缺血性卒中急性期治療與二級預防

1、. 缺血性卒中急性期治療與二級預防缺血性卒中急性期治療與二級預防云南省第一人民醫(yī)院神內(nèi)科云南省第一人民醫(yī)院神內(nèi)科 丁里丁里 教授教授.列寧列寧斯大林斯大林丘吉爾丘吉爾羅斯福羅斯福李鐘郁李鐘郁沙龍沙龍 肢體癱瘓肢體癱瘓 言語障礙言語障礙 視力障礙視力障礙 感覺障礙感覺障礙 認知障礙認知障礙 意識障礙意識障礙 時間就是大腦時間就是大腦 可防可治慢性疾病可防可治慢性疾病發(fā)病急驟的慢性疾?。喊l(fā)病急驟的慢性疾病：出血性卒中出血性卒中腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性卒中缺血性卒中動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化性小動脈性小動脈性心源性心源性其他其他時間就是大腦時間就是大腦腦出血腦出血缺血性卒中缺血

2、性卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)典癥狀：經(jīng)典癥狀：異質(zhì)性強的綜合征：異質(zhì)性強的綜合征：腦血管病腦血管?。喊l(fā)病急驟的慢性?。喊l(fā)病急驟的慢性病.World Stroke Day 10月29日 One in Six 每6秒鐘就有1人死于中風病 每6個人之中就有1個人在一生中會經(jīng)歷1次中風 10月月8日日 全國高血壓日全國高血壓日 11月月14日聯(lián)合國糖尿病日日聯(lián)合國糖尿病日.中國腦血管病疾病負擔嚴重中國腦血管病疾病負擔嚴重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率是北美的5倍陳竺: 衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查, 2008, 人民衛(wèi)生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neur

3、ol. 2009; 8: 34554（n/10萬）萬）.卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴重程度卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴重程度Wang YJ, Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-361.缺血性卒中急性期治療缺血性卒中急性期治療.早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護.卒中卒中發(fā)作發(fā)作120/EMSDispatchEMS-現(xiàn)場現(xiàn)場院前卒中篩檢表院前卒中篩檢表確定發(fā)病時間確定發(fā)病時間ABC 監(jiān)測監(jiān)測/Glu快速通知醫(yī)院快速通知醫(yī)院IV溶栓溶栓血管內(nèi)血管內(nèi)急診治療急診治療Patient DetectionDispatch如果需要溶栓，如果需要

4、溶栓，30min到達卒中中心到達卒中中心Call 120 fast!EMS根據(jù)卒中中心根據(jù)卒中中心認證分診認證分診初級初級卒中中心卒中中心高級高級卒中中心卒中中心公眾早期公眾早期識別癥狀識別癥狀癥狀發(fā)生癥狀發(fā)生5min內(nèi)內(nèi)5min內(nèi)內(nèi)EMS DiliveryEMS到達到達20min.國際卒中指南的建議 公眾意識和教育 通過教育計劃提高公眾對于卒中的知曉度(類證據(jù)，B級建議) 卒中治療延誤的原因：意識認識 多途徑的健康教育 通過教育計劃提高專業(yè)人員（輔助醫(yī)療人員/急診醫(yī)生）對于卒中的知曉度(類證據(jù)，B級建議).國際卒中指南的建議 轉(zhuǎn)診和患者轉(zhuǎn)運 立即聯(lián)系急救醫(yī)療服務，優(yōu)先給予派遣(類證據(jù)，B級建

5、議) 對調(diào)度員和急救人員進行培訓，使他們能夠利用簡單的工具識別卒中 (類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐) 面-臂-言語試驗 * Give me 5（Walk、Talk、Reach、See、Feel）.基于發(fā)病時間患者分類及其處理基于發(fā)病時間患者分類及其處理.一般處理一般處理.基于發(fā)病時間患者分類及其處理基于發(fā)病時間患者分類及其處理.3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3卒中發(fā)病到溶栓時間（分鐘）優(yōu)勢比缺血性卒中的溶栓治療缺血性卒中的溶栓治療.不同時間窗內(nèi)每不同時間窗內(nèi)每100個病人有利和有害的人數(shù)個病人有利和有害的人數(shù)

6、Lansberg et al, Stroke 2009獲益有害.不同溶栓治療人群不同溶栓治療人群3個月的結(jié)局個月的結(jié)局(mRS)Int J Stroke. 2012 Sep 18. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x. Lancet, 2007, 369: 275-282.指南（指南（ACCP-9、ASA).靜脈溶栓靜脈溶栓.靜脈溶栓方案 rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過1分鐘)； 余60分鐘靜脈點 監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象 測血壓q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 生命體征q1h12h，其后q2h

7、12h 神經(jīng)功能評分q1h6h；其后q3h72h；24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查 用藥后臥床24小時，其后再評價 維持血壓低于180/105mmHg 如果出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rtPA，即刻CT檢查 24小時后重復CT檢查 原則上24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時后重復CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素 用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素. 絕對禁忌癥l 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血l 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHgl 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應、水腫、

8、腫瘤、AVMl 在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷l 活動性內(nèi)出血l 7天內(nèi)進行過動脈穿刺l 病史中有血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應用肝素者(APTT延長）.相對禁忌癥 意識障礙 CT顯示早期大面積病灶 2月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù) 過去3個月患有卒中或頭部外傷 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L 卒中發(fā)作時有癲癇 以往有腦出血史 妊娠 心內(nèi)膜炎、急性心包炎 嚴重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭.高血壓：溶栓過程中和溶栓后的處理1 監(jiān)測血壓2 DB140 3 SB230 或DB121-14

9、04 DB180-230或SB105-120前2小時每15分鐘測1次血壓，隨后6小時每30分鐘測1次血壓，再后16小時每小時測1次血壓。硝普鈉0.5 g/kg/min，直到理想水平。Labetalol 10-20mg, IV,1-2分鐘。每10分鐘可重復或加倍（最大劑量300mg)?；蜷_始注射，之后2-8mg/hr。或尼卡地平IV，開始5mg/hr，以后每5分鐘增加2.5mg/hr，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg/hr。目的是血壓降低10-15%。如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉。Labetalol 10-20mg, IV,1-2分鐘。每10分鐘可重復或加倍（最大劑量300mg)。或開始注射，之

10、后2-8mg/hr。.關(guān)鍵救治時間點關(guān)鍵救治時間點.Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.DTN60min的患者比例的患者比例1082 GWTG-Stroke Hospitals1082家項目目標醫(yī)院.GWTG數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫DTN60min對結(jié)局的影響對結(jié)局的影響調(diào)整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5.中國缺血性卒中溶栓藥物的使用中國缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke. 2011;42:1658-1664.Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664中國溶栓中國溶栓(DTN)到醫(yī)院至溶栓時間到醫(yī)院至

11、影像學檢測時間影像學檢測至溶栓時間.Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664溶栓溶栓onset-to-needle 時間比較時間比較.結(jié)論結(jié)論在發(fā)病3小時到達醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約15接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時間（door-to-needle time）、尤其是影像到給藥時間（ imaging-to-needle time）明顯長于發(fā)達國家，減少院內(nèi)延誤將會改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。Stroke. 2011;42:1658-1664.基于發(fā)病時間患者分類及其處理基于發(fā)病時間患者分類及其處理.缺血半暗帶缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的15缺血半暗帶血流減少到

12、正常的4015IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415.缺血半暗帶缺血半暗帶 .多模式影像學多模式影像學.再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)恢復器官或組織的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過外科技術(shù)提供新的額外的強化

13、的血流供應.缺血性卒中的二級預防缺血性卒中的二級預防.我國卒中現(xiàn)狀日益嚴峻高高發(fā)病率發(fā)病率高高復發(fā)率復發(fā)率高高致殘率致殘率我國現(xiàn)存卒中患者我國現(xiàn)存卒中患者700余萬余萬人，人，每年有每年有150萬萬-200萬萬新發(fā)卒中病例新發(fā)卒中病例11. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約門診的卒中患者中約40%為復發(fā)病例為復發(fā)病例2存活者中約存活者中約3/4喪失喪失勞動能力勞動能力3.面對如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級預防”指南進一步強調(diào)規(guī)范化治療*中

14、國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復發(fā)率為16%，即每6個患者中就有1人復發(fā)。Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)年內(nèi)3-5年年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2 每6個缺血性卒中患者中就有1人卒中復發(fā)1.卒中二級預防何時啟動？急性期治療急性期治療一周二周 三周 四周二級預防“二級預防應該從急性期就開始實施二級預防應該從急性期就開始實施”2010卒中指南卒中指南中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010

15、. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 .缺血性卒中患者應該進行生活方式的改變以減少卒中再發(fā)的可能性國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制.其他生活方式改變包括體力活動建議與口服避孕藥及雌激素替代治療問題國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制.大動脈粥樣硬化性卒中患者可以通過非藥物治療方式進行二級預防減少卒中復發(fā)可能國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160. .頸動脈血管成形及支架植入術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄具有

16、與CEA相似的腦卒中二級預防有效性國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160. .降壓治療降壓治療他汀治療抗血小板治療.卒中10大可控危險因素：高血壓危害最大INTERSTROKE研究：約90%的卒中風險歸因于10種可控危險因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.PROFESS研究證實：高血壓導致卒中復發(fā)風險增高校正后的卒中復發(fā)風險比81.29對照95%CI

17、:0.95-1.2895% CI: 1.07-1.4195% CI:1.83- 2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg (n1919)120-130mmHg (n3982)130-140mmHg (n6004)140-150mmHg (n4520)150mmHg (n3905)1.82.02.22.435個國家695個中心20330例患者 Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.卒中后長期血壓控制患者會有更好的獲益SPS3研究降壓治療，終點血壓可降至研究降壓治療，終點血壓可降至127mmHg，可減少，可減少19%的卒中復發(fā)風險的卒

18、中復發(fā)風險PROGRESS研究降壓治療，終點平均收縮壓研究降壓治療，終點平均收縮壓水平為水平為138mmHg，可減少，可減少28%的卒中復發(fā)風的卒中復發(fā)風險險The SPS3 Study Group. Lancet. 2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1. 然而，最佳的臨床實踐需要建立血壓目標值與臨床獲益和風險之間的關(guān)系然而，最佳的臨床實踐需要建立血壓目標值與臨床獲益和風險之間的關(guān)系.對于缺血性腦卒中，建議進行抗高血壓治療，降低卒中復發(fā)風險規(guī)范：規(guī)范： 缺血性腦卒中和TIA合并高血壓者，應進行抗高血壓治療應進行抗高血壓治療，以降低降低腦卒中和其他 血管

19、事件復發(fā)的風險；復發(fā)的風險； 在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該降壓目標一般應該 達到達到140mmHg/90mmHg，理想應達到130mmHg/80mmHg； 存在明顯血管狹窄的患者血壓目標值尚不確定尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應個體化；個體化；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制二級預防高血壓治療方案.降壓治療他汀治療他汀治療抗血小板治療.他汀類藥物可以預防全身動脈粥樣硬化性病變的進展，降低卒中復發(fā)風險卒中卒中16%P=0.03卒中卒中/TIA23%P21歲患者，無心衰（NYHA II-IV級），不伴終末期腎?。ㄍ肝觯┰u估ASC

20、VD風險檢測LDL-c基線水平臨床確診的臨床確診的ASCVD患者患者 原發(fā)性原發(fā)性LDLC升高升高 190 mg/dL患者患者糖尿病無糖尿病無ASCVD，年齡，年齡40-75歲之間，歲之間，LDLC 70 -189 mg/dL之間者之間者無無ASCVD 或糖尿病，年或糖尿病，年齡齡40-75歲之間，歲之間，LDLC 70 -189 mg/dL之間，之間，10年年ASCVD風險風險 7.5%者者 高強度他汀治療高強度他汀治療評估ASCVD 10年風險評估ASCVD 10年風險高強度他汀治療高強度他汀治療ASCVD 10年風險7.5%則應用中等強度中等強度他汀治療他汀治療ASCVD 10年風險 7

21、.5%則應用高強度他高強度他汀治療汀治療ASCVD 10年風險 7.5%則應用中等中等-高強高強度他汀治療度他汀治療Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569新英格蘭醫(yī)學雜志：新英格蘭醫(yī)學雜志：2013膽固醇指南臨床實用解讀膽固醇指南臨床實用解讀.膽固醇水平升高的缺血性卒中患者，應該進行他汀類藥物治療規(guī)范：脂代謝異常管理規(guī)范：脂代謝異常管理 存在膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，目標LDL-C水平水平2.07mmol/L，應將LDL-C40%； 對于有

22、顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA 患者患者，可盡早盡早啟動啟動強化他汀類藥物治療，目標目標LDL-C40%； 長期長期使用他汀類藥物總體上是安全安全的； 對于有腦出血病史或腦出血高腦出血病史或腦出血高風險風險人群人群應權(quán)衡風險和獲益，可謹慎使用他汀類藥物；謹慎使用他汀類藥物；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制二級預防他汀治療方案.降壓治療他汀治療抗血小板治療抗血小板治療.血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并

23、被激活 血小板內(nèi)皮細胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓.抗血小板治療藥物通過阻斷血小板活化通路抑制血栓形成64膠原凝血酶TXA2ADP纖維蛋白原受體雙密達莫、西洛他唑磷酸二酯酶GPIIb/IIIa氯吡格雷阿司匹林Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.各類抗血小板藥物的作用機制.接受抗血小板治療可顯著減少卒中后死亡和復發(fā)腦血管事件風險。 一項多中心、前瞻性登記研究，納入中國23家醫(yī)院的1951例缺血性卒中后1-6個月的成年患者，隨訪12個月。接受抗血小板治療接受抗血小板治療未接受抗血小板治療未接受抗血小板治療未接受抗血小板治療未接受抗血小板治療接受抗

24、血小板治療接受抗血小板治療P=0.027P=0.018Ding D, et al. Circ J 2009; 73: 2342 2347抗血小板治療：已證實的二級預防有效治療措施.國內(nèi)外指南IA類推薦：非心源性缺血性卒中應使用抗血小板治療1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 2010中國缺血性卒中中國缺血性卒中二級預防指南二級預防指南2l對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(fā)(I,A)。l 抗血小板藥

25、物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著高?；颊攉@益更顯著(I,A)2012美國美國ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南中抗栓和溶栓治療指南1l 對非心源性缺血性卒中患者，推薦長期長期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟

26、柳(2B).l 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).如何區(qū)分卒中再發(fā)高?；颊吣?？通過科學分層確定高危患者.通過卒中復發(fā)風險評分可以對患者進行科學分層，預測患者的再發(fā)風險Circulation. 1998;97:1837Stroke. 1994;25:40Eur Heart J. 2003;24:987BMJ. 2001;323:75Stroke. 2000;31:456JNNP. 1992;55:640Stroke.1993;24:527Lancet. 2007;369:283.對于缺血性卒中患者可以通過ESSEN評分預測

27、卒中再發(fā)風險*ESSEN評分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預測模型中國門診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中門診患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病變占40%3；中國卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4 。CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39中國腦卒中防治, 2011;1(1): 4-6Rother J, et al. Cerebrovasc Dis.2008;25:366-374 Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20.Christian Wei

28、mar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.REACH登記研究:ESSEN評分越高，卒中和復合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者門診患者(排除房顫患者排除房顫患者)，隨訪，隨訪1年年無論住院或門診患者，無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊撸u估卒中患者再發(fā)風險評分有助于識別高?；颊撸u估卒中患者再發(fā)風險卒中卒中復合心血管事件復合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事事件件率

29、率/年年%.*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407德國研究：ESSEN3分患者再發(fā)血管事件風險顯著高于3分患者！無血管事件比例*(%).中國驗證：中國驗證：ESSEN3分患者卒中復發(fā)風險分患者卒中復發(fā)風險顯著高于顯著高于3分患者分患者 Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國國家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊列研究設計，納入全國132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點是卒中復發(fā)和聯(lián)合血管事件，評估ESSEN評分對中國卒缺血性

30、中患者再發(fā)風險的預測效度。*聯(lián)合血管事件：卒中復發(fā)、心梗或心血管死亡ESSEN評分的應用評分的應用強化抗血小板治療標準抗血小板治療.ATC薈萃分析：阿司匹林有效預防卒中2009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選16個二級預防試驗，17000例高?；颊摺９步y(tǒng)計43000人年數(shù)、3306個嚴重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組 安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林：

31、安慰劑阿司匹林組更佳 阿司匹林組更差Lancet 2009; 373: 184960.CAPRIE研究證實氯吡格雷75mg/天較阿司匹林顯著降低心梗、卒中或血管性死亡風險 來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設計，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動脈病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。*CAPRIE主研究主要終點事件為心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究亞組研究分析采用的終點事件為心梗、卒中或血管性死亡

32、CAPRIE糖尿病亞組研究主要終點事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有所有CAPRIE患者患者（n=19185）既往有缺血性卒中既往有缺血性卒中或心梗史患者或心梗史患者（n=4496）終點事件*相對風險降低比例 %12.5%p=0.042合并糖尿病患者合并糖尿病患者（n=3866）CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;

33、90(6):625-8.MATCH研究表明：缺血性卒中高?；颊?，單用氯吡格雷即可預防卒中再發(fā) 7599例近期TIA/缺血性卒中高?；颊?伴有至少一項血管危險因素 治療18個月 RRR: 6.4% (p=0.244)波立維75mg/d+ASA 75mg/d單用波立維75mg/dIS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院累積事件發(fā)生率%0.000.040.00隨訪月數(shù) 0 3 6 9121518主要終點 (ITT)Lancet 2004;364:331-337加用阿司匹林未能顯著降低嚴重血管事件的發(fā)生*，未給更高危的腦血管病人帶來額外的臨床益處，卻帶來更多的威脅生命的出

34、血事件。.長期使用：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低死亡率及心腦血管風險Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011;42(6):443-50*復合心腦血管事件: 卒中復發(fā),心梗,不穩(wěn)定心絞痛,冠脈血運重建,主動脈瘤破裂,外周動脈粥樣硬化血管病變,猝死雅典5年回顧性觀察研究，納入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，平均使用劑量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治療隨訪41個月（阿司匹林組）和39個月（氯吡格雷組），最長達5年。.氯吡格雷與阿司匹林整體安全性相當Lancet.1996;348:1329-39來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設計，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整體安全性相當，胃腸道不良反應氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p0.05.特定情況下，應聯(lián)合使用氯吡格雷+阿司匹林中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物（I，A）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷