立體化抗栓時代看阿司匹林地位-smart

1、L.CN.GM.05.2013.0913立體化抗栓時代看立體化抗栓時代看阿司匹林地位阿司匹林地位目錄 立體化抗栓時代，卒中的防治現(xiàn)狀及抗血小板治療進展 立體化抗栓時代看阿司匹林地位 阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用機制 規(guī)范抗血小板治療藥物，提高我國整體心腦血管疾病的治療水平我國腦卒中死亡率短暫下降后重新呈上升趨勢31985-2009年中國城鄉(xiāng)居民腦卒中死亡率中華流行病學(xué)雜志2011年9月第32卷第9期近50年來腦卒中風(fēng)險控制趨勢JAMA.2006:2939-2946近50年來隨著危險因素控制的推廣，腦卒中10年風(fēng)險逐漸降低，但終身（Lifetime）風(fēng)險并未降低，提示腦卒中預(yù)防

2、應(yīng)長期化n=9152，F(xiàn)ramingham及其子代研究人群腦卒中急性期再灌注治療率穩(wěn)步增長但使用率仍較低院內(nèi)死亡率呈下降趨勢腦卒中再灌注治療臨床使用率上升Stroke. published online May 8, 2012NASIS Registry(n=6279)0406080100201990年前抗栓治療39.8%88.9%抗栓治療變化(%)P0.05圓圈代表每個研究的權(quán)重，是通過每項研究事件發(fā)生率的倒數(shù)計算出來的匯總59項自1960至2009年的腦卒中RCT研究，n=66157Circulation. 2011;123:2111-2119.1990年后抗栓治療246810121960

3、1970198019902000每年卒中復(fù)發(fā)率(%/年)研究開始年腦卒中藥物治療50年抗血小板是降低腦卒中復(fù)發(fā)的重要治療之一PERFORM研究: 新型抗血小板藥物用于卒中/TIA二級預(yù)防獲益并未優(yōu)于阿司匹林Lancet. 2011 Jun 11;377(9782):2013-22.主要終點累計發(fā)生率（%）隨機化后時間（月）多中心RCT研究，N=9562，既往3個月內(nèi)有缺血性卒中或既往8天內(nèi)有TIA病史的患者，隨機予選擇性血栓素-前列腺素受體拮抗劑(terutroban)或阿司匹林治療，主要終點為致死或非致死性缺血性卒中、致死或非致死性心肌梗死或其他血管性死亡，平均隨訪28.3個月。CHANCE

4、研究:探索小卒中/TIA急性期抗血小板治療阿司匹林75mg/d氯吡格雷單藥治療期首劑：氯吡格雷300 mg小卒中/TIAR氯吡格雷+阿司匹林第1天第21天3個月主要療效終點：缺血或出血性卒中次要療效終點：卒中、心肌梗死、血管性死亡復(fù)合終點主要安全性終點：中重度出血事件*氯吡格雷75 mg/d首劑：阿司匹林75300 mg實際雙抗治療期n=5170多中心（中國多中心（中國114個醫(yī)療中心）個醫(yī)療中心）雙盲、隨機安慰雙盲、隨機安慰劑對照研究劑對照研究*根據(jù)GUSTO出血標(biāo)準(zhǔn)分類氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性小卒中/TIA（CHANCE）研究NEJM 2013年6月26日在線版CHANCE研究:以阿司

5、匹林為基礎(chǔ)的雙抗治療，顯著降低小卒中/TIA患者90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險90天缺血或出血性卒中風(fēng)險32%p0.001雙抗較阿司匹林無卒中事件率隨機化后時間（天）氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林雙抗及阿司匹林組各有212例（8.2%）和303例（11.7%）患者復(fù)發(fā)卒中（缺血或出血性）NEJM 2013年6月26日在線版臨床應(yīng)用中阿司匹林并未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險Neurology 2013;81:19病例對照研究。應(yīng)用英國健康改善網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（THIN）數(shù)據(jù)，入選1797例顱內(nèi)出血（ICH）、1340例蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），并從數(shù)據(jù)庫中挑選了10000例無出血性卒中的一般人群，并評價一般人群抗血小板藥物/華法林

6、致ICH/SAH風(fēng)險。臨床應(yīng)用中，與未治療者相比，阿司匹林并未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，且可能降低蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險目錄 立體化抗栓時代，卒中的防治現(xiàn)狀及抗血小板治療進展 立體化抗栓時代看阿司匹林地位 阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用機制 規(guī)范抗血小板治療藥物，提高我國整體心腦血管疾病的治療水平立體化抗栓時代，抗血小板治療領(lǐng)域新型藥物不斷涌現(xiàn)血栓形成是心腦血管疾病發(fā)生的共同病理生理過程，抗血栓形成是心腦血管疾病發(fā)生的共同病理生理過程，抗血小板治療是基礎(chǔ)治療之一血小板治療是基礎(chǔ)治療之一新型抗血小板藥物新型抗血小板藥物不斷問世，其在冠心病治療中的不斷問世，其在冠心病治療中的地位地位尚有爭議尚

7、有爭議普拉格雷普拉格雷替替格格瑞洛瑞洛TXA抑制劑（抑制劑（Terutroban）PCI抗血小板治療選擇及時長抗血小板治療選擇及時長爭論仍是臨床熱點問題爭論仍是臨床熱點問題臨床證據(jù)臨床證據(jù)不斷豐富不斷豐富冠心病、冠心病、TIA、腦卒中急性期和二級預(yù)防抗栓相關(guān)大型臨床研究、腦卒中急性期和二級預(yù)防抗栓相關(guān)大型臨床研究和后續(xù)分析不斷公布和后續(xù)分析不斷公布各指南對抗血小板治療進行持續(xù)更新立體化抗栓時代，歐美心腦血管病指南更新頻繁200520072008200920102011201220132006冠心病腦卒中/TIAESC穩(wěn)定型心絞痛指南ESC NSTE-ACS指南ACC/AHA UA/NSTEMI

8、指南ACC/AHA STEMI指南ESC STEMI指南ACC/AHA STEMI PCI聯(lián)合指南ACC/AHA UA/NSTEMI指南ESC NSTE-ACS 指南 ACC/AHA UA/NSTEMI指南ESC STEMI指南ACC/AHA STEMI指南AHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 卒中一級預(yù)防指南AHA/ASA 缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 缺血性卒中及TIA二級預(yù)防指南AHA/ASA 缺血性卒中患者早期治療指南AHA/ASA 卒中和TIA二級預(yù)防指南 /ACCP 8 / ESO 腦卒中指南無論指南如何更新，阿司匹林仍是卒中治療的基石用藥200

9、520072008200920102011201220132006腦卒中/TIAAHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 卒中一級預(yù)防指南AHA/ASA 缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 缺血性卒中及TIA二級預(yù)防指南AHA/ASA 缺血性卒中患者早期治療指南AHA/ASA 卒中和TIA二級預(yù)防指南 /ACCP 8 / ESO 腦卒中指南二級預(yù)防二級預(yù)防指南指南2006 AHA/ASA2008 ACCP2008 ESO2008 AHA/ASA2011 AHA/ASA抗血小板治療地位對非心源性缺血性腦卒中/TIA患者，抗血小板治療優(yōu)于抗凝 IA不推薦阿司匹林+氯吡格雷

10、進行抗血小板治療 IIIA未變未變長期抗血小板初始治療阿司匹林50325 mg/d，或IIaA阿司匹林50100 mg/d，或IA優(yōu)先使用阿司匹林38 300 mg/d + ERDP 200 mg bid，或氯吡格雷 75 mg/d;IA阿司匹林50325IA阿司匹林IA三種藥物并列到阿司匹林+ERDP、氯吡格雷優(yōu)選，再到并列，并對三種藥物進行分別評價，其中阿司匹林仍是證據(jù)最詳實的抗血小板藥物ERDP+阿司匹林，或ERDP+阿司匹林200/25 mg，或ERDP+阿司匹林氯吡格雷IIaB單一阿司匹林可作為替代治療ERDP+阿司匹林IB氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷抗血小板藥物比較ERDP+阿司匹林可

11、替換阿司匹林單藥IIaAERDP+阿司匹林優(yōu)于阿司匹林單藥IAERDP+阿司匹林/氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林單藥IAERDP+阿司匹林由于阿司匹林IIaA抗血小板藥物選擇應(yīng)基于患者危險因素特征、花費、耐受性等氯吡格雷可考慮替換阿司匹林單藥IIbB氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林單藥2B氯吡格雷可考慮替換阿司匹林單藥IIbB歐美指南對非心源性腦卒中/TIA抗血小板治療推薦的“變”與“不變”ERDP:緩釋雙嘧達莫2013年AHA/ASA指南推薦用于急性缺血性卒中的抗血小板藥物Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947. I,A級推薦阿司匹林治療急性缺血性卒中 氯吡格雷用于缺

12、血性卒中急性期的療效未被證實氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)不優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)并不優(yōu)于單用阿司匹林高?；颊呗?lián)用氯吡格雷主要終點無獲益阿司匹林作為腦卒中/TIA患者二級預(yù)防用藥時， 可顯著降低腦卒中風(fēng)險達西洛他唑降低卒中復(fù)發(fā)與阿司匹林相比無明顯差異單用雙嘧達莫降低卒中復(fù)發(fā)療效不優(yōu)于阿司匹林最新抗血小板藥terutroban卒中二級預(yù)防療效未發(fā)現(xiàn)優(yōu)于阿司匹林迄今為止，阿司匹林卒中領(lǐng)域療效未被超越Lancet 1996; 348: 132939N Engl J Med 2012;367:817-25.N Engl J Med 2006;354:1706-17.Arch Intern Med.

13、 1999;159:1248-1253Lancet Neurol2008; 7: 49499Journal of the Neurological Sciences 143（1996）1-13Lancet 2011; 377: 201322目錄 立體化抗栓時代，卒中的防治現(xiàn)狀及抗血小板治療進展 立體化抗栓時代看阿司匹林地位 阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用機制 規(guī)范抗血小板治療藥物，提高我國整體心腦血管疾病的治療水平阻斷血小板激活：阿司匹林作用途徑血小板膠原纖維白細(xì)胞vWF纖維蛋白原交聯(lián)（cross-linking）血栓凝血級聯(lián)反應(yīng)氯吡格雷阿司匹林血小板激活血栓烷A2ADPGP

14、IIb/IIIa抑制劑血小板聚集除抗血小板外，阿司匹林還具有抗血栓作用Blood. 2007;109:2285-2292阿司匹林除了抑制血小板活性外，可能通過降低凝血酶形成及增加血凝塊的通透性以達到抗血栓的作用凝血酶介導(dǎo)的促凝劑反應(yīng)受損血小板活化受損TXA2合成減少COX-1乙?；疶F表達減少（？）凝血酶原酶功能受損纖維蛋白原乙?；干蓽p少纖維蛋白凝塊的形成改變纖維蛋白溶解增強t-PA釋放增加（？）阿司匹林抑制凝血酶生成：阿司匹林優(yōu)于氯吡格雷Bratseth et al. Thrombosis Journal 2012, 10:12CVD患者凝血酶原片段1+2（F1+2）等凝血指標(biāo)增高，

15、可在活化的血小板表面生成凝血酶，ASCET亞組分析表明阿司匹林不但可以抑制血小板聚集，還可抑制凝血酶生成，并優(yōu)于氯吡格雷n=300，CVD患者，隨機予阿司匹林或氯吡格雷治療12個月后，檢測各凝血相關(guān)指標(biāo)阿司匹林較ADP受體抑制劑的適用人群廣泛一級預(yù)防急性期二級預(yù)防STEMI/腦卒中NSTEMIPCI阿司匹林ADP受體抑制劑穩(wěn)定性冠心病僅推薦用于某些高危患者（IIbB）*AHA SIHD指南2012:基于CHARISMA事后分析，既往有MI、缺血性腦卒中或癥狀性PAD可能應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于阿司匹林單藥；而且臨床雙抗使用并無超過28個月的證據(jù)12個月阿司匹林作用于動脈粥樣硬化全程是全面獲益的

16、基礎(chǔ)抑制血小板激活抑制血管炎癥因子抗氧化應(yīng)激保護血管內(nèi)皮功能促進NO釋放抑制平滑肌細(xì)胞增殖逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)減少斑塊面積穩(wěn)定斑塊減少心血管事件 心血管死亡阿司匹林高血壓/糖尿病/血脂異常/吸煙/肥胖/早發(fā)冠心病家族史/50歲以上 心肌梗死 卒中目錄 立體化抗栓時代，卒中的防治現(xiàn)狀及抗血小板治療進展 立體化抗栓時代看阿司匹林地位 阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用機制 規(guī)范抗血小板治療藥物，提高我國整體心腦血管疾病的治療水平我國學(xué)術(shù)界對心腦血管病抗血小板治療的推薦與歐美基本一致中華中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會會2013 抗血小板治療中國專家抗血小板治療中國專家共識共識推薦推薦

17、阿司匹林阿司匹林P2Y12受體抑制劑其他抗血小板治療氯吡格雷新型藥物慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛長期75150 mg/d不耐受阿司匹林時替代無無急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征UA/NSTEMI急性期300 mg/d在阿司匹林基礎(chǔ)上，予300 mg高危、出血風(fēng)險低擬行PCI或造影示大量血栓等情況可使用GIP IIb/IIIa長期75100 mg75 mg維持至少12個月PCI后持續(xù)12個月無STEMI急性期300 mg溶栓：150mg，年齡大于75歲予75 mg直接PCI：300600 mg直接PCI，且出血風(fēng)險低擬行PCI或造影示大量血栓等情況可使用GIP IIb/IIIa長期75100 m

18、g氯吡格雷75 mg維持至少12個月PCI后持續(xù)12個月無腦卒中腦卒中急性期150300 mg/d;如溶栓，24h后開始使用不耐受阿司匹林時替代高危、出血風(fēng)險低無長期阿司匹林75150 mg或氯吡格雷75 mg無無但臨床實踐中，我國抗血小板藥物的使用率較歐美仍有較大差距n=3070,有冠心病或腦卒中病史的受試者，前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1231-2918.60102030405060北美歐洲中東南美中國馬來西亞南亞非洲抗血小板藥物使用率（%）我國社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村抗血小板藥物的使用情況與北美、歐洲、南

19、美、中東有一定差距2003年1月至2009年12月期間，從3個高收入國家、7個中等偏上收入國家、3個中等偏下收入國家和4個低收入國家的628個城市社區(qū)和農(nóng)村共入選153 996例成年受試者。我國阿司匹林二級預(yù)防使用劑量不規(guī)范Chin Med J 2009;122(2):165-16823.2%15.8%11.4%45.2%1.1%2.5%0.5%0.3%25mg50mg75mg100mg150mg200mg300mg300mg根據(jù)我國腦卒中指南阿司匹林75150mg的推薦范圍，超過40%服用阿司匹林的患者劑量不規(guī)范單中心回顧性調(diào)查，n=1240，已確診缺血性腦卒中或TIA住院患者，出院后隨訪阿

20、司匹林使用情況阿司匹林75-150mg/天是一種有效的長期抗血小板治療方案BMJ 2002;324:7186MAGIC研究提示：長期使用阿司匹林腸溶片100 mg 較81 mg胃腸道損失更小緩沖劑型*的阿司匹林81 mg腸溶劑型的阿司匹林100 mg潰瘍糜爛未見胃十二指腸粘膜破損患者比例*阿司匹林緩沖劑型（buffered aspirin）指將碳酸鈣或氧化鎂與阿司匹林混合，以中和（緩沖）胃內(nèi)酸性環(huán)境，起到胃保護的作用胃十二指腸粘膜糜爛風(fēng)險腸溶阿司匹林100 mg 較緩沖劑型阿司匹林81 mgp = 0.0002日本全國范圍內(nèi)多中心注冊研究，入選1454例使用阿司匹林1個月的CVD高?；颊撸ń?

21、0%有心腦血管病史），89.4%的患者使用阿司匹林腸溶劑型，其中92.%使用100 mg，10.6%的患者使用阿司匹林緩沖劑型，其中96.2%使用81 mg，阿司匹林平均療程為4.6年。所有患者均行胃鏡檢查有無胃十二指腸潰瘍和糜爛。MAGIC（ 阿司匹林致胃腸道并發(fā)癥治療）研究J Gastroenterol.2013 6月在線版.DOI 10.1007/s00535-013-0839-5護士健康研究提示長期服用，更多獲益Arch Intern Med.2007;167:562-572.阿司匹林規(guī)范應(yīng)用，更多獲益23長期服用劑量100mg/d (75-150mg/d) 推薦劑量精確腸溶劑型 最佳

22、劑型在醫(yī)生指導(dǎo)下長期服用 推薦療程適宜人群冠心病、缺血性腦卒中/TIA心血管風(fēng)險中高危的患者中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期中華心血管病雜志2006年3月第34卷第3期中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2007年第3期（第14卷）總 結(jié) 我國腦卒中防治趨勢不容樂觀，預(yù)防應(yīng)長期化。 歐美指南頻繁更迭，但阿司匹林在抗血小板治療領(lǐng)域新研究及歐美指南中的“磐石”地位并未動搖 我國臨床抗血小板治療實踐與指南存在一定差距 抗血小板藥物應(yīng)用亟待規(guī)范，規(guī)范應(yīng)用以提高我國整體心腦血管疾病的治療水平阿司匹林腸溶阿司匹林腸溶片簡要片簡要處方處方詳細(xì)處方資料請參閱藥品說明書。本簡要處方資料僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀。【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片【成份】主要成分：阿司匹林【性狀】本品為白色腸溶包衣片，除去包衣后顯白色?！疽?guī)格】100mg【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)