2022年《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》知識(shí)競(jìng)賽題目及答案(1)

1、精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題答案一、挑選題：1、 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的常常性、連續(xù)性記錄；由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)？（D ）A 、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)固的患者，至少天記錄一次病程記錄；（ C）A 、1B 、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成；（B ）A 、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急?；颊?，未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；（B）A

2、、5B 、6C、7D、85、新的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范自20XX 年月日起施行；（C）A 、1 月 1 日B、 2 月 1 日C、3 月 1 日D、 4 月 1 日6、死亡病例爭(zhēng)論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行爭(zhēng)論、分析的記錄；（A）A 、1B 、2C、3D、4二、是非題：1、 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)；（×）2、 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，實(shí)行24 小時(shí)制記錄； （）3、 門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)；（×）4、 入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”

3、）以示區(qū)分；（）5、 搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急?；颊?，未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后8 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；（×）6、常規(guī)會(huì)診看法記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)； （）7、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)；（）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名； （×）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不行代替階段小結(jié)；（×

4、）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情形、手術(shù)經(jīng)過(guò)、 術(shù)中發(fā)覺(jué)及處理等情形的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12 小時(shí)內(nèi)完成；特殊情形下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名；（×）11、一般情形下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑；因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 1 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -復(fù)誦一遍；搶救終止后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑；（）12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式；打印字跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷儲(chǔ)

5、存期限和復(fù)印的要求；（）三、填空題：1、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完整、規(guī)范；2、 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目；3、首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診爭(zhēng)論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療方案等；4、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字；5、入院記錄幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果；應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間次序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)；四、搶答問(wèn)答題：1、 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診爭(zhēng)論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療方案等；其中病歷特點(diǎn)內(nèi)

6、容是什么？答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、 體格檢查和幫助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特點(diǎn),包括陽(yáng)性發(fā)覺(jué)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；2、 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情形，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)；輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括哪些？答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、 輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署看法并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期；3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的記錄；應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)；內(nèi)容包括哪些？答：內(nèi)容包括操作名稱(chēng)

7、、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情形，記錄過(guò)程是否順當(dāng)、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后留意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名；病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試卷科室： 姓名： 成果： 五、挑選題：（每題 2 分，共 10 分）3、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的常常性、連續(xù)性記錄；由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)？（）A 、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 2 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -4、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)， 對(duì)病情穩(wěn)固的患者， 至少天記錄一次病程記錄

8、；（）A 、1B、2C、3D、 53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成；（） A 、24B、48C、36D、 724、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救 急?；颊撸?未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明； （）A 、5B、6C、7D、 85、死亡病例爭(zhēng)論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行爭(zhēng)論、分析的記錄；（）A 、1B、2C、3D、 4六、填空題：（每空 2.5 分，共 90 分）3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)、；4、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者、 、等項(xiàng)目；3、首次病程

9、記錄的內(nèi)容包括、 、等；4、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字；5、入院記錄幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 3 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -其結(jié)果；應(yīng)分類(lèi)按記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該及；6、各種病歷資料完成的時(shí)限、門(mén)（急）診病歷：；、搶救記錄：搶救終止后小時(shí)內(nèi)；、首次病程記錄：小時(shí)內(nèi)；、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時(shí)內(nèi)完成；、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后小時(shí)內(nèi)歸入

10、病歷；、病案首頁(yè)：小時(shí)內(nèi)完成；7、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書(shū)寫(xiě)， 特殊情形下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有 簽名；8、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種史、輸血史、食物或等；9、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須有知情同意簽字，術(shù)后必需 書(shū)寫(xiě)病程記錄；10、病歷修改必需錯(cuò)字劃雙線后注明 和 ；11、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 ；12、各種“知情同意書(shū)”依據(jù)相應(yīng)要求簽署，除了患方簽名外，必需有 ；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 4 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - -

11、 -答案一、挑選題DCBBA二、填空題1、客觀真實(shí) 精確 準(zhǔn)時(shí) 完整 規(guī)范2、姓名性別 年齡 工作單位或地址藥物過(guò)敏史3、病歷特點(diǎn)診斷依據(jù)及鑒別診斷診療方案4、手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5、檢查時(shí)間次序機(jī)構(gòu)名稱(chēng)檢查號(hào)6、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)準(zhǔn)時(shí)完成；6；入院 8；24；24；患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)7、手術(shù)者手術(shù)者8、傳染病史手術(shù)外傷史藥物過(guò)敏史9、即刻10、修改時(shí)間本人簽名11、會(huì)診看法執(zhí)行情形12、患方看法病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試卷科室： 姓名： 成果： 精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 5 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸

12、納總結(jié) - - - - - - - - - - - -七、挑選題：（每題 2 分，共 10 分）5、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的常常性、連續(xù)性記錄；由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)？（）A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可6、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)， 對(duì)病情穩(wěn)固的患者， 至少天記錄一次病程記錄； （）A、1B 、2C、3D 、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成；（）A、24B 、48C、36D 、724、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急危患者，未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；（）A、5B 、6C、7D 、8

13、5、死亡病例爭(zhēng)論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行爭(zhēng)論、分析的記錄；（）A、1B 、2C、3D 、4八、填空題：（每空 2.5 分，共 90 分） 5、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)、；6、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者、 、等項(xiàng)目；3、首次病程記錄的內(nèi)容包括、 、等；4、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字；5、入院記錄幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果；應(yīng)分類(lèi)按記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該及；6、各種病歷資料完成的時(shí)限、門(mén)（急）診病歷：；、搶救記錄：搶救終止后小時(shí)內(nèi)；、首次病程記錄：小時(shí)內(nèi)；、入

14、院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時(shí)內(nèi)完成；、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后小時(shí)內(nèi)歸入病歷；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 6 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -、病案首頁(yè)：小時(shí)內(nèi)完成；7、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書(shū)寫(xiě)，特殊情形下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有簽名；8、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種史、輸血史、食物或等；9、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須有知情同意簽字，術(shù)后必需 書(shū)寫(xiě)病程記錄；10、病歷修改必需錯(cuò)字劃雙線后注明 和 ；11、申請(qǐng)會(huì)診

15、醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 ；12、各種“知情同意書(shū)”依據(jù)相應(yīng)要求簽署， 除了患方簽名外， 必需有 ；答案一、挑選題DCBBA二、填空題1、客觀真實(shí) 精確 準(zhǔn)時(shí) 完整 規(guī)范2、姓名性別 年齡 工作單位或地址藥物過(guò)敏史3、病歷特點(diǎn)診斷依據(jù)及鑒別診斷診療方案4、手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5、檢查時(shí)間次序機(jī)構(gòu)名稱(chēng)檢查號(hào)6、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)準(zhǔn)時(shí)完成；6；入院 8；24；24；患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)7、手術(shù)者手術(shù)者8、傳染病史手術(shù)外傷史藥物過(guò)敏史精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 7 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - -

16、- - - - - - - - - -9、即刻10、修改時(shí)間本人簽名11、會(huì)診看法執(zhí)行情形12、患方看法病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范學(xué)問(wèn)競(jìng)賽題目九、挑選題：7、 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的常常性、連續(xù)性記錄；由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)？（D ）A 、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可8、 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)固的患者，至少天記錄一次病程記錄；（ C）A 、1B 、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成；（B ）A 、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急?；颊?，未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后小時(shí)

17、內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；（B）A 、5B 、6C、7D、85、新的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范自20XX 年月日起施行；（C）A 、1 月 1 日B、 2 月 1 日C、3 月 1 日D、 4 月 1 日6、死亡病例爭(zhēng)論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行爭(zhēng)論、分析的記錄；（A）A 、1B 、2C、3D、4十、是非題：6、 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)；（×）7、 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，實(shí)行24 小時(shí)制記錄； （）8、 門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)；（×）9、 入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者供應(yīng)的

18、藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)分；（）10、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急?；颊撸茨軠?zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后8 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明；（×）6、常規(guī)會(huì)診看法記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)； （）7、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)；（）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名； （×）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)

19、科記錄不行代替階段小結(jié)；（×）精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 8 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情形、手術(shù)經(jīng)過(guò)、 術(shù)中發(fā)覺(jué)及處理等情形的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12 小時(shí)內(nèi)完成；特殊情形下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名；（×）11、一般情形下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑；因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍；搶救終止后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑；（）12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排

20、版格式；打印字跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷儲(chǔ)存期限和復(fù)印的要求；（）十一、填空題：7、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完整、規(guī)范；8、 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目；3、首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診爭(zhēng)論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療方案等；4、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字；5、入院記錄幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果；應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間次序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)；十二、搶答問(wèn)答題：4、 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診爭(zhēng)論（診斷依

21、據(jù)及鑒別診斷）、診療方案等；其中病歷特點(diǎn)內(nèi)容是什么？答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、 體格檢查和幫助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特點(diǎn),包括陽(yáng)性發(fā)覺(jué)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；5、 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情形，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)；輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括哪些？答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、 輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署看法并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期；6、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的記錄；應(yīng)當(dāng)在操作完成后即

22、刻書(shū)寫(xiě)；內(nèi)容包括哪些？答：內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情形，記錄過(guò)程是否順當(dāng)、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后留意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名；病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考試科室姓名成果一、挑選題：（20 分）1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的常常性、連續(xù)性記錄；由（D ）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)固的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 9 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - -

23、- - - - -A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成；A、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急?；颊撸?未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；A、5B、6C、7D、85、新的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范自20XX年（ D）起施行；A、7 月 1 日B、5 月 1 日C、4 月 1 日D、3 月1 日6、新的中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范自20XX年（ A）起施行；A、7 月 1 日B、5 月 1 日C、4 月 1 日D、3 月1 日7、死亡病例爭(zhēng)論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)

24、，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行爭(zhēng)論、分析的記錄；A、1B、2C、3D、48、常規(guī)會(huì)診看法記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診終止后即刻完成會(huì)診 記錄；A、5 分鐘 B、10 分鐘C、15 分鐘 D 、20 分鐘9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)（B）個(gè)字A、12B、20C、24D、2510、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（ C）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必需與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話；A、24B、48C、72D、12二、是非題：（20 分）1、病歷

25、書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，實(shí)行24 小時(shí)制記錄；（ ）2、門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)；（× ）3、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)“”以示區(qū)分 ； （ ） 4、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急?；颊撸茨軠?zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后8 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明；（×）5、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名； （ ）6、一般情形下， 醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑； 因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)， 護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍；搶救終止后，醫(yī)

26、師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑；（ ）7、病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 10 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -間；（ ）8、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核；（×）9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2 頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2 頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑；（ ×） 10、病危（重）通知書(shū)沒(méi)有患方簽字就是無(wú)效的；（ ）三、填空題

27、：（45 分）1病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完整、規(guī)范；2門(mén)診病歷必需在就診時(shí)完成， 住院病歷在病人住院后24 小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必需在入院8 小時(shí)完成；3手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字；4院記錄幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果；應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間次序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及 檢查號(hào)；5實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫(xiě)的病歷必需有在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名；6在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必需與患者本人或被授權(quán)人、監(jiān)護(hù)人相一樣；7醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須

28、知情同意簽字，術(shù)后必需即刻書(shū)寫(xiě)病程記錄；8病歷顯現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，修改必需錯(cuò)字劃雙線后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改；9急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀看期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要， 并注明患者去向；急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求依據(jù)住院病歷搶救病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行；10會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診看法、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等； 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診看法執(zhí)行情形；11各種“知情同意書(shū)” （手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)等）：依據(jù)相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必需有患者看法；12入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院

29、情形， 綜合分析作出的診斷；如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明；對(duì)待查病例應(yīng)列出 可能性較大診斷 ；13手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成，特殊情形下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，但必需有手術(shù)者簽名；14出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24 小時(shí)內(nèi)完成；15其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、 借閱病歷的， 應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱；查閱后精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 11 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -應(yīng)當(dāng)立刻歸仍，借

30、閱病歷應(yīng)當(dāng)在3 個(gè)工作日內(nèi)歸仍；16.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)；申請(qǐng)人為患者本人的， 應(yīng)當(dāng)供應(yīng)其有效身份證；申請(qǐng)人為患者代理人的， 應(yīng)當(dāng)供應(yīng)患者及代理人的有效身份證以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證 明材料和授權(quán)托付書(shū)；四、問(wèn)答題：（15 分）按本科常見(jiàn)疾病書(shū)寫(xiě)一份出院記錄；病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范解讀學(xué)問(wèn)培訓(xùn)考試試卷單位：姓名：科室：1、侵權(quán)責(zé)任法 規(guī)定患者有損害， 因具備什么情形推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)？2、在新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范中，在現(xiàn)病史中，增加了什么具體規(guī)定？3、在新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范中，對(duì)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史等作出了什么具體界定？精選名師 優(yōu)秀名師 - -

31、- - - - - - - -第 12 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -4、寫(xiě)病歷的有何時(shí)限要求？5、打印的病歷簽名有何具體規(guī)定？病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范解讀學(xué)問(wèn)培訓(xùn)考試答案1、答：第 58條患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、 規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或拒絕供應(yīng)與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或銷(xiāo)毀病歷資料；2、答： 1）、發(fā)病情形：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的緣由或誘因； 2）、主要癥狀重特點(diǎn)及其進(jìn)展變化情形：按發(fā)生的先后次序描述主要癥

32、狀的部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演化進(jìn)展情形； 3）相伴癥狀：記錄相伴癥狀，描述相伴癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系；4）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的具體經(jīng)過(guò)及成效，對(duì)患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)分；5）發(fā)病以來(lái)一般情形：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、瞬間、食欲、大小便、體重等情形；3、答： 1）個(gè)人史：記錄誕生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、有無(wú)旅行史； 2）婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等；女性患者記錄初潮

33、年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 13 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情形；3）家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳的傾向疾??；4、答：首次病程： 8小時(shí)；住院記錄： 24 小時(shí)；首次查房： 48 小時(shí)；出院記錄：出院 24小時(shí)；手術(shù)記錄：術(shù)后 24 小時(shí)；術(shù)后病程：術(shù)后即刻；階段小結(jié)： 住院滿月當(dāng)日；搶救記錄：搶救后6小時(shí)；死亡記錄：死亡后 24小時(shí)；死亡爭(zhēng)論：

34、死亡后一周；5、答： 1）全部簽名必需手寫(xiě)，不得打??；2）絕不答應(yīng)代簽名； 3）簽名者必需有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）；4）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù) 人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情形認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷；病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范學(xué)問(wèn)競(jìng)賽題目十三、挑選題：9、 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的常常性、連續(xù)性記錄；由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)？（D ）A 、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可10、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)固的患者，至少天記錄一次病程記錄；（ C）A 、1B 、2C、3D、53、主

35、治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成；（B ）A 、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急?；颊?，未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；（B）A 、5B 、6C、7D、85、新的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范自20XX 年月日起施行；（C）A 、1 月 1 日B、 2 月 1 日C、3 月 1 日D、 4 月 1 日精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 14 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -6

36、、死亡病例爭(zhēng)論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行爭(zhēng)論、分析的記錄；（A）A 、1B、2C、3D、4十四、是非題：11、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)；（×）12、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，實(shí)行24 小時(shí)制記錄；（）13、門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)；（×）14、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)分；（）15、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急?；颊撸茨軠?zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后8 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并

37、加以注明；（×）6、常規(guī)會(huì)診看法記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)； （）7、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)；（）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名； （×）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不行代替階段小結(jié)；（×）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情形、手術(shù)經(jīng)過(guò)、 術(shù)中發(fā)覺(jué)及處理等情形的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12 小時(shí)內(nèi)完成；特殊情形下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)

38、者簽名；（×）11、一般情形下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑；因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍；搶救終止后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑；（）12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式；打印字跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷儲(chǔ)存期限和復(fù)印的要求；（）十五、填空題：9、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完整、規(guī)范；10、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、 工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目；3、首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診爭(zhēng)論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療方案等；4、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字；5、入院記錄幫助檢查

39、指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果；應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間次序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)；十六、搶答問(wèn)答題：7、 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診爭(zhēng)論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療方案等；其中病歷特點(diǎn)內(nèi)容是什么？答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、 體格檢查和幫助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特點(diǎn),包括陽(yáng)性發(fā)覺(jué)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；8、 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情形，并由患者簽署精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 15 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精

40、品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)；輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括哪些？答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、 輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署看法并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期；9、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的記錄；應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)；內(nèi)容包括哪些？答：內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情形，記錄過(guò)程是否順當(dāng)、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后留意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名；病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范學(xué)問(wèn)競(jìng)賽題目一、

41、住院病案首頁(yè)1、凡欄目中有 “的”，應(yīng)當(dāng)在 “內(nèi)”填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字；欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě) “-”；如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”；2、疾病編碼： 指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼；目前依據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行；3、“醫(yī)療機(jī)構(gòu) ”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，代碼由8位本體代碼、連字符和 1位檢驗(yàn)碼組成， 我院代碼為 41908595-5 ；4、醫(yī)療付費(fèi)方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助； 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)； 6.全公費(fèi)； 7.全自費(fèi)； 8.其他社會(huì)保險(xiǎn)； 9.其他；應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者付費(fèi)方式在“內(nèi)”填寫(xiě)相

42、應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字；其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)夫工保險(xiǎn)等；5、健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放 “健康卡 ”的地區(qū)填寫(xiě) “就醫(yī)卡號(hào) ”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)；6、“第 N 次住院 ”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)；7、病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯獨(dú)性編碼；原就上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)；8、年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者誕生后依據(jù)日歷運(yùn)算的歷法年齡；年 齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，依據(jù)實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)， 以分?jǐn)?shù)形式表示： 分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30

43、，分子為不足 1個(gè)月的天數(shù)， 如“2 15/30 月”代表患兒實(shí)足年齡為 2個(gè)月又 15 天；9、從誕生到 28 天為新生兒期；誕生日為第0天；產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě) “新生兒誕生體重 ”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒誕生體重 ”、“新生兒入院體 重”；新生兒誕生體重指患兒誕生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的重量，要求精確到 10 克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克；10、誕生地：指患者誕生時(shí)所在地點(diǎn)；11、籍貫：指患者祖居地或原籍；12、身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊緣由無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要照實(shí)填寫(xiě) 18位身份證號(hào)；13、職業(yè)：依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼

44、（ GB/T2261.4 ）要求填寫(xiě)，共 13 種職業(yè)： 11. 國(guó)家公務(wù)員、 13. 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、 17. 職員、 21.企業(yè)治理精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 16 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -人員、 24. 工人、 27. 農(nóng)夫、 31. 同學(xué)、 37.現(xiàn)役軍人、 51. 自由職業(yè)者、 54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、 70. 無(wú)業(yè)人員、 80.退（離）休人員、 90. 其他；依據(jù)患者情形，填寫(xiě)職業(yè)名稱(chēng)，如：職員；14、婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)；可分為：1. 未婚

45、；2.已婚； 3.喪偶；4.離婚； 9.其他；應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“內(nèi)”填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字；15、現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址；16、戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)；17、工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址；18、聯(lián)系人 “關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó) 家標(biāo)準(zhǔn)（ GB/T4761 ）填寫(xiě)： 1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孫子、孫女或外孫子、外孫女， 5.父母， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹， 9. 其他；依據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情形填寫(xiě)，如：孫子；對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事；1

46、9、入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院；20、轉(zhuǎn)科科別：假如超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示；21、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只運(yùn)算一天，例如：20XX 年6月12日入院， 20XX 年6月15 日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3天；22、門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷；23、出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情形、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷；24、主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最 多

47、，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷； 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或相伴疾病；25、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥；26、入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情形；將“出院診斷 ”與入院病情”進(jìn)行比較，依據(jù) “出院診斷 ”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1. 有；2. 臨床未確定； 3.情形不明； 4.無(wú)；依據(jù)患者具體情形，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字；（1）有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確；例如，患者因 “乳腺癌 ”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為 “乳腺癌 ”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺

48、癌；（2）臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷；例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外 ”、“乳腺癌？ ”或“乳腺腫物 ”入院治療， 因確少病理結(jié)果， 腫物性質(zhì)未確定， 出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤；（3）情形不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情形不明；例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、 社區(qū)獲得性肺炎的埋伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或埋伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷；（4）無(wú)：在住院期間新發(fā)生的， 入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 17 頁(yè)，共 25 頁(yè) - - - - - -

49、 - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -例如：患者顯現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死；27、損耗、中毒的外部緣由：指造成損耗的外部緣由及引起中毒的物質(zhì)， 如：意外觸電、房屋著火、大路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥；不行以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等；應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損耗、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼；28、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果；病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)；29、藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素；30、死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡緣由；非死亡患者應(yīng)當(dāng)在 “內(nèi)

50、”填寫(xiě) “-”；31、血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型；依據(jù)患者實(shí)際情形填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B ；3.O ；4.AB ；5.不詳； 6.未查；假如患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，就依據(jù)“6. 未查”填寫(xiě)； “Rh ”依據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)；32、簽名：醫(yī)師簽名要能表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制；三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師；在三級(jí)醫(yī)院中， 病案首頁(yè)中 “科主任 ”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必需由科主任親自簽名，如有特殊情形，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽；33、責(zé)任護(hù)士：指

51、在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士；34、編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員；45、質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師；45、質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士；46、質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)；47、手術(shù)及操作編碼：目前依據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3 編碼執(zhí)行；表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼；48、手術(shù)級(jí)別：指依據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2021 18 號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)治理制度；依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：（1）一級(jí)手術(shù)（代碼為 1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)潔、技術(shù)難度低的一般手術(shù)；（2）二級(jí)手術(shù)（代碼為 2）：指有肯定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有肯定技術(shù)難度的手術(shù)；（3）三級(jí)手術(shù)（代碼為 3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；（4）四級(jí)手術(shù)（代碼為 4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)；