妊娠期高血壓的護(hù)理

1、妊娠期高血壓疾病的護(hù)理妊娠期高血壓疾病的護(hù)理2013年2月申麗基本現(xiàn)狀 在我國妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為9.4%，多數(shù)病例表現(xiàn)為妊娠期一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩結(jié)束后即消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。引起產(chǎn)婦死亡的四大原因：1.產(chǎn)后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產(chǎn)褥感染某孕婦，29歲，G3P1，孕36周，頭痛、視物模糊，下肢水腫2天，今晨頭痛加劇，惡心嘔吐3次，就診時突然牙關(guān)緊閉，雙眼上吊，面部肌肉抽動，四肢肌肉強(qiáng)直，隨后劇烈抽搐約1分鐘，漸清醒。否認(rèn)高血壓史、抽搐史。即刻測血195/120mmHg，胎心120次/min，有不規(guī)律宮縮。1.

2、突然抽搐，首先考慮的診斷2.首選的緊急處理3.該患者發(fā)生哪項合并癥的可能性最小病例分析病例分析 指妊娠指妊娠2020周以后出現(xiàn)周以后出現(xiàn)高血壓高血壓、水腫水腫、蛋白尿蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重者可出三大癥候群，嚴(yán)重者可出現(xiàn)現(xiàn)頭痛頭痛、眼花眼花、惡心惡心、嘔吐嘔吐、甚至甚至抽抽搐搐、昏迷昏迷、心腎功能衰竭心腎功能衰竭，甚至發(fā)甚至發(fā)生生母嬰死亡母嬰死亡，簡稱妊高征。，簡稱妊高征。 妊娠高血壓綜合征： 一、高危因素與病因（一）（一） 高危因素高危因素 精神過分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者；精神過分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者； 寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高時；寒冷季節(jié)或氣溫

3、變化過大，特別是氣壓升高時； 年輕初孕婦年輕初孕婦(40歲歲)； 有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦；有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦； 營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者；營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者； 體型矮胖者，即體重指數(shù)體型矮胖者，即體重指數(shù)體重體重(kg)/身高身高(cm) x100)0.24者；者； 子宮張力過高子宮張力過高(如羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒如羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒及葡萄胎等及葡萄胎等)者；者； 家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有重度妊高征史者家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有重度妊高征史者。（二）（二） 病因病因 （1）免疫因素）免疫因

4、素 （2）胎盤淺著床）胎盤淺著床 （3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 （4）遺傳因素）遺傳因素 （5）營養(yǎng)缺乏）營養(yǎng)缺乏 二、基本病理生理變化二、基本病理生理變化全身小動脈痙攣全身小動脈痙攣腎小動脈痙攣，血流量減少腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧腎缺血缺氧血漿膠體血漿膠體滲透壓降低滲透壓降低激活激活RAA系統(tǒng)系統(tǒng)腎小球通透性增加腎小球通透性增加血漿蛋白漏出血漿蛋白漏出腎小球濾過率降低腎小球濾過率降低激活激活RAS系統(tǒng)系統(tǒng)管腔狹窄，管腔狹窄，外周阻力增加外周阻力增加胎盤胎盤腦腦心臟心臟肝臟肝臟 主要臟器的病理變化1.腦 腦血管痙攣缺血出血、水腫感 覺遲鈍；昏迷，腦疝；視物模糊失明；頭疼

5、2.心臟 冠狀血管痙攣心肌缺血，間質(zhì)水腫，外周阻力增加，血壓升高， 嚴(yán)重致心衰 3.肝 重癥者門靜脈周圍組織可發(fā)生出血，嚴(yán)重時肝包膜下出血。若小動脈痙攣持續(xù)時間超過2h，肝細(xì)胞可因缺血而發(fā)生不同程度、不同范圍的壞死4.腎 缺血、缺氧腎小球擴(kuò)張20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白自腎小球漏出蛋白尿，蛋白尿的多少標(biāo)志著妊高征的嚴(yán)重程度。腎血流量使得腎小球濾過量下降血尿酸、肌酐濃度升高少尿和腎功衰竭。5.胎盤 子宮小血管痙攣致胎盤供血不足，影響胎兒營養(yǎng)物質(zhì)及氧的供給，造成胎兒生長遲緩、胎盤早剝甚至死亡。6.血液系統(tǒng) 血管壁滲透性增加，血液濃縮；妊高征患者伴有一定量凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態(tài)，血漿粘稠度

6、增加，影響微循環(huán)灌注，導(dǎo)致DIC。三、臨床表現(xiàn)及分類 高血壓高血壓、水腫水腫、蛋白尿蛋白尿是妊高癥的三大臨床表現(xiàn)是妊高癥的三大臨床表現(xiàn) 上腹不適或血小板減少上腹不適或血小板減少 持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙 抽搐抽搐 腎功能障礙，胎盤早剝，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎腎功能障礙，胎盤早剝，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎兒宮內(nèi)窘迫。兒宮內(nèi)窘迫。分類輕度：BP140/90mmHg； 患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診；患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診； 蛋白尿：一般蛋白尿：一般 0.5g/24h，開始時可無蛋白尿 水腫分級：中度: BP150/100mmHg

7、，但，但160/110mmHg 可伴有上腹不適、頭痛等癥狀可伴有上腹不適、頭痛等癥狀 尿蛋白：尿蛋白：0.5g/24h或（或（+）；）； 重度：重度： 收縮壓收縮壓160mmHg，或舒張，或舒張110mmHg 持續(xù)性頭痛，腦功能或視覺障礙，肺水腫，少尿持續(xù)性頭痛，腦功能或視覺障礙，肺水腫，少尿 蛋白尿蛋白尿2.0g/24h或持續(xù)（或持續(xù)（+）以上）以上水腫分級l 隱性水腫l “+”水腫局限于踝部、小腿，經(jīng)休息不退者l “+”水腫延及大腿l “+”水腫延及腹部、外陰l “+”全身水腫或伴腹水水腫水腫子癇1.先兆子癇 是于抽搐前，在妊高征基礎(chǔ)上伴有頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等癥狀，預(yù)示子癇即

8、將發(fā)生的階段。 2.子癇 即在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷。常表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔放大，頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，牙關(guān)咬緊。繼而口角及面部肌肉開始顫動，全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂直伸，迅速發(fā)生強(qiáng)烈的抽動。抽搐時呼吸暫停、面色青紫。約一分鐘左右抽搐幅度漸減，全身肌肉放松。至此孕婦才以伸長的鼾聲作吸氣、而后恢復(fù)呼吸逐漸清醒，若抽搐頻繁或病人昏迷不醒。則說明病情嚴(yán)重產(chǎn)前子癇：子癇多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)前。產(chǎn)時子癇：少數(shù)發(fā)生于分娩過程中。產(chǎn)后子癇：個別發(fā)生在產(chǎn)后24小時-5天。分類慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠高血壓孕婦妊娠2020周周以前無尿蛋白，如出現(xiàn)尿蛋白

9、以前無尿蛋白，如出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h,300mg/24h,高血高血壓孕婦孕壓孕婦孕2020周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板高或血小板10010010109 9 /L /L妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓 BP 140/90mmHg,BP 140/90mmHg,孕前或孕前或孕孕2020周以前或孕周以前或孕2020周后首次診斷高血壓并持續(xù)到周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后產(chǎn)后1212周后周后重度子癇前期的臨床癥狀和體征重度子癇前期的臨床癥狀和體征 收縮壓收縮壓160-180mmHg,160-180mmHg,或舒張壓或舒張壓110mmHg110mm

10、Hg 2424小時尿蛋白小時尿蛋白5 5克克 血清肌酐升高血清肌酐升高 少尿，少尿，2424小時尿小時尿500ml500ml 肺水腫肺水腫 微血管性溶血微血管性溶血 血小板減少血小板減少 肝細(xì)胞功能障礙（肝細(xì)胞功能障礙（ALT,ASTALT,AST升高）升高） 胎兒生長受限或羊水過少胎兒生長受限或羊水過少 癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛，視覺障礙，癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛，視覺障礙，上腹部或右上腹部痛）上腹部或右上腹部痛）四、輔助檢查 血液檢查：血分析、凝血四項、血生化等血液檢查：血分析、凝血四項、血生化等 尿液檢查：觀察有無蛋白尿。尿液檢查：觀察有無蛋白尿。 肝腎功能測定：谷丙轉(zhuǎn)氨

11、酶、血尿素氮、肌酐、尿酸等綜肝腎功能測定：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐、尿酸等綜合判斷肝腎功能。合判斷肝腎功能。 眼底檢查：對治療有重要的指導(dǎo)意義。眼底檢查：對治療有重要的指導(dǎo)意義。 其他檢查：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能和胎兒成熟度其他檢查：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能和胎兒成熟度檢查。檢查。 預(yù)防預(yù)防1.建立健全三級婦幼保健網(wǎng)，開展圍妊娠期圍產(chǎn)期建立健全三級婦幼保健網(wǎng)，開展圍妊娠期圍產(chǎn)期保健工作。保健工作。2.加強(qiáng)健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識加強(qiáng)健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識，自覺進(jìn)行產(chǎn)前檢查。，自覺進(jìn)行產(chǎn)前檢查。3.指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息。蛋白質(zhì)，維生素，微指導(dǎo)孕婦合理飲

12、食與休息。蛋白質(zhì)，維生素，微量元素，左側(cè)臥位等。量元素，左側(cè)臥位等。4.補(bǔ)鈣。國外研究表明，每天補(bǔ)鈣補(bǔ)鈣。國外研究表明，每天補(bǔ)鈣1-2克，有效降低克，有效降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生。妊娠期高血壓疾病發(fā)生。五、治療原則 1.輕度妊高癥（妊娠期高血壓輕度妊高癥（妊娠期高血壓 ） 可以住院也可可以住院也可以在家治療以在家治療 1.）休息）休息 2.）鎮(zhèn)靜）鎮(zhèn)靜 3.）密切監(jiān)護(hù)母兒狀況）密切監(jiān)護(hù)母兒狀況 4.）間斷吸氧）間斷吸氧 5.）飲食：充足蛋白質(zhì)，適當(dāng)限制鹽攝入（全身）飲食：充足蛋白質(zhì)，適當(dāng)限制鹽攝入（全身水腫）水腫）2.2.中，重度妊高癥中，重度妊高癥 住院治療住院治療1.1.）解痙）解痙2.2

13、.）降壓）降壓3.3.）鎮(zhèn)靜）鎮(zhèn)靜4.4.）合理擴(kuò)容）合理擴(kuò)容5.5.）利尿）利尿6.6.）適時終止妊娠）適時終止妊娠常用治療藥物 解痙藥物：硫酸鎂是預(yù)防和控制子癇發(fā)作的首選藥物解痙藥物：硫酸鎂是預(yù)防和控制子癇發(fā)作的首選藥物 鎮(zhèn)靜藥物：常用有地西泮、冬眠靈等鎮(zhèn)靜藥物：常用有地西泮、冬眠靈等 哌替啶哌替啶( (杜冷丁杜冷丁)100mg+)100mg+氯丙嗪氯丙嗪50mg+50mg+異丙嗪異丙嗪50mg50mg囑孕婦絕對臥床休息，囑孕婦絕對臥床休息，以防體位性低血壓而突然跌倒發(fā)生意外。以防體位性低血壓而突然跌倒發(fā)生意外。 降壓藥物：常用有肼屈嗪、硝苯地平、卡托普利等僅適用降壓藥物：常用有肼屈嗪、硝

14、苯地平、卡托普利等僅適用于血壓過高，尤其是舒張壓高的患于血壓過高，尤其是舒張壓高的患 者。者。 利尿劑：速尿、甘露醇。利尿劑：速尿、甘露醇。 擴(kuò)容擴(kuò)容 ： 白蛋白，全血，低分子右旋糖酐，平衡液白蛋白，全血，低分子右旋糖酐，平衡液 六、護(hù)理措施（一）妊高癥的預(yù)防 加強(qiáng)孕早期健康教育，使孕婦及家屬了解妊高癥的知識加強(qiáng)孕早期健康教育，使孕婦及家屬了解妊高癥的知識及對母兒的危害，從而促使孕婦自覺于妊娠早期開始做產(chǎn)及對母兒的危害，從而促使孕婦自覺于妊娠早期開始做產(chǎn)前檢查，并堅持定期檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時得到前檢查，并堅持定期檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時得到治療和指導(dǎo)。治療和指導(dǎo)。 指導(dǎo)孕婦合理飲食

15、，增加蛋白質(zhì)、維生素、微量元素指導(dǎo)孕婦合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素、微量元素（鐵鋅鈣），減少過量脂肪和鹽的（鐵鋅鈣），減少過量脂肪和鹽的 攝入，特別是鈣。攝入，特別是鈣。 左側(cè)臥位休息增加胎盤絨毛左側(cè)臥位休息增加胎盤絨毛 血供，血供， 保持心情愉快。保持心情愉快。（二）輕度妊高癥的護(hù)理 保證休息：多臥床休息，以左側(cè)臥位為宜，可以解除妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫。 調(diào)整飲食：需攝入足夠的蛋白質(zhì)（100克/天以上）、蔬菜，補(bǔ)充維生素、鐵和鈣劑。食鹽不必嚴(yán)格限制，但全身浮腫的孕婦應(yīng)限制食鹽。 加強(qiáng)產(chǎn)前保?。焊鶕?jù)病 情需要增加產(chǎn)前檢查次 數(shù)，每天數(shù)胎動、測體 重，及時發(fā)現(xiàn)異常。（三）中、重妊高癥的護(hù)理1.

16、一般護(hù)理 休息飲食監(jiān)測血壓 注意胎心、胎動有無改變2.硫酸鎂的用藥護(hù)理（1）用藥方法：可采用肌內(nèi)注射和靜脈給藥兩種途徑。（2）毒性反應(yīng)及用藥注意事項：硫酸鎂過量會抑制呼吸和心肌收縮，常危及生命。硫酸鎂的血中治療有效濃度與中毒濃度極接近，故被易致中毒。中毒表現(xiàn)為：膝發(fā)射消失，隨著鎂濃度增加接著出現(xiàn)全身肌張力減退和呼吸抑制，尿量減少，嚴(yán)重者心跳驟停。所以護(hù)理人員在使用硫酸鎂前和使用過程中應(yīng)注意：膝反射必須存在，呼吸16次/分，尿量250ml/h。（3）硫酸鎂解毒法：立即停用硫酸鎂，10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（3分鐘以上推完）毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為正常孕婦血清鎂離子濃度

17、為0.751mmol/L,有效治療濃度為有效治療濃度為1.73mmol/L,血清鎂血清鎂超過超過3mmol/L即可發(fā)生鎂離子中毒，表現(xiàn)有：即可發(fā)生鎂離子中毒，表現(xiàn)有： 膝反射消失膝反射消失：首現(xiàn)：首現(xiàn) 全身肌張力減退全身肌張力減退 呼吸抑制呼吸抑制 心跳停止心跳停止硫酸鎂注意事項膝腱反射存在膝腱反射存在呼吸呼吸16次次/分分尿量尿量25ml/h或或24小時小時600ml備備10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml用于解毒用于解毒有條件定時監(jiān)測血有條件定時監(jiān)測血Mg2+濃度濃度腎功能不全時要減量或停用腎功能不全時要減量或停用3.子癇的護(hù)理子癇的護(hù)理 子癇是重度妊高癥最嚴(yán)重的階段，直接關(guān)系到母兒的安子癇

18、是重度妊高癥最嚴(yán)重的階段，直接關(guān)系到母兒的安危，因此子癇患者的護(hù)理極為重要。危，因此子癇患者的護(hù)理極為重要。（1）協(xié)助醫(yī)生控制抽搐：硫酸鎂，安定）協(xié)助醫(yī)生控制抽搐：硫酸鎂，安定（2）專人護(hù)理，防止受傷：保持呼吸道通暢，用開口器和）專人護(hù)理，防止受傷：保持呼吸道通暢，用開口器和壓舌板，防止口舌咬傷，頭低側(cè)臥位，防止粘液吸入呼吸壓舌板，防止口舌咬傷，頭低側(cè)臥位，防止粘液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道。禁食禁口服藥。防止墜地受傷。道或舌頭阻塞呼吸道。禁食禁口服藥。防止墜地受傷。（3）減少刺激，以免誘發(fā)抽搐：患者應(yīng)安置于單人暗室，）減少刺激，以免誘發(fā)抽搐：患者應(yīng)安置于單人暗室，保持絕對絕對安靜，避免光聲刺激。一切治療活動和護(hù)理保持絕對絕對安靜，避免光聲刺激。一切治療活動和護(hù)理操作盡