三級醫(yī)院評審有關(guān)教育培訓(xùn)條款

1、三級醫(yī)院評審有關(guān)教育培訓(xùn)的條款第一章堅持醫(yī)院公益性評審要點評審方法1.2.2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)帥規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、帥資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn) 基地建設(shè)。（5 頁）【C】1具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。（5 頁）2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng) 費、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。（5 頁）3課程設(shè)計、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。（5 頁）1、現(xiàn)場查看條件及批文或證書。2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有具體管理部門、人員、制度、培訓(xùn)計劃、 實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等。3、現(xiàn)場查看相關(guān)資料。4、 查看住院醫(yī)師規(guī)

2、范化培訓(xùn)計劃落實情況，至少每年開展2 次評估總結(jié)?！綞】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位 對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。（6 頁）每年至少開展 2 次征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。【A】符合“E”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。（6 頁）能根據(jù)定期總結(jié)和征求的意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工 作。1 . 3. 2 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn) 方案，并有具體措施予以保障。（8 頁）【C】1對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措 施予以保障。（8

3、 頁）【C】查骨干醫(yī)師培訓(xùn)及其他政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù) 醫(yī)院相關(guān)實施計劃及文件； 參加各項衛(wèi)生支農(nóng)項目醫(yī)師人數(shù)占符合 晉升條件人數(shù)比例60%2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。3有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年” 的明確規(guī)定。（8 頁）4 到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60% （8 頁）【B符合“C” ，并骨干醫(yī)師培訓(xùn)及其他政府指令的社區(qū)、農(nóng)村 人才培養(yǎng)任務(wù)有學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和總結(jié)，參加各 項衛(wèi)生支農(nóng)項目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例 60%【A符合“B” ，并參加各項衛(wèi)生支農(nóng)項目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升 條件人數(shù)比例90%

4、獲得各級政府肯定或表揚、獎勵。B符合“C” ，并1主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培 養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價。（8 頁）2有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考 核和評價等。（8 頁）3 到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70% （ 8 頁）【A符合“B”，并1到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90% （ 8 頁）2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。（8 頁）1.3.5 開展健康教冃與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（9 頁）【C1有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進(jìn)

5、以及健康咨詢等公益性活動。（10 頁）2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁 煙標(biāo)志。（10 頁）【C院內(nèi)實地查看合理設(shè)置健康教育宣傳欄，提供健康教育處方，方便患者了解健康知識，設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綛符合“C” ，并查看原始材料（課件、照片等）一年不少于 兩次開展社區(qū)健康教冃與健康促進(jìn)，對開展健康教冃、健康促進(jìn)、 健康咨詢等公益性活動?！続符合“B” ，并醫(yī)院內(nèi)無任何吸煙行為。【E】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康 教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù) 改進(jìn)。（10 頁）【A

6、】符合“E” ，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（10 頁）1. 4. 4 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 （12 頁）【C】1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類 人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的 培訓(xùn)，組織考核。（12 頁）2各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。（12 頁）3開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。（12 頁）【C醫(yī)院及各科室每年至少 1 次對安全生產(chǎn)和應(yīng)急相關(guān)知識及技 能進(jìn)行培訓(xùn)并考核，有應(yīng)急演練（查通知、照片）【B符合“C” ，并抽查 5 名職工掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能， 有醫(yī)院內(nèi)

7、（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件）、外聯(lián)合應(yīng)急演練（查通知、 照片）。【A符合“B”，并上述 5 名職工知曉率達(dá)到 100%B符合“C” ，并1培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā) 事件。（13 頁）2相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。（13 頁）3有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。（13 頁）k 有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演 練。（13頁）【A符合“B” ，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%1 . 5. 1 教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。（14 頁）【C】醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教 育部對三級醫(yī)院的教

8、學(xué)要求。（14 頁）醫(yī)院有教學(xué)管理組織、人員、制度、教室、臨床技能室、學(xué)生宿舍及經(jīng)過培訓(xùn)認(rèn)定的教學(xué)師資等?！綞】符合“C”，并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編 撰工作能力，并已出版，或被指疋為省級臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心 或基地。（14 頁）查看教科書或批文、證書?！続】符合“E”，并1.為國豕級臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。（14 頁）2能夠獨立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點，并已有 畢業(yè)學(xué)員。（14 頁）1、查看國豕級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)屮心或基地的批文或證書。2、查看近四年獨立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育相關(guān)文件及資料。1 . 5. 2 承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。（14 頁）【

9、C】1.完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次教學(xué)評估。（14 頁）2有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。（14 頁）3. 有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。（14 頁）4.有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。（14 頁）5有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。（14 頁）1、完成 5 屆本科及以上臨床理論及實習(xí)教學(xué)工作，通過歷次教學(xué) 評估，查看教學(xué)進(jìn)度表、任課通知書等原始資料。2、查看相關(guān)資料。3、有專門教學(xué)管理部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。4、 查看相關(guān)文件及資師隊伍統(tǒng)計表、頭地看辦公至場所。5、查看相關(guān)教學(xué)文件及資料。B符合“C” ，并1.對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控

10、和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。2為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)5 屆本科醫(yī)學(xué)教育工1、查看試講、師生評議、教學(xué)督導(dǎo)、教學(xué)反饋等相關(guān)資料。2、為大學(xué)附屬醫(yī)院或已承擔(dān)連續(xù) 5 屆本科理論及實習(xí)教學(xué)工作的教 學(xué)醫(yī)院。3、已獨立承擔(dān)碩士研究生教育四年以上，擔(dān)任碩士研究生責(zé)任導(dǎo)作。（14 頁）3 .獨立承擔(dān)碩士研究生教育。（14 頁）師人員不少于 10 人。【A】符合“E” ，并獨立承擔(dān)博士研究生教育。（14 頁）已獨立承擔(dān)博士研究生教育二年以上，員不少于 10 人。1 . 5. 3 承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（14 頁）【C】1有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實施

11、方案，提 供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。（15 頁）2有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。（15 頁）1、查看相關(guān)文件及資料，現(xiàn)場查看相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。2有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。B符合“C” ，并1 .有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督教。（15頁）2.為省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。（15 頁）3. 有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相 關(guān)資料。（15 頁）1、有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督教的文件 及資料。2、查看省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相關(guān)文件及資料。3、查看相關(guān)計劃、教案、課件、人員名單、考核等相關(guān)資料?！続符合“B”，并1能夠承擔(dān)冋級

12、（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。（15 頁）2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、 縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、 總結(jié)評價，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。（15 頁）1、有冋級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)的工作計劃、人員 名單、通知、選拔過程、簽到、培訓(xùn)考核等相關(guān)資料。2、查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨 訪、總結(jié)評價，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作的相關(guān)資料。1 . 5. 4 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（15 頁）【C】1有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（15 頁）2有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、 質(zhì)量監(jiān) 督。 （15頁

13、）1、查看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織， 管理制度和規(guī)劃、 實施方案及資 金安排，并實地查看培訓(xùn)條件。2、查看相關(guān)文件及資料。B符合“C” ，并1 有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。（15 頁）2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（15 頁）3. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率 90%以上。（15 頁）4每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上。（15 頁）1、有紙質(zhì)學(xué)員學(xué)分檔案或電子學(xué)員學(xué)分檔案，檔案保存不少于三 年。2、查看相關(guān)文件及資料。3、抽查近三年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育審核驗證報表。4、查看省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目審批文件及具體落實資料。【A符合“B”，并1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%以上。（15 頁）

14、2每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上。（15 頁）1、抽查近三年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育審核驗證報表。2、查看國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目審批文件及具體落實資料。1 . 5. 5 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（15 頁）【C1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（15 頁）2有指定部門和人員對培訓(xùn)項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。（15頁）1、查看承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相 關(guān)規(guī)劃、實施方案及資金支持資料，并實地查看培訓(xùn)條件。2、查看相關(guān)文件及資料。3、查看年度下級醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)

15、資料。3有年度下級醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。（15 頁）B符合“C” ，并1選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。（16 頁）2有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項目等相關(guān)資料。（16 頁）查看相關(guān)文件及資料?！続符合“B”，并1有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目及效果評價。（16 頁）2.對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。（16 頁）1、查看推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目及效果評價記錄。2、查看援助工作的監(jiān)管、追蹤、評估與持續(xù)改進(jìn)記錄。第二章醫(yī)院服務(wù)2.6. 3 對醫(yī)護人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、 語言與患者

16、及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（28 頁）【C】1.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護患者合法權(quán)益、知情冋意以及告知方面培訓(xùn)。（28 頁）2 .醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對實施手術(shù)、麻醉、咼危診療操作、特殊診療（如化療）或 輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情冋意手 續(xù)。（28 頁）1、 每年至少開展一次全員培訓(xùn)，完善培訓(xùn)資料。2、抽查 10 位醫(yī)護人員了解其掌握告知技巧，采用患者易懂的 方式進(jìn)行醫(yī)患溝通水平。3、實施手術(shù)、麻醉、咼危診療操作、特殊診療（如化療）或 輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)由主診醫(yī)師履行 書面知情冋意手續(xù)，抽查 10 份病歷并

17、詢問患者及其近親屬?！綞】符合“C” ，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總 結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（28 頁）職能部門至少每季度一次對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、 反饋，有改進(jìn)措施等相關(guān)資料?！続】符合“E” ，并持續(xù)改進(jìn)有成效。（28 頁）每年總結(jié)一次，逐年持續(xù)改進(jìn)有成效。2 . 7. 4 對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（31 頁）【C】對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料 （每年至少一次）。（31 頁）查培訓(xùn)計劃、人員簽到、培訓(xùn)資料等。【E】符合“C” ，并開展典型案例教育。（31 頁）在全院范圍內(nèi)開展典型案例集中教育每年至少一次，查培訓(xùn)的完整資料?！続】符合“E

18、”，并有培訓(xùn)效果評價。（31 頁）培訓(xùn)效果有考核成績、有培訓(xùn)分析、有持續(xù)改進(jìn)措施等資料。2 . & 5 執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。（33 頁）【C】1.有執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于 2011 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計劃和具體措施。（33 頁）2.有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。（33 頁）【C】1.查計劃和具體措施。2.查宣教計劃、資料和實施情況。3有禁止吸煙的醒目標(biāo)識。（33 頁）4對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。（33 頁）3.現(xiàn)場察看標(biāo)示符合要求。4.查健康教育計劃和對有吸煙史的住院患者進(jìn)行宣教

19、的資 料。【E】符合“C” ，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。（33 頁）【E】符合“C” ，并查資料、通過病人了解、察看戒煙門診 情況。【A】符合“E” ，并達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（33 頁）【E】符合“C” ，并對照標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。2. & 6 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán) 境有成效。（33頁）2開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。（33 頁）查閱“平安醫(yī)院”相關(guān)培訓(xùn)教育資料。第三章患者安全3.4. 2 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（39 頁）1 對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。（39 頁）1、查閱感染管理、護理

20、、醫(yī)務(wù)部門對部門員工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn) 資料。3. 9. 1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充 分了解。 （42頁）2 有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。（42 頁）查有無制度和教育和培訓(xùn)資料（每年不少于一次）。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4. 2 . 3 堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（48 頁）【C】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。（48 頁）2. 有根據(jù)不冋層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。（48 頁）3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保

21、障。（48頁）4.有指疋部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)頭施。（48 頁）1、 查看醫(yī)院各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2、 制定年度培訓(xùn)計劃， 包括“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)要求、 培訓(xùn)重點、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)教師等；3、 現(xiàn)場考核技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備；檢查評審期內(nèi)培訓(xùn)經(jīng)費 落實情況；4、有指疋部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)頭施?！綞】符合“C”，并落實培訓(xùn)及考核計劃， 在崗人員參加“三 基”培訓(xùn)覆蓋率 100% （48 頁）根據(jù)培訓(xùn)計劃，檢查培訓(xùn)的原始資料，包括培訓(xùn)教材或課 件，培訓(xùn)記錄、簽到、照片、考試卷及成績表等。要求在 崗人員培訓(xùn)覆蓋率 100%【A】符合“ E”，并在崗人員參加“三基”考核合格率 10

22、0%現(xiàn)場抽調(diào) 20 名醫(yī)師進(jìn)行三基能力理論考試，60 分為合格，合格率 100%4. 2 . 4 建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件 與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（48 頁）【C】1 .有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教冃與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。（49 頁）2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程 內(nèi)容。（49頁）3 有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn) 行培訓(xùn)的計劃并實施。（49 頁）檢查院科兩級進(jìn)行的防范醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)教育與培訓(xùn)資料， 包括培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)時間、培訓(xùn)內(nèi)容、簽到等，培訓(xùn)內(nèi)容 包括針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、

23、預(yù)案以 及患者安全典型案例的分析。醫(yī)院對共性問題進(jìn)行教育和 培訓(xùn)，科室根據(jù)本部門特點進(jìn)行教育和培訓(xùn)。4. 2 . 5 醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的 原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并 做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。（50頁）【C】1 .醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教 育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技 術(shù)工具。（50 頁）1、 提供院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人接受全面質(zhì)量管理的培訓(xùn) 證書；2、 抽查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握管理常用技術(shù)工 具情況；B符合“C”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能

24、將管理工具運用抽查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員在日常工作中應(yīng)用管理于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明。（50 頁）技術(shù)工具情況【A】符合“E”，并對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，醫(yī)院管理 工作有持續(xù)改進(jìn)。（50 頁）考核應(yīng)用管理技術(shù)工具指導(dǎo)管理工作所取得的成效；質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全 亍能力。（50 頁）【C】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。（50頁）2 .開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。（50頁）檢查醫(yī)院制定的教育培訓(xùn)計劃等相關(guān)文字材料。【E】符合“C” ，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全 教育和培訓(xùn)。（50 頁）檢查質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄和相關(guān)

25、材料?！続】符合“E” ，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固 樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續(xù)改 進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。 （50 頁）現(xiàn)場考核院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任等管理人員運用 PDCA 方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，抽查4 個臨床科室 8 名醫(yī)護人員對醫(yī)院質(zhì)量管理的了解。4. 4. 2 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床 路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則， 制定本院執(zhí)行文件， 實施教育培訓(xùn)。（55 頁）【C】3.對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理” 教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。 （55

26、 頁）檢查相應(yīng)的培訓(xùn)與考核資料。4. 5. 2 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床 應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療 質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住 院診療計劃或方案。（58 頁）【C】3.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。（58 頁）3、檢查培訓(xùn)資料。4. 5. 5 運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更 新醫(yī)院臨床診療工作的指南 /規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（62頁）【C】1.對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人

27、員。（62 頁）查看對新指南/規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)資料。4. 5. 7 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影 響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù) /介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間 超過 30 天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（63 頁）【C】4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。（64 頁）4、查看質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄。【C】2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一， 醫(yī)師知曉率 100% （ 64 頁）2、檢查崗前培訓(xùn)資料4. 5. 8 對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試 行）的要求，建立符合

28、規(guī)范的新生兒病室。（65 頁）【C】3.新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。（66 頁）3、現(xiàn)場詢問新生兒室醫(yī)務(wù)人員對上述制度、規(guī)范和流程的知曉率；4. 6. 1 實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格 和能力評價與再授權(quán)的機制。（66 頁）【C】1 .醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100% （ 66 頁）1. 查醫(yī)院有無管理制度與程序。2. 抽查 4 個手術(shù)科室分級授權(quán)管理檔案。3. 同上。4. 抽查 4 個不冋級別醫(yī)師的知曉度?！綜】2 .手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。（67 頁）2.查 4 個不同級別醫(yī)師的知曉度。4

29、. 6. 3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（68 頁）【C】4.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。（68 頁）4.查主管部門資料。4. 6. 4 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時 與安全。（68 頁）【C】4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（68 頁）4.抽查 4 個不冋級別醫(yī)師的知曉度。4. 6. 5 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（69 頁）【C】2.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（69 頁）2.查主管部門資料。4. 6. 8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理

30、團隊，能定期分析影 響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。（71 頁）【C】6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。（71 頁）6.查科室管理資料。【C】4 .對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。（72 頁）4.查主管部門資料。4. 7. 4 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（74頁）【C】2 .麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。（75 頁）2.抽查 4 個不冋級別麻醉醫(yī)師的知曉度。4. 7. 8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工 作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)

31、、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo) 來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（77 頁）【C】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃， 制定本科室質(zhì)量與安全 培訓(xùn)計劃并實施。（77 頁）2 .相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職 責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。（77 頁）1. 查科室資料2. 抽查 4 個不冋級別麻醉醫(yī)師的知曉度。并抽 2 人實地考核診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)。B符合“C” ，并1 .對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行 檢查落實。（77 頁）2.對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進(jìn)行考核。（77 頁）1. 查科室質(zhì)控資料。2. 查科室質(zhì)控資料。

32、【A】符合“E” ，并培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。（77頁）根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。4. 8. 1 合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配 置急救設(shè)備和藥品。符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（78 頁）【C】3 有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實。（79 頁）3、醫(yī)院和科室有培訓(xùn)計劃并落實。4. 8. 4 實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患 者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（82 頁）【C】3 有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。（82 頁）3、提供培訓(xùn)

33、與教育的相關(guān)資料【C】3 .相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（83 頁）2、現(xiàn)場詢問相關(guān)人員4. 9. 2 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入 住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。（86 頁）【C】6 .有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作 人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。（86 頁）6.查培訓(xùn)資料，抽醫(yī)護各 2 人的知曉度。4. 9. 3 有分級查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn) 入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對重癥

34、疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（87頁）【C】3 .護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。（87 頁）3.查相關(guān)資料。4. 10. 1 執(zhí)仃傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)早和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任 區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立 健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性 感染。（89 頁）【C】5 .開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。（89 頁）4、提供相應(yīng)的培訓(xùn)資料。4. 10. 2 感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治 有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接

35、診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或 傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（89 頁）【C】1.有感染性疾病科工作人員崗前培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少 包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴 露處理和防護等內(nèi)容。（90 頁）2 .洛實培訓(xùn)計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實 行離崗再培訓(xùn)。（90 頁）提供上述內(nèi)容的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)記錄、考核記錄和再培訓(xùn) 記錄。4. 10. 3 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理

36、廢物。（91 頁）【C】3 .對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相 關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行。（91 頁）3、提供培訓(xùn)資料，并抽查相關(guān)人員對相關(guān)規(guī)定的知曉率。4. 10. 5 定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報 告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（92 頁）【C】1.有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃。（92 頁）2 定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1） 傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（92頁）（2） 傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防。（92頁）（3） 傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（9

37、2 頁）（4） 職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。（93 頁）1、 提供全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃；2、提供傳染病防治知識和技能培訓(xùn)記錄；【E】符合“C”,并根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。（93 頁）提供演練記錄資料和對演練結(jié)果的分析材料?！続】符合“ E”，并傳染病防治知識與技能考核合格率100%傳染病處置流程知曉率 100% （93 頁）1、 與三基知識考核一起，冋時考核傳染病防治知識。2、 現(xiàn)場考核傳染病科醫(yī)護人員和管理人員對傳染病處置流 程知曉率。4. 11. 2 建立中醫(yī)診療規(guī)范，開展中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指 導(dǎo)等服務(wù)。（94 頁）【C】2 .根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動。（94 頁）2、提交對中醫(yī)科工作人員培訓(xùn)的記錄材料；4. 12. 5 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用康復(fù)工 作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呖祻?fù)安全，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（99 頁）【C】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃， 制定本科室質(zhì)量與安全 培訓(xùn)計劃并實施。（99 頁）2 .相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職 責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。（99 頁）1、 提供本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄。2、現(xiàn)場考