建設(shè)工程質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案登記表

1、建設(shè)工程質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案登記表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 填報(bào)日期： 年 月 日 廣西壯族自治區(qū)建設(shè)廳制填 表 須 知一、 本表適用于室內(nèi)環(huán)境檢測(cè)、建筑物附屬設(shè)備安裝工程檢測(cè)兩種專(zhuān)項(xiàng)檢測(cè)的備案登記。二、 本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，或使用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡工整，不得涂改。三、 第一至第六部分由申請(qǐng)備案人如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，如遇沒(méi)有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”。四、 本表一律使用中文和阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。五、 申請(qǐng)時(shí)需要提供的材料：（一） 工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件；（二） 與所申請(qǐng)檢測(cè)范圍對(duì)應(yīng)的計(jì)量認(rèn)證證書(shū)原件及復(fù)印件；（三） 檢測(cè)儀器、設(shè)備清單；（四） 技術(shù)人員的職稱(chēng)證、身份證、社會(huì)保險(xiǎn)合同的原件及復(fù)印件；（五） 質(zhì)量

2、管理手冊(cè)及附件；（六） 工作場(chǎng)所使用證明。六、 本表可在廣西建設(shè)網(wǎng)（）或廣西工程質(zhì)量安全監(jiān)督信息網(wǎng)（www.gxzljd. com）下載，如需加頁(yè)，應(yīng)用A4型紙。七、 本表一式四份，自治區(qū)建設(shè)廳、自治區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門(mén)、申請(qǐng)備案人各存一份。一、檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人 （法定代表人） (身份證號(hào)碼)鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報(bào)的建設(shè)工程質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案登記表及附件材料的全部?jī)?nèi)容真實(shí)，無(wú)隱瞞、無(wú)虛假內(nèi)容。否則，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門(mén)及有關(guān)部門(mén)依法給予的處罰。 檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人： （簽名） （機(jī)構(gòu)公章）年 月 日二、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱(chēng)設(shè)立時(shí)間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)

3、系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)計(jì)量認(rèn)證證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人職務(wù)職稱(chēng)技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱(chēng)在編人員總數(shù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級(jí)職稱(chēng)人數(shù)高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)儀器設(shè)備總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬(wàn)元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）備案檢測(cè)業(yè)務(wù)內(nèi)容室內(nèi)環(huán)境檢測(cè) 建筑物附屬設(shè)備安裝工程檢測(cè) 法定代表人簽字： （公章） 年 月 日注：在所申請(qǐng)備案的檢測(cè)業(yè)務(wù)內(nèi)容的“”內(nèi)打“”。三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱(chēng)學(xué)歷何時(shí)/何校/何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作年 限 辦公電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分 本人簽字： 年 月 日四、技

4、術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像 片職務(wù)職稱(chēng)學(xué)歷何時(shí)/何校/何專(zhuān)業(yè)畢業(yè)檢測(cè)工作管理年限 辦公電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分本人簽字： 年 月 日五、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情況總表 共 頁(yè)第 頁(yè)序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)身份證號(hào)碼從事檢測(cè)工作類(lèi)別從事檢測(cè)工作年限社會(huì)保險(xiǎn)證號(hào)六、主要儀器設(shè)備（檢測(cè)項(xiàng)目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽表 共 頁(yè)第 頁(yè) 檢測(cè)項(xiàng)目主要儀器設(shè)備名稱(chēng)/型號(hào)/規(guī)格技 術(shù) 指 標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效日期自檢/校項(xiàng)目自檢/校規(guī)范名稱(chēng)及編號(hào)備注（比對(duì)情況）測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門(mén)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字：（公 章）年 月 日自