急診腹瀉 幻燈片

1、 腹 瀉海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科正常排便 次數(shù)：一般每日一次 個別每日2-3次或每2-3日一次 性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分50-80% 量：每日排出糞便的平均重量200克 腹腹 瀉瀉 概概 述述 排便次數(shù)：增加排便次數(shù)：增加 3 3次次/ /日日性狀：稀薄性狀：稀薄( (含水分含水分 85%) 85%)或帶有黏液膿血或未消化食物或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加量：總量增加 200200克克/ /日日 根據(jù)病程，腹瀉有急、慢性之分。根據(jù)病程，腹瀉有急、慢性之分。 病程病程2 2周以內(nèi)周以內(nèi)為急性腹瀉；為急性腹瀉； 病程在病程在2 2周至周至2 2個月個月為遷延性腹瀉；為遷

2、延性腹瀉； 病程在病程在2 2個月以上個月以上為慢性腹瀉。為慢性腹瀉。 腹瀉的分類 病因：病毒性、細菌性、腫瘤性、 內(nèi)分泌性，抗生素相關(guān)性、 過敏性、中毒性等 病程：急性、慢性 性狀：血性、膿性、水樣等腹瀉的發(fā)病機制 腸內(nèi)水平衡腸內(nèi)水平衡2424小時小時進入進入小腸的液體小腸的液體和電解質(zhì)，食物約和電解質(zhì)，食物約2L2L唾液腺、唾液腺、胃、腸、胃、腸、 肝、胰分泌肝、胰分泌約約7L7L 24小時內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L 小腸吸收大部分 大腸吸收1.5L腹瀉產(chǎn)生的因素 吸收 分泌 胃腸運動 分泌性腹瀉 滲透性腹瀉 吸收不良性腹瀉 動力性腹瀉 滲出性腹瀉分泌性腹瀉胃液分泌-胃壁細胞和主細胞腸

3、道分泌-黏膜隱窩細胞腸道吸收-腸絨毛腔面上皮細胞分泌 吸收 分泌性腹瀉 由于腸道水與電解質(zhì)分泌過多或吸收障礙所引起的腹瀉。特點：腸黏膜組織學(xué)基本正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多禁食不減少或加重腹瀉分泌性腹瀉 如霍亂弧菌： 霍亂弧菌毒素與黏膜細胞受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度，cAMP對電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。 藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉，甲狀腺制劑、前列腺素類等 毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等分泌性腹瀉血管活性肽瘤（VIP瘤）引起的腹瀉 ，是胰島D1細胞的良性或惡性腫瘤，由于D1細胞分泌大量血管活性腸肽(Vasoactive I

4、ntestinal Peptide,VIP)而引起嚴(yán)重水瀉、低鉀血癥、胃酸缺乏或胃酸過少，故又稱為WDHA或WDHH綜合征。臨床特征：本病最突出的癥狀就是大量的分泌性腹瀉，有70%的病人每天的腹瀉量在3L以上，糞便稀薄如水樣，外觀如茶色，腹瀉常呈突發(fā)性，暴發(fā)性發(fā)作，但在重癥病人可呈持續(xù)性腹瀉，VIP瘤病人在禁食4872小時后，腹瀉仍然持續(xù)發(fā)生，故禁食72小時可與其他原因引起的腹瀉進行鑒別。滲透性腹瀉 由腸腔內(nèi)含有大量不吸收的溶質(zhì)，導(dǎo)致腸管內(nèi)滲透壓升高，由腸腔內(nèi)含有大量不吸收的溶質(zhì)，導(dǎo)致腸管內(nèi)滲透壓升高，阻礙腸壁對水和電解質(zhì)的吸收而引起腹瀉。阻礙腸壁對水和電解質(zhì)的吸收而引起腹瀉。腸內(nèi)容物滲透壓增

5、高（280-320mmol/L) 血漿中水分通過腸壁進入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運動而致腹瀉滲透性腹瀉 藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉； 制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂； 脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等 食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 獲得性缺少水解酶： 麩質(zhì)過敏性腸病等滲透性腹瀉 先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，食物消化不完全，未經(jīng)消化的脂肪、碳水化合物等留在直腸腔內(nèi)成為不被吸收的溶質(zhì)。為維持腔內(nèi)與細胞內(nèi)之間滲透壓梯度，黏膜細胞向腸腔分泌多量水分，大量腸內(nèi)容物促進腸蠕動，于是導(dǎo)致腹瀉。特點特點禁食或停藥后腹瀉停止禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥

6、物糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物吸收不良性腹瀉 腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起 小腸大部分切除、吸收不良綜合征等 吸收10（100120ml / kg）昏睡，昏迷深陷極差極干燥無極少或無有脫水性質(zhì)評估臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性胃腸液丟失130150mmol / L細胞外液量減少，細胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見慢性胃腸液丟失150mmol / L細胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕口服補液療法 （ORT)ORT)適應(yīng)證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹 方法：輕度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h內(nèi)將累

7、積損失補足， 少量多次；口服補液療法 （國內(nèi)ORS)ORS)注意事項：ORSORS含K K+ + 20mmol/L 20mmol/L （ 0.15% 0.15% ）： 若低鉀，需額外補鉀；ORSORS中HCOHCO3 3- - 30mmol/L 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量； 因病毒性腸炎大便NaNa+ +低 （50mmol/L50mmol/L）， 而ORSORS中NaNa+ + 90mmol/L 90mmol/L；液體療法適應(yīng)證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者； 補液總原則：三定： 定量 定性 定速三先： 先

8、快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 三補： 見尿補鉀 見驚補鈣 見酸補堿液體療法 定量是補多少液體（總量），定量是補多少液體（總量）， 定性是補什么液體（張力），定性是補什么液體（張力）， 定時是多少時間補完（擴容定時是多少時間補完（擴容1/2-1h1/2-1h，累積損失量，累積損失量8h-10h8h-10h），）， 速度快慢（累積損失量速度快慢（累積損失量8-10ml/kg8-10ml/kg* *h h，生理需要量，生理需要量5ml/kg5ml/kg* *h h ）。）。 三定：就是定量、定性、定時三定：就是定量、定性、定時/ /速度速度 液體療法第一天補液：補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維

9、持液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml)輕度脫水 50 1030 6080 90 120 中度脫水 50100 1030 6080 120 150重度脫水 100120 1030 6080 150 180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度液體療法按脫水性質(zhì) 等滲性 1/2張含鈉液 低滲性 2/3含鈉液 高滲性 1/31/5張含鈉液 判斷有困難時先按等滲性脫水補充擴容階段: 對重度脫水或中度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用等滲含鈉液（2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉或生理鹽水）或血漿（不用全血） 20ml/kg，總量不超過 300ml；速度： 3060分鐘內(nèi)靜脈注入；液體療法補充累積損失量：擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目的是在812小時內(nèi)糾正脫水。 補充量： 取決于脫水程度（約為總量的1/2）液體選擇： 取決于脫水性質(zhì)； 速