率高，患者數(shù)居全球首位1. Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59. 2.IDF Diabetes Atlas, Seventh edition, 2015. 一項(xiàng)多階段，隨機(jī)抽樣全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查研究，納入98658例的中國(guó)成年受試者，旨在評(píng)估中國(guó)成年人群的糖尿病患病率12015年IDF(國(guó)際糖尿病聯(lián)盟)評(píng)估顯示，中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居全球首位2糖尿病患病率：11.6%*糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖126mg/dL或餐后2h血糖200mg/dL或HbA1c6.5%中國(guó)糖尿病患者中腹型

35、肥胖患者比例高達(dá)45.4% 一項(xiàng)全國(guó)性糖尿病和代謝性疾病橫斷面調(diào)查研究，納入46024例中國(guó)成年受試者，旨在評(píng)估中國(guó)成年人群的肥胖患病率124.34145.401020304050肥胖超重腹型肥胖糖尿病患者中超重和肥胖患者比例(%)1. Hou X,et al.PLoS One, 2013, 8(3): e57319. *超重定義為24kg/m2BMI28kg/m2;肥胖定義為BMI28kg/m2;腹型肥胖定義為男性腰圍90cm,女性腰圍85cm中國(guó)成人超重和肥胖患者BMI與腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險(xiǎn)的關(guān)系分類BMI(kg/m2)腰圍(cm)男： 85女： 80男：85-95女：80-90男：

36、 95女： 90體重過低*18.5-體重正常18.523.9-增加高超重24 -27.9增加高極高肥胖28高極高極高*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集*體重過低可能預(yù)示有其他健康問題中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行).2003 年4 月.1.01.01.01.01.271.211.241.161.491.331.441.710.00.51.01.52.0致死性/非致死性冠心病致死性/非致死性卒中致死性/非致死性心血管疾病總死亡率BMI25kg/mBMI:25-29.9kg/mBMI30kg/m超重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)Eeg-Olofsson K, et al. Diabetologia. 2009 Jan;52(1)65-73. 納入既往無冠心病或卒中的T2DM患者13087例，既往接受飲食治療或降糖藥物治療，平均隨訪5.6年，旨在評(píng)估體重對(duì)T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響 *校正年齡