安全生產(chǎn)知識(shí)與管理能力考核合格證申請(qǐng)表（安全生產(chǎn)管理人員）_第1頁(yè)
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安全生產(chǎn)知識(shí)與管理能力考核合格證申請(qǐng)表（安全生產(chǎn)管理人員）單位名稱(chēng)：姓名性別民族照片政治面貌職務(wù)職稱(chēng)證件類(lèi)型證件號(hào)碼工作部門(mén)是否專(zhuān)職安全員是□否□文化程度畢業(yè)院校所學(xué)專(zhuān)業(yè)單位地址聯(lián)系電話(huà)任現(xiàn)職年限年單位所在地市縣（區(qū)）培訓(xùn)時(shí)間202年月日202年月日單位類(lèi)型□金屬非金屬礦山生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位□煤礦生產(chǎn)單位□危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位□其他□金屬冶煉生產(chǎn)單位主要工作經(jīng)歷（時(shí)間、單位、部門(mén)、職務(wù)等）本人保證所填寫(xiě)信息和提供材料均真實(shí)有效，無(wú)任何虛假申報(bào)情況。如不屬實(shí)，本人愿意承擔(dān)由此帶來(lái)的一切法律后果。申請(qǐng)人簽字：年月日單位審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日注：本表一式三份，所在企業(yè)、培訓(xùn)單位、發(fā)證部門(mén)各1份存檔

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