例維持性血液透析合并主動(dòng)脈夾層患者行腔內(nèi)隔絕術(shù)的護(hù)理體會(huì)

1、1例維持性血液透析合并主動(dòng)脈夾層患者行腔內(nèi)隔絕術(shù)的護(hù)理體會(huì)【關(guān)鍵詞】維持性血液透析；主動(dòng)脈夾層；腔內(nèi)隔絕術(shù)；護(hù)理主動(dòng)脈夾層(Aorticdissection，AD)是指血液滲入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥，不易診斷，死亡率極高。而高血壓是導(dǎo)致AD的最重要因素。終末期腎功能衰竭的患者高血壓發(fā)病率達(dá)80%，需腎臟替代治療的患者則幾乎均有高血壓，其中1/4血壓控制不佳1，且常有其他多重高危因素，其AD的發(fā)病率較普通人群明顯升高。尿毒癥易合并心血管疾病但合并胸、腹主動(dòng)脈夾層少見報(bào)道，預(yù)后極差。腔內(nèi)隔絕術(shù)是新近發(fā)展起來的治療方法，具有微創(chuàng)、簡便、安全性高、療效確切、并發(fā)癥

2、少等優(yōu)點(diǎn)，但維持性血液透析（MHD）患者由于有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，國內(nèi)目前僅有2例報(bào)導(dǎo)2。2013-12-5筆者所在科收治1例MHD合并主動(dòng)脈夾層的患者，該患者基礎(chǔ)病多，病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，在認(rèn)真做好圍手術(shù)期護(hù)理的前提下,合并腎功能衰竭的主動(dòng)脈夾層患者可以安全接受腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，挽救患者的生命，縮短住院時(shí)間?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：1病歷簡介患者張登明，女，57歲，因發(fā)現(xiàn)腎功異常7年，胸背部疼痛7天入院。查體：BP240/120mmHg，慢性病容，痛苦貌，貧血貌，左腕部可見長約3手術(shù)疤痕，愈合良好，可聞及血管雜音，雙眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量干

3、濕啰音。心相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大，心率91次/分，律齊，腹部平軟，右側(cè)腰部可見一長約30cm斜行手術(shù)瘢痕，雙下肢無浮腫。檢驗(yàn)：血紅蛋白89g/L、血小板177×109/L、白細(xì)胞7.78×109/L、紅細(xì)胞4.53×1012/L、白蛋白33g/L、總蛋白63g/L、肌酐1077mol/L、尿素24.9mmol/L。CT示胸、腹主動(dòng)脈夾層，隨時(shí)可能出現(xiàn)夾層破裂導(dǎo)致大出血，甚至發(fā)生死亡，病情危重，給予一級(jí)護(hù)理，報(bào)病重，給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征。絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢。給予硝普鈉泵入維持血壓穩(wěn)定，防止夾層撕裂加重。給予復(fù)合輔酶粉針200單位VD

4、、左卡尼汀注射液10ml靜脈注射1/日營養(yǎng)心肌。注射用泮托拉唑鈉(42.3mg)40mgVD1/日保護(hù)胃粘膜，防止應(yīng)激性潰瘍。術(shù)前診斷：1.慢性腎功能不全尿毒癥期；2.腎切除史；3.高血壓級(jí)4.主動(dòng)脈夾層5.肺炎，經(jīng)介入科會(huì)診后診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥，但患者基礎(chǔ)病多，病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，于2013年12月10日在全麻下行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單。右側(cè)腹股溝區(qū)沿股動(dòng)脈切開10cm皮膚，逐層切開淺筋膜、深筋膜。左肱動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)絲導(dǎo)引下將豬尾導(dǎo)管置于升主動(dòng)脈開口處，造影：DSA表現(xiàn)：頭臂干動(dòng)脈、右頸動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈開口處未見明顯異常。降主動(dòng)脈距左鎖骨

5、下動(dòng)脈約5cm處可見造影外溢，延遲可見夾層顯影，降主動(dòng)脈橫真腔徑較正常變細(xì)，腹主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈開口以下約1cm處可見造影劑外溢，動(dòng)脈夾層顯影，腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈未見明顯異常。暴露出右側(cè)股動(dòng)脈并控制股動(dòng)脈兩端，外周血管注入肝素1.0ml，股淺動(dòng)脈穿刺插管，透視下導(dǎo)絲引導(dǎo)單彎導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈，再次造影明確導(dǎo)管位于真腔內(nèi)，確定支架釋放位置，經(jīng)測(cè)量計(jì)算選擇30mm×200mm覆膜血管支架。將右側(cè)股動(dòng)脈前壁切開約1cm，透視下超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入支架及推送系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位后，血管穩(wěn)定在100/80mmHg左右，釋放覆膜支架，支架打開良好，再次造影：主動(dòng)脈內(nèi)造影劑通過順暢，未見夾層顯影

6、，未見造影劑滲漏。以上法釋放動(dòng)脈裸支架于腹主動(dòng)脈內(nèi)，再次造影見支架位置、打開良好，腸系膜上動(dòng)脈血流無明顯影響。用5-0線縫合股動(dòng)脈切口，見股動(dòng)脈充盈未見明顯出血，仔細(xì)檢查無明顯活動(dòng)性出血，逐層縫合深淺筋膜、皮膚，外敷20cm不粘敷貼，術(shù)畢。術(shù)后平車推入病房監(jiān)護(hù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約100ml，未輸血。術(shù)后給予降壓、保腎、抗凝、改善循環(huán)、無肝素血液透析等綜合治療和護(hù)理，患者于12-18病情平穩(wěn)出院。2 護(hù)理2.1 術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 患者術(shù)前對(duì)手術(shù)的期望值非常高,同時(shí)又由于對(duì)手術(shù)不了解和過于顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒,另外住院整體費(fèi)用高和經(jīng)濟(jì)問題也是引起部分患者焦慮的原因之一。而不良

7、的心理反應(yīng)不利于血壓、心率的控制3。因此護(hù)士在術(shù)前應(yīng)主動(dòng)安慰、關(guān)心患者,向其解釋病情,淡化患者對(duì)預(yù)后的憂慮,提供有益于患者治療的醫(yī)療信息,著重講解手術(shù)方法并解釋介入治療的必要性、微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性、手術(shù)醫(yī)生精湛的治療技術(shù)等,以消除患者的疑慮,取得患者的合作。同時(shí)動(dòng)員患者的社會(huì)支持系統(tǒng),籌集資金,為手術(shù)提供必要保障,減輕患者的焦慮。此外，向患者介紹已治愈病例,幫助其樹立信心,配合治療4。 疼痛護(hù)理 疼痛是主動(dòng)脈夾層的最主要癥狀，疼痛的嚴(yán)重程度可直接反映病情進(jìn)展5，因此，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間等，鎮(zhèn)痛劑應(yīng)選用對(duì)呼吸功能影響較小的藥物，常用微量嗎啡或杜冷丁與地西泮交替使用。

8、 心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 主動(dòng)脈夾層最常見致病因素為高血壓，導(dǎo)致夾層撕裂和血腫形成的主要因素是收縮壓和左室射血速率的大小。因此要密切觀察患者血壓、心率變化。遵醫(yī)囑給予硝普鈉微泵泵入，以12.525g/h泵入開始，根據(jù)患者血壓水平調(diào)整劑量，盡快將血壓降至100/60120/70Hg,或使重要臟器達(dá)到合適灌注的相應(yīng)水平6。同時(shí)輔以受體阻滯劑如美托洛爾口服以抑制心肌收縮力，使心率維持在6070次/min。護(hù)士要了解藥物的機(jī)理，告知患者口服藥物的重要性，使其配合。降壓過程中嚴(yán)密觀察患者的神志、心電圖、尿量及疼痛情況，測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，同時(shí)可以測(cè)量四肢血壓。值得注意的是，硝普鈉使用時(shí)

9、應(yīng)避光，且應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，每46小時(shí)重新配制。連續(xù)用藥3，大劑量用藥時(shí)注意觀察患者有無惡心、嘔吐、精神錯(cuò)亂、房顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。更換藥物時(shí)要迅速，用藥過程中不可隨便終止，以防血壓突然跳高。 吸氧 持續(xù)低流量吸氧23/min，向患者講解持續(xù)吸氧可以提高血液中氧的含量，以緩解心肌氧及應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后循環(huán)血量減少導(dǎo)致的氧供應(yīng)不足 ?；颊卟慌浜系那闆r下，予以心理護(hù)理，使用鎮(zhèn)靜劑，將鼻塞固定牢靠，可用棉繩代替膠布來固定鼻塞，確?；颊呶醯穆鋵?shí)到位。同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)予以機(jī)械通氣。 生活基礎(chǔ)護(hù)理 急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取舒適體位。限制探視，一切生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助完成。保持室內(nèi)空氣清新。床上

10、大小便，保持大便通暢，必要時(shí)使用開塞露，腹瀉時(shí)應(yīng)做好肛周皮膚的護(hù)理，使用濕紙巾和溫水拭洗。肛周皮膚可涂氧化鋅軟膏。告知患者防感冒、咳嗽，防止因咳嗽、打噴嚏、用力排便等引起腹內(nèi)壓突然增高而導(dǎo)致瘤體破裂，危及生命。 飲食指導(dǎo) 患者的飲食應(yīng)清淡易消化，富含維生素和礦物質(zhì)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。飲水應(yīng)根據(jù)病情具體對(duì)待，在兩次透析之間應(yīng)控制體重,每日飲水量應(yīng)以前1天尿量加500ml水，血液凈化時(shí)稍放寬限度。蛋白質(zhì)供應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，限制鉀、鈉、磷的攝入。低鹽飲食，無尿時(shí)控制12g/d，慎食含鉀高的食物如海帶、榨菜、香蕉、橘子等。避免含磷高的食物如動(dòng)物肝臟、奶粉、蛋黃、巧克力等。熱量應(yīng)以碳水化合物中的多糖為

11、主，碳水化合物占60%65%，脂肪占35%40%。做好患者及家屬的解釋工作，使其配合治療。2.2 血液透析護(hù)理透析方式需改為無肝素透析，并盡量降低血流量,不要超過180ml/min,縮短每次透析時(shí)間,脫水量盡量不要超過2kg,增加透析次數(shù)。建議有條件的患者行床旁連續(xù)性血液凈化（CBP）治療。做好透析及凈化過程中的監(jiān)測(cè)工作非常重要，應(yīng)持續(xù)密切觀察患者情況，如體溫、脈搏、血壓、心電圖，及早發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力不穩(wěn)定的情況。如患者出現(xiàn)畏寒、哆嗦、震顫、繼而發(fā)熱，護(hù)理時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg，高熱時(shí)給與對(duì)癥處理，如肌肉注射柴胡、復(fù)方氨基比林或冰袋物理降溫。若超濾過多，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出虛汗、重

12、者呼吸困難、面色蒼白、血壓下降至90/60g，可立即輸入生理鹽水200300ml。確保血液導(dǎo)管系統(tǒng)通暢勿扭曲、打折，觀察血液管路及濾器有無凝血以及穿刺部位有無滲血。根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整肝素量，異常時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并給予處理。護(hù)士應(yīng)在患者身邊密切監(jiān)測(cè)機(jī)器監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，如靜脈壓上升或下降、空氣報(bào)警等問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予處理。密切觀察并發(fā)癥，如低血壓、高血壓、惡心、嘔吐、頭痛發(fā)熱、出血、溶血以及其他相關(guān)問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并匯報(bào)醫(yī)生做相應(yīng)處理。2.3 術(shù)中護(hù)理認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱等基本信息，檢查術(shù)中備藥、備血情況，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸等。建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師進(jìn)行全麻，并留置導(dǎo)

13、尿管導(dǎo)尿，術(shù)中配合術(shù)者完成手術(shù)，提供手術(shù)需要的手術(shù)刀、剪刀、止血鉗、拉鉤、縫針、縫線等器械。因手術(shù)麻醉方式為全身麻醉，因此手術(shù)過程中護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化，并準(zhǔn)確記錄患者尿量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。手術(shù)完畢麻醉蘇醒期間，患者可能會(huì)出現(xiàn)煩躁不安，肢體亂動(dòng)等現(xiàn)象，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察，防止患者墜床等意外發(fā)生。2.4 術(shù)后護(hù)理 生活護(hù)理 術(shù)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁下床活動(dòng)，協(xié)助患者床上大小便。針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，采取舒適體位，以避免長時(shí)間強(qiáng)迫體位造成褥瘡、肌肉強(qiáng)直等情況，指導(dǎo)患者飲食，保持大便通暢，避免用力排便。 病情觀察 因術(shù)中導(dǎo)管牽拉刺激，患者術(shù)后可能出

14、現(xiàn)心律失常，因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者心率、呼吸、血壓的變化，準(zhǔn)確記錄出入量，控制血壓在120/80mmHg左右，避免血壓過高引起滲血，一旦存在異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助進(jìn)行處理，以保障患者順利度過危險(xiǎn)期。 血液透析 術(shù)后繼續(xù)無肝素血液透析，有條件者盡量選擇CBP治療，控制脫水量，降低流量，增加透析次數(shù)。透析中嚴(yán)密進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，做好透析及凈化期間各項(xiàng)參數(shù)的檢測(cè)，觀察有無出血、凝血現(xiàn)象，囑患者盡量減少活動(dòng)并由護(hù)士協(xié)助，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并處理。 動(dòng)脈切口部位的護(hù)理 手術(shù)均采用橈動(dòng)脈穿刺及股動(dòng)脈切開法，股動(dòng)脈部位用砂袋壓迫612h，橈動(dòng)脈以彈力繃帶加壓包扎6h，鐘梅等7主張術(shù)后第1天開始換藥，王

15、靜等8主張術(shù)后第3天開始換藥，以后隔天換藥1次。總之，換藥必須根據(jù)切口部位具體情況而定，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口敷料干燥。此外，指導(dǎo)患者咳嗽或排便時(shí)用手按壓傷口處以防滲血，術(shù)后臥床休息24h。 術(shù)后綜合征 術(shù)后1周內(nèi)通常表現(xiàn)為體溫升高(一般不超過38.)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和C反應(yīng)蛋白升高，同時(shí)紅細(xì)胞和血小板呈不同程度降低。該綜合征可能為支架的異物反應(yīng)、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、支架對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械破壞及造影劑和X線輻射等綜合因素所致9。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者體溫、血常規(guī)中血小板及白細(xì)胞變化的觀察,并做好體溫升高時(shí)炎癥反應(yīng)和支架感染的鑒別。2.5 出院指導(dǎo)術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)10,以利于

16、血管內(nèi)、外膜的生長。飲食應(yīng)清淡、易消化，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣,保持大便通暢。保持良好心態(tài),避免情緒激動(dòng)。主動(dòng)脈夾層不能終生治愈,主動(dòng)脈壁的病理過程不會(huì)完全終止,即使介入治療,仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂等,需進(jìn)一步隨訪觀察。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期復(fù)查,以后視情況而定。若出現(xiàn)胸、腹、腰背痛等癥狀應(yīng)立即就診。叮囑患者定期有規(guī)律透析，定期測(cè)量血壓,堅(jiān)持服用降壓藥,服用抗凝藥物36個(gè)月,不擅自調(diào)整藥量，以有效控制血壓,防止其他部位發(fā)生分離。綜上所述,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)作為新興的治療手段，實(shí)際上就是在主動(dòng)脈腔內(nèi)植入支架性人工血管也稱帶膜支架以封閉破裂的主動(dòng)脈內(nèi)膜，達(dá)

17、到治療的目的11。與外科手術(shù)比較，不僅能達(dá)到重建主動(dòng)脈的作用，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，并發(fā)癥少，安全性更高。雖然MHD合并主動(dòng)脈夾層患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，但是護(hù)理人員熟練掌握該病相關(guān)知識(shí)及腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)提高手術(shù)治療效果、預(yù)防并發(fā)癥、降低患者病死率具有重要意義。精心的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)進(jìn)行的前提，周密的術(shù)中護(hù)理是手術(shù)安全的關(guān)鍵，細(xì)致的術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的保障，出院指導(dǎo)則是手術(shù)完善的標(biāo)向。各項(xiàng)護(hù)理環(huán)環(huán)相扣，從而保障患者的生命安全，使MHD患者在微創(chuàng)治療護(hù)理中獲益?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 陳灝珠,林果為. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)M.13版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2195.2 馮翔,景在平,袁偉杰. 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療合并腎功能衰竭的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤J. 介入放射學(xué)雜志,2003,12(4):261-263.3 李雪云.硝普鈉治療主動(dòng)脈夾層血腫患者的觀察與護(hù)理J. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(21):2544.4 胡偉仙. 護(hù)理干預(yù)在非手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層瘤患者中的應(yīng)用J. 中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(5):21.5 李轉(zhuǎn)珍，賈素玲，李春燕等 動(dòng)脈夾層覆膜支架植入圍術(shù)期的護(hù)理J. 護(hù)理學(xué)雜志，2005,20(13):72-73.6 林淑梅，陳淑榮. 動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)科治療的護(hù)理 J. 吉林醫(yī)藥,2007,28(2)：1