城市化進程中中國高血壓患者的初始治療策略

1、城市化進程中城市化進程中中國高血壓患者的初始治療策略中國高血壓患者的初始治療策略發(fā)展中國家城市化水平逐年遞增發(fā)展中國家城市化水平逐年遞增國家統(tǒng)計局據(jù)預(yù)測，十二五期間，我國據(jù)預(yù)測，十二五期間，我國的城市化率將突破的城市化率將突破50%，這意，這意味著千年歷史的味著千年歷史的“農(nóng)業(yè)中國農(nóng)業(yè)中國”從從此將進入此將進入“城市中國城市中國”的時代，的時代，也意味著中國的城市化將迎來新也意味著中國的城市化將迎來新一輪跳躍式的發(fā)展時期！一輪跳躍式的發(fā)展時期！城市化進程是歷史必然！城市化進程是歷史必然！城市化進程中的中國高血壓臨床特點城市化進程中的中國高血壓臨床特點心血管危險因素逐年增加：心血管危險因素逐年增

2、加：糖脂代謝異常糖脂代謝異常/ /高尿酸高尿酸/ /吸煙吸煙生育率下降生育率下降人口老齡化趨勢日益凸顯人口老齡化趨勢日益凸顯高血壓知曉率高血壓知曉率/ /治療率提高治療率提高城市化進程中的城市化進程中的新挑戰(zhàn)和機遇新挑戰(zhàn)和機遇 最主要的風險是卒中最主要的風險是卒中 高鈉低鉀膳食高鈉低鉀膳食 多合并心血管危險因素多合并心血管危險因素 知曉率、治療率及控制率低知曉率、治療率及控制率低 中國高血壓患者中國高血壓患者原有特點原有特點中國高血壓患者急需提高中國高血壓患者急需提高“三率三率”知曉率治療率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994199820026.03.46.

3、1知曉率治療率控制率 Hypertens Res. 2004; 27: 703709中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告2002綜合報告， 53572011年中國高血壓指南修訂年中國高血壓指南修訂 2011年中國高血壓指南的年中國高血壓指南的修訂，將修訂，將提高群體血壓達提高群體血壓達標率標率作為中國高血壓防治作為中國高血壓防治的根本。的根本。World Hypertension Congress，2009，BeijingGeorge Fordor, Reflecting on 50 years of practice and research in hypertension2011年世界高血壓日主

4、題：年世界高血壓日主題：Know Your Numbers and Target Blood Pressure心血管病發(fā)病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血壓控制達標的比率(%)25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 50%才能充分獲益才能充分獲益Mancia G. ESH 2009Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536降壓

5、外保護只占降壓外保護只占5-10%ESC/ESH指南強調(diào)指南強調(diào)高血壓治療的獲益高血壓治療的獲益90以上源于系統(tǒng)降壓以上源于系統(tǒng)降壓城市化進程中的中國高血壓防治策略城市化進程中的中國高血壓防治策略BP 代謝綜合征代謝綜合征血脂異常血脂異常高血壓高血壓危險因素危險因素BP MIStrokeCHFESRDBP 心絞痛心絞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度腎病中度腎病糖尿病糖尿病BP LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿輕度腎病輕度腎病近期糖尿病近期糖尿病亞臨床亞臨床器官損害器官損害臨床疾病臨床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23:

6、1113高血壓的根本是血管疾?。ㄑ苤厮埽└哐獕旱母臼茄芗膊。ㄑ苤厮埽┰皆邕_標，獲益越大越早達標，獲益越大早期控制血壓達標，阻斷血管重塑，臨床獲益最大化早期控制血壓達標，阻斷血管重塑，臨床獲益最大化治療策略前移：重視低?；颊叩脑缙谶_標治療策略前移：重視低?；颊叩脑缙谶_標0.40.60.81.01.52.0有利于CCB有利于安慰劑FEVER亞組分析，ESH 2010. 在患者心血管疾病風險較低，尚未出在患者心血管疾病風險較低，尚未出現(xiàn)心血管疾病時開始降壓治療，可帶來更現(xiàn)心血管疾病時開始降壓治療，可帶來更多心血管獲益多心血管獲益早期達標是高血壓防治策略的關(guān)鍵早期達標是高血壓防治策略的關(guān)鍵VA

7、LUE研究研究:早期降壓達標早期降壓達標可顯著降低心腦血管終點可顯著降低心腦血管終點致死致死/ /非致死性心臟事件非致死性心臟事件致死致死/ /非致死性腦卒中非致死性腦卒中全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者早期降壓有效患者*(n = 9336)非早期降壓有效患者非早期降壓有效患者(n = 5663)Odds Ratio 95% CI*Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month

8、. *P 0.05; P 0.01.*0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.138 mmHg82 mmHg18016014012010080600248 1218 3670 87mmHg第1年周收縮壓舒張壓173 mmHg99 mmHg第2年第3年第4年拜新同利尿劑聯(lián)合用藥WHO/ISH推薦的目標收縮壓WHO/ISH推薦的目標舒張壓INSIGHT研究：研究：拜新同拜新同 治療治療SBP

9、 8周達標，周達標，長期平穩(wěn)控制血壓長期平穩(wěn)控制血壓 Lancet.2000;356(9227):366-72長期隨訪，單藥治療患者比例長期隨訪，單藥治療患者比例拜新同拜新同長期治療，持久達標長期治療，持久達標INSIGHT研究：拜新同組研究：拜新同組4年單藥達標率保持在年單藥達標率保持在60%以上以上MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756同樣與同樣與ARB聯(lián)合，聯(lián)合，拜新同拜新同 早期達標早期達標優(yōu)于氨氯地平優(yōu)于氨氯地平SBPDBPPR血壓值(mmHg)心率（次/分）159162141

10、*130*128*128*135*9910088*84*80*80*80*707276*75*75*74*74*1601017016210272148*94*74*139*89*73133*86*74*135*86*73135*86*73-2w0w4w8w12w16w治療結(jié)束清洗期雙盲治療#：組間比較差異有統(tǒng)計學顯著性Hypertension Research. 2006.29: 789-796.拜新同拜新同 聯(lián)合聯(lián)合ARB血壓達標率顯著優(yōu)于血壓達標率顯著優(yōu)于氨氯地平聯(lián)合氨氯地平聯(lián)合ARB提高舒張壓達標率提高收縮壓達標率76.950.243.9提高整體達標率69.848.575.150.061

11、.234.6P值均0.05拜新同拜新同 顯著升高冠心病患者顯著升高冠心病患者血漿血漿HDL水平水平European Heart J.2009;30:15907.03020104050 拜新同組 （n=114） 對照組 （n=112）P=0.040HDL水平（mg/dl）40.844.4ENCORE II試驗是一項評試驗是一項評估拜新同對冠心病患者冠估拜新同對冠心病患者冠脈內(nèi)皮功能及斑塊形成影脈內(nèi)皮功能及斑塊形成影響的隨機、雙盲、安慰劑響的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選人群為行對照研究，入選人群為行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者，對乙酰膽堿試驗未患者，對乙酰膽堿試驗未顯示冠脈

12、擴張顯示冠脈擴張拜新同拜新同顯著減少高血壓患者顯著減少高血壓患者新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病Hypertension.2003;41(3):431-436新發(fā)糖尿病患者百分數(shù)（%）P=0.02INSIGHT糖尿病亞組試驗，入選者均為55-80歲的高血壓患者，且至少伴有一種心血管危險因素。硝苯地平控釋片組30mg拜新同，qd，對照組25mg氫氯噻嗪+2.5mg阿米洛利，未達目標血壓者（ 140/90 mmHg）劑量加倍INSIGHT糖尿病亞組：糖尿病亞組：拜新同拜新同顯著減少糖尿病患者復(fù)合終點發(fā)生率顯著減少糖尿病患者復(fù)合終點發(fā)生率 患者百分數(shù)（%）P=0.03Hypertension.2003;41(3

13、):431-436鹿特丹研究：鹿特丹研究：高尿酸血癥是心血管疾病的重要危險因素高尿酸血癥是心血管疾病的重要危險因素n=4385n=4385，基線無腦卒中和冠心病，平均隨訪，基線無腦卒中和冠心病，平均隨訪8.48.4年年Alderman M, et al. Current medical research opinion. 2004;20(3):369-79.Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507.高血壓患者常伴有尿酸代謝異常：未治療的高血壓患者高尿酸血癥約占高血壓患者常伴有尿酸代謝異常：未治療的高血壓患者高尿酸血癥約占1/4，利尿，利尿劑治療的患者中劑

14、治療的患者中40-50%，惡性高血壓或腎功能不全者中約，惡性高血壓或腎功能不全者中約75風險比冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性腦卒中(n=205)出血性腦卒中(n=46)高尿酸高尿酸 中國人群研究顯示：中國人群研究顯示：尿酸水平升高顯著增加尿酸水平升高顯著增加CVD和心血管死亡風險和心血管死亡風險Jiunn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 225-232 一項為期一項為期8.2年年的前瞻性隊列研究，納入的前瞻性隊列研究，納入35歲的歲的41,879例男性及例男性及48,514例例女性，定期測女

15、性，定期測定血尿酸水平并隨訪其心血管終點事件，包括心血管相關(guān)死亡、卒中、所有原因所致死定血尿酸水平并隨訪其心血管終點事件，包括心血管相關(guān)死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以觀察尿酸升高對心血管相關(guān)風險的影響。亡率等，以觀察尿酸升高對心血管相關(guān)風險的影響。所有原因所致死亡總CVD缺血性卒中出血性卒中冠心病CHF高血壓P0.001P0.001P=0.02P=0.36P=0.33P=0.02P=0.07HR硝苯地平控釋片顯著改善冠心病患者尿酸代謝硝苯地平控釋片顯著改善冠心病患者尿酸代謝024最后隨訪（4.5-6年）尿酸(mg/dL)3 710 3 840 3 2403 4552 9743 1912

16、9973 210隨訪（年）5.705.805.906.006.106.303 4583 672 對照組6.20拜新同Journal of Hypertension 2007, 25:17111718P0.001 除氯沙坦以外，拜新同除氯沙坦以外，拜新同同樣具備顯著降低尿酸水同樣具備顯著降低尿酸水平的作用。平的作用。 拜新同拜新同是是唯一唯一可降低可降低尿酸水平的尿酸水平的CCBJournal of Hypertension 2007, 25:17111718城市化進程帶來更高精神壓力城市化進程帶來更高精神壓力我國煙民數(shù)量不斷增加我國煙民數(shù)量不斷增加吸煙人數(shù)（億人）目前全世界約有目前全世界約有1

17、111億吸煙者，其中億吸煙者，其中7070以上的煙民分布在發(fā)展中國家。全球約有以上的煙民分布在發(fā)展中國家。全球約有4747的男性和的男性和1212的女性吸煙，每天還有的女性吸煙，每天還有8 8至至1010萬年輕人成為長期煙民，到萬年輕人成為長期煙民，到20252025年，全球吸年，全球吸煙人數(shù)將達到煙人數(shù)將達到1616億?，F(xiàn)在每年有約億。現(xiàn)在每年有約400400萬人死于由煙草制品引起的疾病，在未來萬人死于由煙草制品引起的疾病，在未來2020年中年中全球由吸煙所導(dǎo)致的死亡將增加全球由吸煙所導(dǎo)致的死亡將增加3 3倍。倍。吸煙吸煙 吸煙顯著增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性吸煙顯著增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性 Blood

18、 Pressure. 2010; 19: 152155P0.01肌肉交感神經(jīng)活性(脈沖/分鐘)慢性交感激活引起多器官損害，慢性交感激活引起多器官損害，并加重高血壓進展并加重高血壓進展J Am Soc Nephrol.2009;20:933-939慢性交感激活慢性交感激活才才是心血管事件的重要起因是心血管事件的重要起因長效長效CCB對交感活性影響輕微對交感活性影響輕微 American Journal of Hypertension, advance online publication 22 July 2010硝苯地平控釋片長期使用不激活交感神經(jīng)硝苯地平控釋片長期使用不激活交感神經(jīng)顯著優(yōu)于非洛

19、地平顯著優(yōu)于非洛地平Can J Cardiol. 2002;18(12):1285-93拜新同拜新同初次治療和長期應(yīng)用均不增加交感活性，初次治療和長期應(yīng)用均不增加交感活性，氨氯地平長期服藥可激活交感神經(jīng)氨氯地平長期服藥可激活交感神經(jīng)Journal of Hypertension 1998;16:1357136硝苯地平控釋片與氨氯地平通過交感硝苯地平控釋片與氨氯地平通過交感- -副交感活副交感活性調(diào)節(jié)對高血壓患者動脈硬化的影響性調(diào)節(jié)對高血壓患者動脈硬化的影響 隨機、開放、交叉臨床試驗隨機、開放、交叉臨床試驗 4848例原發(fā)性高血壓患者例原發(fā)性高血壓患者 所有患者均分別接受所有患者均分別接受8 8

20、個月長個月長效硝苯地平和氨氯地平治療，效硝苯地平和氨氯地平治療，共計共計1616個月個月M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-820092009年年 研究研究長效硝苯地平組運動后心率增加和血漿去甲長效硝苯地平組運動后心率增加和血漿去甲腎上腺素濃度顯著低于氨氯地平組腎上腺素濃度顯著低于氨氯地平組試驗前后心率變化(次/分)8.94.9P=0.0472Hypertension Res.2009;32:392398試驗前后去甲腎上腺素變化（pg/ml）P=0.0006147.120.2城市化進程中的中國高血壓臨床特點城市化進程中的中國高血壓

21、臨床特點 最主要的風險是卒中最主要的風險是卒中 高鈉低鉀膳食高鈉低鉀膳食 多合并心血管危險因素多合并心血管危險因素 知曉率、治療率及控制率低知曉率、治療率及控制率低 心血管危險因素逐年增加：心血管危險因素逐年增加：糖脂代謝異常糖脂代謝異常/ /高尿酸高尿酸/ /吸煙吸煙生育率下降生育率下降人口老齡化趨勢日益凸顯人口老齡化趨勢日益凸顯高血壓知曉率高血壓知曉率/ /治療率提高治療率提高城市化進程中的城市化進程中的新挑戰(zhàn)和機遇新挑戰(zhàn)和機遇中國高血壓患者中國高血壓患者原有特點原有特點7060504040302010015203025354555654050607075高血壓患病率 (%)(歲歲)男性男

22、性女性女性合計合計中國大陸人群不同年齡高血壓患病率中國大陸人群不同年齡高血壓患病率 2002年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007高血壓患病率與年齡呈正相關(guān)高血壓患病率與年齡呈正相關(guān)老年高血壓的特點老年高血壓的特點作為典型的老年高血壓類型，作為典型的老年高血壓類型，ISH發(fā)病率極高發(fā)病率極高N Engl J Med 2007;357:789-96.李靜等.中國老年學雜志 .2007;1810080604020040 40-49 50-59 60-69 70-79 80年齡（歲）年齡（歲）患者比例（%）單純舒張期高血壓單純舒張期高血壓（n= 2036 ）單純收縮期高血壓單純收縮

23、期高血壓收縮期收縮期- -舒張期高血壓舒張期高血壓ISH 對對ISH：拜新同更多降低收縮壓：拜新同更多降低收縮壓拜新同治療組（拜新同治療組（n=1145）對照組（對照組（n=1158）ACTION 研究入選的研究入選的7665例例冠心病患者中包括冠心病患者中包括2303(30%)例為例為 ISH患者患者血壓多降低血壓多降低4.7/3.3 mmHg第第4年平均血壓與基線相比變化值（年平均血壓與基線相比變化值（ mmHg ）-14-12-10-8-6-4-20收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓7.83.80.5 12.5J Hum Hypertens. 2010,1-8拜新同拜新同顯著減少冠心病伴顯著減少冠

24、心病伴ISH患者心腦血管事件患者心腦血管事件ISH亞組亞組Journal of Human Hypertension.2010;1-8頑固性頑固性心絞痛心絞痛冠脈冠脈造影造影心血管事件心血管事件死亡和操作死亡和操作一級終一級終點事件點事件新發(fā)新發(fā)心衰心衰終點事件減少(%) P0.05 P P0.010.01冠心病合并冠心病合并ISH患者：拜新同患者：拜新同治療獲益更多治療獲益更多主要終點主要終點 療效療效主要終點主要終點 安全性安全性任何心血管事件任何心血管事件死亡、任何心血管事死亡、任何心血管事件或血運重建件或血運重建任何血管事件或任何血管事件或血運重建血運重建所有患者所有患者ISH患者患者

25、高血壓患者高血壓患者 拜新同更優(yōu)拜新同更優(yōu)對照組更優(yōu)對照組更優(yōu)0.651.3HR(95% CI)Journal of Human Hypertension.2010;1-8卒中風險隨脈壓增大而顯著增加卒中風險隨脈壓增大而顯著增加高血壓患者缺血性卒中發(fā)生高血壓患者缺血性卒中發(fā)生率隨脈壓的四分位數(shù)增加而率隨脈壓的四分位數(shù)增加而增加（增加（* 組間組間P0.001）Stroke 2008;39;1932-1937*脈壓脈壓 長效長效CCB高危研究的卒中比較高危研究的卒中比較脈壓改善程度和卒中絕對發(fā)生率連續(xù)相關(guān)脈壓改善程度和卒中絕對發(fā)生率連續(xù)相關(guān)脈壓改善程度（脈壓改善程度（mmHg）卒中絕對發(fā)生率卒中

26、絕對發(fā)生率（千人年）（千人年）PWV升高是缺血性卒中的獨立危險因素升高是缺血性卒中的獨立危險因素ESH 2010 Congress*動脈反射波增強指數(shù)：為壓力擴增與脈壓之比多元回歸分析顯示，多元回歸分析顯示，CF-PWV和和AIx升高升高是缺血性卒中的獨立是缺血性卒中的獨立危險因素，獨立于年危險因素，獨立于年齡、平均動脈壓之外齡、平均動脈壓之外 脈壓增大是動脈僵硬度增大脈壓增大是動脈僵硬度增大的表現(xiàn)的表現(xiàn) 脈搏波傳導(dǎo)速度（脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）是衡量動脈僵硬度的金指標是衡量動脈僵硬度的金指標長效硝苯地平降低長效硝苯地平降低PWV顯著優(yōu)于氨氯地平顯著優(yōu)于氨氯地平 20-40P=0.0433試驗

27、前后臂踝脈搏波速度變化Hypertension Res.2009;32:392398Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 二氫吡啶類二氫吡啶類CCB是唯一無絕對禁忌癥的降壓藥是唯一無絕對禁忌癥的降壓藥 長期安全長期安全 對不同基線的高血壓：拜新同對不同基線的高血壓：拜新同精準達標精準達標注：注：INSIGHT試驗應(yīng)用拜新同試驗應(yīng)用拜新同30-60mg ACTION試驗應(yīng)用拜新同試驗應(yīng)用拜新同60mgLancet.2000;356:366-372J Hypertens.2005;23:641-648200190180170160150140130血壓水平血壓水平 (mmHg)血壓水平血壓水平 (mmHg)