內(nèi)科急性腹痛的診斷思路

1、內(nèi)科急性腹痛的診斷思路 急性腹痛是臨床最常見急癥之一，其病因繁雜，病情多變；涉及學(xué)科廣，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理不當(dāng)，常可造成惡果，因而對急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患者生命。病因與發(fā)病機(jī)制腹腔臟器疾病 急性炎癥 急性胃炎、胃腸炎、膽囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性細(xì)菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化膿性膽管炎，TB性腹膜炎等。 急性穿孔 胃、十二指腸穿孔，腸穿孔，膽囊穿孔，子宮穿孔。 急性梗阻、扭轉(zhuǎn) 急性腸梗阻，結(jié)石嵌頓性絞痛，膽道蛔蟲癥，疝嵌頓，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，急性腸套疊，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。急性內(nèi)出血 腹

2、腔內(nèi)各臟器急性自發(fā)破裂出血， 膽道出血，異位妊娠破裂出血血管病變 急性腸系膜靜脈血栓形成，肝門 靜脈血栓形成，腸系膜動脈栓塞，脾或腎梗塞。其 他 急性胃擴(kuò)張，胃、腸痙攣，腸易激綜合癥，痛經(jīng)，胃神經(jīng)官能癥。 腹腔外臟器疾病 胸部 心臟 不典型心絞痛，急性心肌梗死，心包炎、肺、胸膜 下肺肺炎，肺膿腫，胸膜炎，氣胸全身性 感染性 腹型流感，瘧疾，急性血行播散性TB，膿毒血癥非感染性 腹型紫癜，糖尿病，尿毒癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鉛、砷、汞、酒精中毒，神經(jīng)官能癥。診斷思路 1、年齡 性別 嬰幼兒 先天性消化道畸形 幼兒 腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等 青壯年 急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻腹部外傷導(dǎo)致臟器破裂

3、內(nèi)出血等 老年人 胃腸道癌腫及并發(fā)癥、膽石癥或膽囊炎 婦科疾病 急性附件炎、盆腔炎，異位妊娠或破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂穿孔、痛經(jīng) 男性 潰瘍病穿孔、腸梗阻男多于女 女性 急性膽道疾病、胰腺炎女多于男 2、既往史 有類似發(fā)作史 應(yīng)考慮膽石癥，膽囊炎， 泌尿系結(jié)石，慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動或出血、穿孔，疝反復(fù)嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等 手術(shù)史 胃次全切除術(shù)后吻合口潰瘍、出血或狹窄，腸粘連或粘連性腸梗阻，膈下或盆腔膿腫等3、常見臟器疼痛特點 （1）食管（T1T6） 疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病變水平（T1T6） 可伴有吞咽困難和吞咽疼痛(2)胃與十二指腸 (T7T9) 部位通常在

4、中上腹，有時可偏右或左 疼痛范圍較廣泛并放射至背部或肩胛 具有以下特點 與飲食有關(guān)，可因進(jìn)食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕，常于夜間加重，消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性 （3）胰腺 疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛 頭部病變位于中線右側(cè) 胰體病變痛在臍周或中線部位 胰尾病變在中線左側(cè) 疼痛?？筛杏X于腰背部 疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時可以輕微（4）膽道（T6T10） 膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹 膽管的疼痛位于劍突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛間區(qū) 起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸（5）小腸（T10） 疼痛都位在臍周，通常為絞痛性質(zhì)(6)結(jié)腸（T8T12）部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸在臍與恥骨

5、間，升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部。疼痛可為絞痛性質(zhì)，可因排便或排氣 減輕，可伴有排膿血或粘液（7）腎與輸尿管（T12L1）解剖部位在腹膜后，屬于體性痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和 叩擊痛，泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幉亢痛笸葍?nèi)側(cè)?？砂橛信拍蛲椿蜓颍?）婦科疾病與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要有宮外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。疼痛主要在下腹與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后可有內(nèi)出血癥狀，陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊4、依急性腹痛部位診斷最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生病變的部位（早期及異位闌尾炎例外）劍突下及（或）右上腹痛多為肝

6、膽系統(tǒng)，胃或十二指腸、結(jié)腸肝曲、右下肺、右側(cè)胸膜或右隔下、右腎病變劍突下及（或）左上腹痛 胃、胰腺、脾、結(jié)腸 脾曲、左下肺、左側(cè)胸膜、左隔下、 心臟或心包病變及左腎病變 腰腹部、臍旁痛 腎、輸尿管病變臍周痛 小腸病變、網(wǎng)膜、腸系膜淋巴結(jié)、 橫結(jié)腸等右下腹痛 回腸末端、回盲部、闌尾、右側(cè)腹股 溝疝、右側(cè)卵巢、輸卵管等病變左下腹痛 左半結(jié)腸、左側(cè)腹股溝疝、左側(cè)卵巢、 輸卵管等病變臍下腹痛 膀胱、子宮或盆腔病變彌漫性或部位不定 急性彌漫性腹 膜炎、消化道 穿孔，梗阻或 缺血性病變、腹型紫癜， 瘧疾、流感及風(fēng)濕熱、糖尿 病、尿毒癥或神經(jīng)官能癥等5、起病方式突發(fā)劇痛 腸道蛔蟲、結(jié)石嵌頓、疝嵌 頓、急性膽

7、囊炎或胰腺炎、 消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心絞痛等暴飲暴食酗酒等誘發(fā)急性腹痛 急性膽囊 炎、胰腺炎或腸胃炎、潰瘍穿 孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等6、伴發(fā)病癥伴發(fā)熱 先發(fā)熱后腹痛多為急性炎癥，多無需 手術(shù)治療 先腹痛后發(fā)熱，多為外科或婦產(chǎn)科疾 病，常需手術(shù)治療伴嘔吐 多為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸 梗阻、結(jié)石嵌頓 胃型感冒、腸套疊、神經(jīng)官能癥等伴腹脹 急性胃擴(kuò)張，麻痹性腸梗阻、便秘、 尿潴留等 伴黃疸 多為肝膽系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤等 7、與排便的關(guān)系腹痛伴腹瀉 多為炎癥腹痛伴血便 腸梗阻、腸套疊、壞死 性腸炎腹痛伴便秘或停止排便、排氣 腸梗阻、便秘 8、伴休克急性內(nèi)出血：異位妊娠破裂或腹腔

8、內(nèi)臟器 破裂 急性穿孔致彌漫型腹膜炎 腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 腹腔內(nèi)急性血管性病變 急性心肌梗死或休克型肺炎 輔助檢查血、尿、糞常規(guī)，血生化、心電圖、x線檢查等超聲波檢查 對肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮及附件、盆腔及腹腔等均有較強(qiáng)分辨及診斷能力，對胃腸道疾病可提供一定的診斷線索內(nèi)鏡、CT診斷性腹腔穿刺、陰道后穹窿穿刺術(shù)。 超聲在急腹癥診斷中的評價超聲在急診中應(yīng)用廣泛，檢出率高。通過超聲檢查，可確定病因，決定分科和是否需要手術(shù)和選擇手術(shù)方式。多數(shù)受檢者在術(shù)前能做出明確診斷，從而降低了創(chuàng)傷探查率。對于不能獲及肯定診斷者，也可縮小疾病可能范圍，并可作出鑒別診斷。國內(nèi)外學(xué)者報道，超聲對急性胰腺炎的確診率為78.1%-92%；并可動態(tài)觀察急性胰腺炎的變化，可作為判斷病變轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)。對膽囊結(jié)石有很高的檢出率，國內(nèi)外報道為89%-95%，且能發(fā)現(xiàn)X線檢不出的透光的結(jié)石。因其具有無創(chuàng)傷、無放射、方法簡捷，可重復(fù)檢查的特點，且診斷符合率在90%以上，故可作為急腹癥檢查的首選方法。處理 接觸病人