臨床藥師培訓(xùn)之藥歷抗感染專(zhuān)業(yè)CAP

1、教學(xué)藥歷首頁(yè)專(zhuān)業(yè)： 抗感染 建立日期： 2012 年 5 月 27 日 建立人： XXX 姓名姚XX性別男出生日期1939 年 2月 7日住院號(hào)933XXX入院時(shí)間 2012年 5 月 4 日出院時(shí)間 2012 年 5 月 21 日籍貫： 重慶市民族 ：漢族工作單位：重慶市九龍坡家庭電話：無(wú)手機(jī)號(hào)：XXXXXXXXXXXX聯(lián)系地址：重慶市九龍坡區(qū)身高(cm)： 172體重(kg) 72體重指數(shù)(kg/m2) 24.3血型：O型血壓(mmHg)90/60體表面積(m2) 1.73不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)藥物依賴史。主 訴： 發(fā)熱、咳嗽伴右側(cè)胸痛1周。現(xiàn)病史： 患者于一周前

2、受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳黃色膿痰，咳嗽時(shí)伴右側(cè)胸部隱痛，無(wú)放射痛，與體位、呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系。期間自測(cè)體溫最高至39.5。無(wú)畏寒、潮熱、盜汗，無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉。自行口服“羅紅霉素、散利痛”藥物后上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂于2012-5-4日22點(diǎn)入我院急診科就診，查血常規(guī)：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺門(mén)增大，右肺上葉及中葉團(tuán)片影，右側(cè)胸腔少量積液，考慮炎癥可能，建議進(jìn)一步檢查，以“肺部感染”收入我科。查 體：T 37.9，P 98次/分，R 25次/分，BP 90/60mmHg。神志清晰，精神尚可，查體合作，皮膚粘膜正常，無(wú)黃染、皮疹、瘀斑及

3、出血點(diǎn)，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率97次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝、脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：急診血常規(guī)檢示：WBC: 21.1*109/L，N%: 97.2%；胸片示：右肺門(mén)增大，右肺上葉及中葉團(tuán)片影，右側(cè)胸腔少量積液，考慮炎癥可能。既往病史：患者平素身體健康。一個(gè)月前因腰痛伴左下肢脹痛麻木于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“腰椎間盤(pán)突出”。給予口服消炎

4、止痛藥(具體不詳)。否認(rèn) “冠心病”病史；否認(rèn)“結(jié)核、傷寒、痢疾”傳染病史及傳染病接觸史。預(yù)防接種史按規(guī)定。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)放射性物質(zhì)及化學(xué)毒物接觸史。既往用藥史：患者平素體健， 一月余前因腰痛伴左下肢脹痛麻木于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“腰椎間盤(pán)突出”。給予口服消炎止痛藥(具體不詳)。一周前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳黃色膿痰，咳嗽時(shí)伴右側(cè)胸部隱痛，自行口服“羅紅霉素、散利痛”等藥物，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。家族史：生于重慶，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史。有吸煙史40年，每日約2040支，已戒煙兩年。偶有飲酒。已婚育，育有一子三女，患者兒子因肺癌去世，配偶及女兒體健，否認(rèn)家族性

5、遺傳病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無(wú)過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物及其它物品過(guò)敏史。 藥物不良反應(yīng)及處置史：無(wú)入院診斷：1、社區(qū)獲得性肺炎2、右側(cè)少量胸腔積液3、肺部腫瘤？出院診斷：1、社區(qū)獲得性肺炎2、右側(cè)少量胸腔積液初始治療方案：沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化鈉注射液100ml vd 5.4注射用阿魏酸鈉+ 5%葡萄糖注射液100ml vd 5.4乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液 600mg vd 5.4復(fù)方氨基酸注射液(18AA-) 250ml +丙氨酰谷氨酰胺10g+氯化鉀注射液(10%) 7.5ml + 維他利匹特 Co 10ml vd 5.4 初始治療方案分析抗感染治療：患者，老年男性，起病急

6、，以發(fā)熱、咳嗽，咳黃色膿痰，咳嗽時(shí)伴右側(cè)胸部隱痛為主要表現(xiàn)，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。胸片示：右肺門(mén)增大，右肺上葉及中葉團(tuán)片影，右側(cè)胸腔少量積液。根據(jù)患者以上臨床表現(xiàn)可以初步確立起社區(qū)獲得性肺炎的診斷。社區(qū)性獲得性肺炎(CAP)，應(yīng)盡早開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療。患者有吸煙史40年，年齡較大，且已在院外自行口服抗菌藥物，該類(lèi)患者易感的病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌以及耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌。因此在入院后行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，抗生素的抗菌譜應(yīng)盡量覆蓋可能感染的細(xì)菌。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的CAP診治指南推薦，患者可以選用的抗菌藥物包括：1.第二

7、代頭孢菌素單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；2.-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；3.呼吸喹諾酮類(lèi)。鑒于患者入院前自行口服“羅紅霉素”療效不佳，住院醫(yī)師選擇了呼吸喹諾酮“左氧氟沙星”作為抗感染初治藥物，給藥方案為600mg ,QD ,VD，該給藥方案符合喹諾酮類(lèi)藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)，能取得最佳的抗菌效果。祛痰治療：患者為老年男性，咳黃色膿痰，靜脈給予祛痰藥鹽酸氨溴索以化痰和促進(jìn)痰液排出，幫助改善患者呼吸功能和呼吸狀況。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：主動(dòng)與患者交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；監(jiān)測(cè)患者用藥后咳嗽、咳痰等癥狀有無(wú)改善，特別咳嗽的頻率、性質(zhì)以及痰液的量、顏色和性質(zhì)等變化。監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率

8、、肺部呼吸音等體征；每三天監(jiān)護(hù)血常規(guī)、血沉、CRP、肝功能、尿常規(guī)及腎功能，7-10天復(fù)查胸部X片或CT。及時(shí)評(píng)估抗菌藥物的療效和不良反應(yīng)，如觀察抗菌藥物應(yīng)用3天后，感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)無(wú)改善或改善不明顯，患者使用藥物后有無(wú)過(guò)敏、惡心嘔吐、頭痛、四肢麻木等不良反應(yīng)；以便作出相應(yīng)的調(diào)整。平喘化痰治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：每日觀察并記錄患者咳嗽、咳痰情況，特別咳嗽的頻率、性質(zhì)以及痰液的量、顏色和性質(zhì)等變化，以評(píng)估祛痰藥療效。同時(shí)注意詢問(wèn)患者是否有頭痛、胃腸道不適、視力、心律失常等表現(xiàn)，必要時(shí)行心電圖、血電解質(zhì)和腎功能檢查，以監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)。其它主要治療藥物：莫西沙星注射液 400mg ivgtt qd 5.5

9、 -5.21 桃金娘油膠囊 300mg p.o. tid 5.5 -5.21 愈美片 2片 p.o. tid 5.5 -5.21 注射用炎琥寧 400mg + 5%葡萄糖注射液250ml vd qd 注射用頭孢呋辛鈉 1.5g + 0.9%氯化鈉注射液100ml vd bid 沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化鈉注射液20ml iv bid 藥 物 治 療 日 志2012年5月4日(入院d1) 患者，男，73歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴右側(cè)胸痛1周”于2012年5月4日22點(diǎn)入院。入院診斷：1. 社區(qū)獲得性肺炎；2. 右側(cè)少量胸腔積液；3. 肺部腫瘤？診斷要點(diǎn)：社區(qū)獲得性肺炎 患者，老年男性，病程

10、短，以發(fā)熱、咳嗽，咳黃色膿痰，咳嗽時(shí)伴右側(cè)胸部隱痛為主要表現(xiàn)，查體無(wú)特殊，周?chē)蟀准?xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。胸片示：右肺門(mén)增大，右肺上葉及中葉團(tuán)片影，右側(cè)胸腔少量積液，故考慮社區(qū)獲得性肺炎診斷，可完善痰培養(yǎng)，必要時(shí)行血培養(yǎng)以明確病原菌。右側(cè)少量胸腔積液 患者胸片示右肺肋膈角稍鈍，肺部炎癥伴胸腔積液可能性大，但患者為老年男性，有吸煙及肺癌家族史，故亦不排除惡性胸腔積液可能。肺部腫瘤？患者老年男性，有吸煙史及肺癌家族史，胸片示右肺門(mén)增大，故不除外肺部腫瘤可能，可行癌譜、痰找脫落細(xì)胞等檢查以明確?？寡字委熀罂蓮?fù)查胸部平片或行胸部CT檢查看病灶是否吸收。2012年5月5日(入院d2) 病情變化：

11、患者訴間斷咳嗽、咯白色粘液痰，伴右側(cè)胸痛不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱、咯血、盜汗，無(wú)心悸，胸悶、呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉，最高體溫37.7，大小便正常。查體：神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大。胸廓正常、對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心腹（-），雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查血常規(guī)示：WBC22.93 *109/L，RBC 3.68*109/L ，Hb:115g/L，紅細(xì)胞比容 34.0 %，N%: 96.3%。余未見(jiàn)明顯異常。診療措施：將乳酸左氧氟沙星換為莫西沙星(400mg , ivgtt, qd)，加服桃金娘油(300mg ,

12、 po.,tid)和惠菲宣(2片, tid)，余治療同前；完善血培養(yǎng)、肝腎功、心電圖等檢查，待痰培養(yǎng)，胸部CT結(jié)果后明確下一步診療計(jì)劃；必要時(shí)做肺功能和纖支鏡檢查以協(xié)助診斷。分析與監(jiān)護(hù)：復(fù)查血象顯示患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，病情進(jìn)展迅速，故醫(yī)師將“左氧氟沙星”換成喹諾酮類(lèi)藥物中抗菌譜最廣的莫西沙星。并增以口服的止咳祛痰藥，以期迅速控制患者感染癥狀，并促進(jìn)痰液排除。2012年5月6日(入院d3) 病情變化：患者仍訴咳嗽、咯白色粘液痰，伴右側(cè)胸痛不適，但較前有所緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱、咯血、盜汗，無(wú)心悸，胸悶、呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉，查體：體溫36.6，神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚黏

13、膜正常。頸軟，氣管居中，胸廓正常、對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，右上肺可聞及散在濕羅音。心腹（-），HR: 88次/min，雙下肢無(wú)水腫。診療措施：治療同前。分析與監(jiān)護(hù)：密切觀察患者病情變化，特別是特別咳嗽的頻率、性質(zhì)以及痰液的量、顏色和性質(zhì)等變化。注意監(jiān)測(cè)患者皮膚，心血管系統(tǒng)可能的不良反應(yīng)。2012年5月8日(入院d4) 病情變化：患者仍訴咳嗽、咯白色泡沫痰，但較前有所緩解，偶有右側(cè)胸痛不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱、咯血、盜汗，無(wú)心悸，胸悶、呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉。查體：體溫36.7，神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚黏膜正常。頸軟，氣管居中，胸廓正常、對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，右上肺可聞及散在濕羅音。心腹（-），

14、HR: 90次/min，雙下肢無(wú)水腫。PPD皮試結(jié)果（-）診療措施：加用頭孢呋辛和炎琥寧抗感染，輔以、化痰、止咳等對(duì)癥處理。繼續(xù)痰找結(jié)核桿菌。分析與監(jiān)護(hù)：頭孢呋辛屬于頭孢二代，和莫西沙星同屬?gòu)V譜抗菌藥，抗菌譜略窄，由于兩者抗菌機(jī)制不同，此類(lèi)聯(lián)用在理論上是可行的，但從2004版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中的“抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征”來(lái)看，該患者聯(lián)合使用抗生素的證據(jù)略顯不足。聯(lián)合使用抗菌藥物后更應(yīng)密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。2012年5月12日(入院d8) 病情變化：患者訴咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)胸痛，咯血、無(wú)畏寒、發(fā)熱、盜汗，無(wú)心悸，胸悶、呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉。雙肺呼吸音稍

15、粗，右上肺可聞及少許散在濕羅音。輔查：痰未找到抗酸桿菌，痰未找到脫落細(xì)胞。診療措施：治療同前。擬擇期復(fù)查胸部CT及血常規(guī)，以評(píng)估患者抗感染治療效果。分析與監(jiān)護(hù)：同前。2012年5月16日(入院d11) 病情變化：患者訴咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)胸痛，咯血、無(wú)畏寒、發(fā)熱、盜汗，無(wú)心悸，胸悶、呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉。雙肺呼吸音稍粗，右上肺可聞及少許散在濕羅音。輔查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 8.94 *109/L，RBC 3.81*109/L ，Hb:115g/L，PLT 466*109/L，N%: 86.3%，L%: 6.84%；復(fù)查胸部CT示：1. 右肺上葉及中葉炎癥，部分肺實(shí)變，與前片(2012-5-

16、5)比較稍有吸收；右肺下葉少許炎癥，左肺上葉下舌段及雙肺下葉少許纖維灶。2. 雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)為甚，周?chē)谓M織壓迫性不張，與前片比較右側(cè)積液增多。3. 左肺土葉點(diǎn)狀鈣化。胸部B超示：左側(cè)胸腔未探及明顯無(wú)回聲區(qū)。右側(cè)胸腔積液。診療措施：胸腔積液較前增多，故今日行胸腔穿刺抽液，并送胸水常規(guī)、生化、癌譜、找脫落細(xì)胞、找抗酸桿菌檢查，治療上停靜脈給藥的鹽酸氨溴索和阿魏酸鈉，余治療同前。分析與監(jiān)護(hù)：患者目前癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故停用了靜脈途徑的祛痰藥鹽酸氨溴索以及改善微循環(huán)的阿魏酸鈉。繼續(xù)抗感染治療。2012年5月17日(入院d12) 病情變化：患者訴咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，咳少許白色泡沫痰，無(wú)胸痛，咯血、無(wú)畏

17、寒、發(fā)熱、盜汗，無(wú)心悸，胸悶、呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉。雙肺呼吸音稍粗，右上肺可聞及少許散在濕羅音。輔查：胸水常規(guī)示：顏色黃紅，微渾，蛋白 2+P，有核細(xì)胞 850*106/L，多核細(xì)胞 16%，單核細(xì)胞84%；胸水生化示：總蛋白 38g/L，白蛋白 22g/L，球蛋白16g/L，白球比值1.4，總膽紅素 11.5mol/L,乳酸脫氫酶121 U/L ，腺苷脫氫酶4.0U/L 。胸水未找到癌細(xì)胞。診療措施：繼續(xù)目前頭孢呋辛聯(lián)合莫西沙星抗感染方案，同時(shí)再行PPD皮試，必要時(shí)行纖維支氣管鏡以進(jìn)一步明確。分析與監(jiān)護(hù)：患者目前胸水為滲出液，以單核細(xì)胞為主，考慮肺炎可能性大，且目前患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，抗感染

18、治療有效。繼續(xù)密切觀察患者病情變化，囑患者注意休息，飲食營(yíng)養(yǎng)，多飲水。 2012年5月19日(入院d14) 病情變化：患者訴咳嗽較前緩解，無(wú)咯痰，無(wú)胸痛，咯血、無(wú)畏寒、發(fā)熱、盜汗，無(wú)心悸，胸悶、呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音。HR: 82次/分。PPD試驗(yàn)（-）診療措施：治療同前分析與監(jiān)護(hù)：患者目前病情穩(wěn)定，癥狀明顯緩解，治療監(jiān)護(hù)同前。2012年5月21日(入院d16) 病情變化：患者自訴咳嗽較入院前已明顯緩解，無(wú)咯痰，無(wú)胸痛，咯血、無(wú)畏寒、發(fā)熱、盜汗，無(wú)心悸，胸悶、呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音。HR: 80次/分，律齊，各

19、瓣膜聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。診療措施：患者及家屬要求出院，同意今日帶藥出院。囑出院后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免受涼感冒，門(mén)診隨訪。出院帶藥： 愈美片 2Co. p.o. tid 桃金娘油膠囊 300mg p.o. tid 莫西沙星片 400mg p.o. qd藥 物 治 療 總 結(jié)1.對(duì)完整治療過(guò)程的總結(jié)性分析患者，男性，73歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴右側(cè)胸痛1周”于2012年5月4日22點(diǎn)入院。入院診斷：1. 社區(qū)獲得性肺炎；2. 右側(cè)少量胸腔積液；3. 肺部腫瘤？。患者平素體健，無(wú)其它基礎(chǔ)疾病及伴發(fā)疾病。入院后根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)資料初步確立了社區(qū)性獲得性肺炎的診斷，并

20、給予了強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，同時(shí)輔以鎮(zhèn)咳、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。隨著抗菌藥物的不斷發(fā)展，下呼吸道感染的預(yù)后有了很大改善。但目前其患病率及在某些年齡段病死率仍很高，依然是臨床領(lǐng)域的一個(gè)治療難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。肺炎鏈球菌仍是CAP最重要的病原體，而非典型病原體感染呈顯著上升趨勢(shì)，細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染在臨床中也越來(lái)越多見(jiàn)。呼吸喹諾酮是近年來(lái)在下呼吸道抗感染治療中應(yīng)用較廣泛的抗菌藥物，因其在抗菌活性和藥代動(dòng)力學(xué)等方面的優(yōu)點(diǎn)，在下呼吸道感染治療中占據(jù)了越來(lái)越重要的地位。在本次病例中，患者為老年男性，有吸煙史40年，入院前曾自行口服抗菌藥物“羅紅霉素”，但療效不佳，因此入院后醫(yī)生首先選擇了呼吸

21、喹諾酮中的左氧氟沙星，治療一天以后，換成了莫西沙星，因兩者在CAP的治療中療效近似，且抗感染治療不足三天，因此認(rèn)為，本次換藥證據(jù)不足。換用莫西沙星抗感染治療兩天后，加用了頭孢二代中的頭孢呋辛聯(lián)合治療。從“抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征”來(lái)看，由于該患者目前尚不符合重癥肺炎的診斷，聯(lián)合使用抗生素的證據(jù)略顯不足。此后因患者痰培養(yǎng)，痰找抗菌桿菌，痰找脫落細(xì)胞均為陰性結(jié)果，故一直維持該抗感染治療方案不變，直至好轉(zhuǎn)出院。除積極抗感染治療外，患者使用了鹽酸氨溴索、愈美片，以止咳化痰和促進(jìn)痰液排出，幫助改善患者呼吸功能和呼吸狀況；同時(shí)輔以阿魏酸鈉和炎琥寧，以改善肺部炎性病區(qū)血液循環(huán)，減少炎性滲出和水腫，有助于穩(wěn)定肺部受累病灶。 繼續(xù)以上抗感染及其它對(duì)癥治療16天后，患者一般情況良好，患者自訴咳嗽較入院前已明顯緩解，無(wú)咯痰，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音