糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

1、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表1 檔案編號(hào)：-中 醫(yī) 體 質(zhì) 辨 識(shí) 測(cè) 評(píng) 表 姓 名： 性別： 年齡： 歲 人群分類(lèi)： 高血壓（ ） 糖尿?。?） 其 他： 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。沒(méi)有(根本不/從來(lái)沒(méi)有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂(lè)于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎?（指說(shuō)話沒(méi)有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情

2、緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺(jué)身體沉重)BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4(26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周?chē)鷾囟鹊突虼┑纳賹?dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？

3、（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過(guò)敏(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))嗎?1從來(lái)沒(méi)有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過(guò)敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒(méi)有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況

4、）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過(guò)后皮膚的反應(yīng)）12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺(jué)嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍<80cm，相當(dāng)于2.4尺）2(腹圍80-85cm，2.4-2.55尺)3(腹圍86

5、-90cm，2.56-2.7尺)4(腹圍91-105cm，2.71-3.15尺)5（腹圍>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服）12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺(jué)嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎?（如果自我感覺(jué)不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫(xiě)）12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫(xiě)）12345體 質(zhì)類(lèi) 型氣虛質(zhì)陽(yáng)虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)得 分 判斷

6、結(jié)果：注：人群分類(lèi)欄：在括號(hào)內(nèi)打“”。填 表 人： 填表日期: 年 月 日中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表2 檔案編號(hào)：-中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓 名： 性別： 年齡： 歲 聯(lián)系 ： 人群分類(lèi)： 中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型： 。日 期： 年 月 日 方 式： 1 門(mén)診 2 家庭 3 情志調(diào)攝起居調(diào)攝飲食調(diào)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)保健 季節(jié)養(yǎng)生推薦食療方中醫(yī)適宜技術(shù)保健其 他指導(dǎo)醫(yī)生簽名： 居民簽名： 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表3 檔案編號(hào)：- 糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓名： 性別： 年齡： 歲 日 期： 年 月 日 方 式： 1 門(mén)診 2 家庭 3 現(xiàn)患癥狀 煩渴多飲，隨飲隨渴，咽干舌燥，多食善饑，溲赤便秘，舌紅少津苔黃，

7、脈滑數(shù)或弦數(shù)。 乏力，氣短，自汗，動(dòng)則加重， 咽干舌燥，多飲多尿，五心煩熱，大便秘結(jié)，腰膝酸軟，舌紅或舌紅暗，舌邊有齒痕，苔薄白少津，或少苔，脈細(xì)弱。 乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸軟，耳廓焦干，多飲多尿，混濁如膏，或浮腫少尿，或五更瀉，陽(yáng)痿早泄，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。 肢體麻木或刺痛、頭痛，胸痛，脅痛，半身不遂，面有瘀斑，唇色暗紅。 辨證分型陰虛燥熱 氣陰兩虛 陰陽(yáng)兩虛 血瘀兼證 調(diào)養(yǎng)原則養(yǎng)陰清熱 益氣養(yǎng)陰 溫陽(yáng)育陰 活血化瘀推 薦食療方 冬瓜湯：冬瓜250g，洗凈切粒，煲湯，放入調(diào)料即可。 菠菜拌藕片：菠菜、鮮藕各200g。將菠菜揀翠嫩者，洗凈，入沸水中稍焯；鮮藕去皮切片，

8、入開(kāi)水氽斷生；以上二物加入鹽、麻油、味精拌勻即可。 杞蕷粥：山藥、枸杞適量，加粳米，煮粥。三豆飲：綠豆、黑豆、赤小豆，煎湯服用。山藥蓮子羹：山藥100 g、蓮子50 g，同煮食用。 歸芪雞：黃芪30g、當(dāng)歸15g，母雞剁大塊，加水抄煮，去浮沫，納入黃芪、當(dāng)歸燉至肉熟。參杞粥：西洋參、山藥、枸杞適量，加粳米煮粥。 苦瓜炒肉：鮮苦瓜、瘦豬肉，武火炒后食用等。 制首烏適量加水煎半小時(shí)，取汁煮雞蛋，每日1個(gè)。參杞粥：西洋參、山藥、枸杞適量，加粳米煮粥。韭菜白米蝦：韭菜200g，白米蝦(或蝦仁)100g，共炒，加調(diào)味即可。 歸芪雞：黃芪、當(dāng)歸、

9、母雞剁大塊，加水抄煮，去浮沫，納入黃芪、當(dāng)歸燉至肉熟。蓯蓉山藥苡仁粥：肉蓯蓉、山藥、薏苡仁適量,煮粥食,每日兩次。甲魚(yú)二子湯：甲魚(yú)1只與女貞子、枸杞子各20g同煮湯，加調(diào)味，食甲魚(yú)飲湯。 苦瓜炒肉:鮮苦瓜、瘦豬肉,武火炒后食用等。推 薦食療方山楂粥、花生粥、芝麻桃仁粥均可。 木耳桃仁泥：黑木耳、桃仁、蜂蜜120克，將木耳用溫水浸泡，洗凈，與桃仁、蜂蜜一起搗爛，放鍋內(nèi)蒸熟，分4天吃完，孕婦忌用。推薦茶飲 烏梅生津茶：烏梅10 g、麥冬10 g，泡水當(dāng)茶飲。  石斛芩葉茶：石斛10g（干、鮮均可）、黃芩葉10g，開(kāi)水沏泡，代茶飲

10、。 益氣生津茶：西洋參3g、石斛10g開(kāi)水沏泡，代茶飲。  麥冬茶：麥冬、黨參、北沙參、玉竹、花粉各9g，烏梅、知母、甘草各6g，共為細(xì)末，白開(kāi)水沖代茶飲。 益氣生津茶：西洋參、石斛，開(kāi)水沏泡，代茶飲。枸杞明目茶：適用于2型糖尿病肝腎陰虛證，表現(xiàn)為頭暈眼花、雙目干澀者。用法用量：枸杞子、桑葉、菊花，開(kāi)水沏泡代茶飲。 山楂玫瑰茶：山楂15 g、玫瑰花5g，泡水當(dāng)茶飲。  三花解郁茶：月季花10 g，玫瑰花10 g，綠梅花10 g，泡水當(dāng)茶飲。其他特色中醫(yī)保健方法填表說(shuō)明：1.此表與糖尿病

11、隨訪表同時(shí)填寫(xiě)；2.現(xiàn)患癥狀：在所列的癥狀下劃“ ”；3.辨證分型、調(diào)養(yǎng)原則、推薦食療方、推薦茶飲等部分在所選擇內(nèi)容前的“”中劃“”；4.其他特色中醫(yī)保健方法：寫(xiě)具體保健內(nèi)容。指導(dǎo)醫(yī)生簽名： 居民簽名： 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表4 檔案編號(hào)：-中醫(yī)藥健康管理服務(wù)隨訪記錄表姓 名： 性別： 年齡： 歲 聯(lián)系 ： 人群分類(lèi)： 中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型： 。日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日方 式1門(mén)診 2家庭 3 1門(mén)診 2家庭 3 1門(mén)診 2家庭 3 1門(mén)診 2家庭 3 情志調(diào)攝起居調(diào)攝飲食調(diào)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)保健季節(jié)養(yǎng)生推 薦食療方中醫(yī)適宜技術(shù)保健其 他下次指導(dǎo)日 期 醫(yī)生簽名中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表5

12、檔案編號(hào)：- 衛(wèi)生院糖尿病患者健康保健指導(dǎo)及干預(yù)措施 您好！針對(duì)你目前的健康情況，我院特地為您制定了適合您的健康保健干預(yù)措施。為了您的身體健康，請(qǐng)堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：一、合理膳食1、養(yǎng)成少量多餐的飲食習(xí)慣。一般狀況較好時(shí)。每日主食，休息者4-5兩；輕體力勞動(dòng)者5兩；中度體力勞動(dòng)者6兩。動(dòng)物性蛋白食品約3-5兩。油1-2勺。蔬菜1-1.5公斤。在日常飲食中宜多選用粗糧、干豆和蔬菜，如蕎麥、燕麥、菠菜、芹菜、豆芽菜等。2、宜常食富含硒、鈣、維生素B的食物，如魚(yú)、香菇、芝麻、大蒜、芥菜、蝦皮、海帶、奶酪、發(fā)菜、排骨、酥魚(yú)、芝麻醬、黃豆、牛奶、魚(yú)、白菜、豆類(lèi)、酵母、米糠、大白菜、芹菜、薺菜、甘藍(lán)、青椒、

13、鮮棗、刺梨、獼猴桃等，這些食物對(duì)降低血糖及改善糖尿病癥狀很有裨益。3、應(yīng)忌食直接對(duì)血糖、血脂有影響的食物及含有大量淀粉的食物。如白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、冰淇淋、甜餅干、果醬、甜面包，土豆、紅薯等。這類(lèi)食物吃下去后會(huì)使血糖突然上升。4、忌煙酒及肥甘厚膩、辛辣之食物等。需嚴(yán)格限制的食物有：牛油、羊油、豬油、奶油、黃油、肥肉、豬腦、羊腦、牛腦、雞蛋黃、松花蛋、豬肝、雞肝、豬。腎、牛腎等。二、控制體重保持體重指數(shù)（BMI）<24（kg/m）；男性腰圍<85cm（相當(dāng)于2尺6寸），女性腰圍<80cm（相當(dāng)于2尺4寸）。三

14、、運(yùn)動(dòng)保健1、體力活動(dòng)在糖尿病的治療中起到重要作用，會(huì)增加胰島素敏感性，因而改善血糖控制；還能幫助減輕體重，能增強(qiáng)患者的體力和心肺功能，促進(jìn)身心健康。如果無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌癥，可以自由選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動(dòng)為好，如慢跑、快走、體操、游泳、舞蹈等。2、運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一般在飯后1小時(shí)開(kāi)始，每天2060分鐘：運(yùn)動(dòng)頻率：；每周至少3次或隔日一次。如果降低體重為主要目的，則每周應(yīng)運(yùn)動(dòng)5次以上；應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。3、運(yùn)動(dòng)前后檢查足部健康狀況，注意足部保護(hù)，要穿著舒服的鞋襪。避免在過(guò)熱或過(guò)冷環(huán)境中運(yùn)動(dòng)，如做突然或劇烈的運(yùn)動(dòng)要調(diào)整食物（進(jìn)食適量的淀粉類(lèi)食物）及藥物以免發(fā)生低血糖。4. 自我按摩：（

15、1）推擦胸骨下至中極穴 用手掌掌面緊貼腹部中央(任脈為主)，兩手交替地自胸骨下至中極穴稍用力推擦2分鐘左右。中極穴位于肚臍下方一橫掌處。（2）橫推腹 用手掌的掌根自腹部一側(cè)用力推擦至對(duì)側(cè)，然后改用五指指腹勾擦回原處，按摩3分鐘左右。（3）振腹部 雙手自然疊放，掌根對(duì)準(zhǔn)肚臍，輕輕下壓有規(guī)律地振動(dòng)腹部5分鐘左右。（4）點(diǎn)揉腹部穴位 用拇指點(diǎn)揉中脘穴、氣海穴、天樞穴各1分鐘左右。中脘穴的位置在肚臍上方一橫掌處 氣海穴在肚臍正下方兩橫指處；天樞穴的位置在肚臍兩旁兩橫指處。（5）擦揉腳踝內(nèi)側(cè) 用大拇指在內(nèi)踝和跟腱處進(jìn)行擦揉，每側(cè)4分鐘左右。（6）擦腎俞 用雙手掌自上而下，擦雙側(cè)包括腎俞在內(nèi)的腰肌2分鐘左

16、右。腎俞在兩側(cè)腰眼附近。5、每晚睡前溫水泡腳20分鐘或用當(dāng)歸15g 赤芍12g 路路通9g 桃仁9g 雞血藤15g 威靈仙15g 丹參15g 加水3000ml煎煮，水溫40-45，先用清潔毛巾蘸藥液擦洗雙腳數(shù)分鐘，溫度適宜后再將雙腳浸泡在藥液中30分鐘（藥液量以浸沒(méi)小腿三分之二為宜），避免燙傷，每日一劑。四、保持良好的心理狀態(tài)長(zhǎng)期精神壓力和心情抑郁是引起糖尿病等慢性病的重要原因之一。因此要保持心胸開(kāi)闊，避免緊張、急躁和焦慮，同時(shí)還要?jiǎng)谝萁Y(jié)合、心情放松。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，多參加一些富有情趣的體育和文化娛樂(lè)活動(dòng)，豐富自己的業(yè)余生活。 患者簽名： 年 月 日 公司印章管理制度一、目的 公司印章是公

17、司對(duì)內(nèi)對(duì)外行使權(quán)力的標(biāo)志，也是公司名稱的法律體現(xiàn)， 因此，必須對(duì)印章進(jìn)行規(guī)范化、合理化的嚴(yán)格管理，以保證公司各項(xiàng)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)作，由公司指定專人負(fù)責(zé)管理。二、印章的種類(lèi)1、 公章，是按照政府規(guī)定，由主管部門(mén)批準(zhǔn)刻制的代表公司權(quán)力的印章。2、 專用章，為方便工作專門(mén)刻制的用于某種特定用途的印章，如：合同專用章、財(cái)務(wù)專用章、業(yè)務(wù)專用章、倉(cāng)庫(kù)簽收章等。 3、手章(簽名章)，是以公司法人代表名字刻制的用于公務(wù)的印章。三、印章的管理規(guī)定1、 印章指定專人負(fù)責(zé)保管和使用，保管印章的地方(桌、柜等)要牢固加鎖，印章使用后要及時(shí)收存。2、 財(cái)務(wù)專用章由財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)保管，向銀行備案的印章，應(yīng)由財(cái)務(wù)部會(huì)計(jì)、總經(jīng)辦分別保管。 3、印章要注意保養(yǎng)，防止碰撞，還要及時(shí)清洗，以保持印跡清晰。4、一般情況下不得將印章攜出公司外使用，如確實(shí)因工作所需，則應(yīng)由印章管理員攜帶印章到場(chǎng)蓋章或監(jiān)印。 5、印章管理人員離職或調(diào)任時(shí)，須履行印章交接手續(xù)。四、公章刻制印章需本公司法人代表批準(zhǔn)，并由印章管理專責(zé)人負(fù)責(zé)辦理刻制并啟用并交由專人進(jìn)行保管。 五、印章的使用1、 使用任何的印章，需由相應(yīng)負(fù)責(zé)人審核簽字。為方便工 作，總經(jīng)理可授權(quán)印章管理專責(zé)人審核一般性事務(wù)用印。2、 用印前印章管理人員須認(rèn)真審核，明確了解用印的內(nèi)容和目的，確 認(rèn)符合用印的手續(xù)后，在用印登記簿上逐項(xiàng)登記，方可蓋章。 3、對(duì)需要留存的材料，蓋印后應(yīng)留存一份立