2015ESC指引感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防中文版剖析

1、2015ESC指南：感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防（中文版）1 .指南中強(qiáng)調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用，與上版指南僅強(qiáng)調(diào)心臟超聲不同。2 .首次提出了用于感染性心內(nèi)膜炎管理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的重要性，建議包括心內(nèi)科、心外科醫(yī)生及傳染病醫(yī)生，醫(yī)院同時(shí)應(yīng)設(shè)置診斷及心外科手術(shù)專用快速通道。3 .對(duì)特定，t#況下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌癥及消耗性（非細(xì)菌性）感染性心內(nèi)膜炎患者的診療建議等情況的管理。4 .強(qiáng)調(diào)早診斷、早期應(yīng)用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合，并注意對(duì)高危人群進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防用藥。5 .對(duì)葡萄球菌性心內(nèi)膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。下述感染性心內(nèi)膜炎的高?；颊咝懈呶２僮鲿r(shí)需預(yù)

2、防性應(yīng)用抗菌藥物1 .植入人工瓣膜或用人工材料修補(bǔ)心臟瓣膜的患者。（IIa,C）2 .有IE病史的患者。（IIa,C）3 .任何類型的紫綃型先天性心臟病患者。（IIa,C）4 .外科手術(shù)或經(jīng)皮介入技術(shù)行假體植入的先天性心臟病患者，術(shù)后恢復(fù)且無(wú)殘余漏后，專家組推薦術(shù)后六個(gè)月給予預(yù)防性抗菌藥物治療至植入材料內(nèi)皮化，如果存在殘余漏或瓣膜返流則終生應(yīng)用。（IIa,C）5 .其他類型的瓣膜疾病或者先天性心臟病患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（III,C）盡管AHA指南推薦對(duì)接受心臟移植后發(fā)生瓣膜病的患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但卻缺乏有力證據(jù)支持，因此ESC專家組不推薦對(duì)這類患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。同樣，指南

3、不推薦對(duì)中危患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，如任何形式的天然瓣膜疾病患者（包括最常見(jiàn)的情況：主動(dòng)脈二尖瓣、三尖瓣脫垂和鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄）。相關(guān)高危操作的抗菌藥物應(yīng)用原則1 .僅應(yīng)在處理牙齦、根尖周組織或穿透口腔黏膜時(shí)考慮預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（IIa,C）2 .下述口腔操作不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：非感染區(qū)域的局部麻醉注射、淺弱治療、拆線、X線檢查、放置或調(diào)整可移動(dòng)的口腔修復(fù)及正畸裝置、乳牙脫落后、口腔黏膜及唇部創(chuàng)傷后。（III,C）3 .下述呼吸道操作不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：支氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻插管、氣管插管。（III,C）4 .下述胃腸道及泌尿生殖道操作不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：胃鏡、腸鏡、膀胱

4、鏡、經(jīng)陰道分娩、剖腹產(chǎn)、經(jīng)食管心動(dòng)超聲描記術(shù)。（III,C）5 .皮膚及軟組織操作不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（III,C）抗菌藥物的選擇1 .口腔操作過(guò)程中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要針對(duì)口腔內(nèi)的鏈球菌屬。推薦術(shù)前30-60分鐘應(yīng)用阿莫西林或氨葦西林，成人2g/兒童50mg/kg口服或靜滴，（亦可選用頭抱座啾或頭抱曲松，成人1g/兒童50mg/kg靜滴或頭抱氨葦，成人2g/兒童50mg/kgi.v.）。過(guò)敏者選用克林霉素，成人600mg/兒童20mg/kg口服或靜滴。不推薦應(yīng)用喳諾酮類抗菌藥物和氨基糖普類抗菌藥物。2 .非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進(jìn)行時(shí)需應(yīng)用抗菌藥物治療。選擇抗菌藥物時(shí)，呼吸道操作

5、需針對(duì)葡萄球菌，胃腸道及泌尿生殖道操作需針對(duì)腸球菌（可選用氨葦西林、阿莫西林、萬(wàn)古霉素），皮膚及骨骼肌肉操作時(shí)需針對(duì)葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌。3 .心臟或血管手術(shù)：早期人工瓣膜感染（術(shù)后1年）最常見(jiàn)病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。預(yù)防性治療應(yīng)該在術(shù)前立即開(kāi)始，如果術(shù)程延長(zhǎng)，應(yīng)重復(fù)應(yīng)用至術(shù)后48小時(shí)停止。除非急診手術(shù)，否則應(yīng)在人工瓣膜或其他外源性材料植入術(shù)前至少2周將潛在的口腔感染灶清除。4 .不建議高危患者及天然瓣膜疾病患者進(jìn)行紋身或穿刺。即使進(jìn)行這些操作，也應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下實(shí)施，但不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。5 .醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎約占所有IE病例的30%。盡管不推薦在侵

6、入操作前常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，但操作過(guò)程中的無(wú)菌原則還是有助于降低醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎。心血管手術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防局部及全身感染的推薦意見(jiàn)1 .推薦心臟手術(shù)前篩查鼻部金黃色葡萄球菌攜帶者并加以治療。（I,A）2 .推薦在起搏器及可植入除顫儀置入術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（I,B）3 .除非急診手術(shù)，否則應(yīng)在人工瓣膜或其他心臟血管內(nèi)外源性材料植入術(shù)前至少2周將潛在的感染灶清除。（IIa,C）4 .對(duì)于擬行外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管置入人工瓣膜、血管內(nèi)移植物及其他外源性材料的患者，應(yīng)在其圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（IIa,C）5 .不推薦對(duì)未篩查金黃色葡萄球菌的患者進(jìn)行系統(tǒng)性治療或局部治療。（III

7、,C）ESC專家組強(qiáng)烈建議組建專業(yè)化團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)）在治療中心對(duì)IE患者進(jìn)行治療。1 .需要心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)處理的患者類型（1）復(fù)雜性IE患者，如心內(nèi)膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或先天性心臟病。（IIa,B）（2）非復(fù)雜性IE患者雖未在治療中心進(jìn)行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經(jīng)心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)會(huì)診，如有需要可轉(zhuǎn)入治療中心。（IIa,B）2 .治療中心的要求（1）可為患者隨時(shí)進(jìn)行檢查，包括經(jīng)胸壁或經(jīng)食管心動(dòng)超聲描記術(shù)、CT、MRI、核素顯像等。（2）可在患者的疾病早期隨時(shí)進(jìn)行心臟外科手術(shù)，尤其是復(fù)雜性IE患者。（IIa,B）（3）治療中心擁有多學(xué)科的專家，至少包括心內(nèi)科、心外

8、科、麻醉科、感染科及微生物領(lǐng)域?qū)＜?，如有可能，還應(yīng)包括瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器、超聲心動(dòng)圖、神經(jīng)科專家以及神經(jīng)外科手術(shù)及介入設(shè)備。（IIa,B）3 .心內(nèi)膜炎團(tuán)隊(duì)的任務(wù)（1）應(yīng)定期進(jìn)行病例討論、術(shù)前討論，并制定相應(yīng)隨訪計(jì)劃。（2）根據(jù)當(dāng)前指南和標(biāo)準(zhǔn)的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式。（3）參加國(guó)際國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流，公布中心的發(fā)病情況及死亡情況，并參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及患者教育。（4）定期進(jìn)行門(mén)診隨訪。感染性心內(nèi)膜炎的診斷1 .臨床特點(diǎn)患者出現(xiàn)各種不同的臨床癥狀時(shí)均應(yīng)懷疑IE的可能。它可以表現(xiàn)為急性或急進(jìn)性感染，也可表現(xiàn)為亞急性或以低燒為表現(xiàn)的慢性病程，也可能由于無(wú)特異性癥狀而在初

9、步評(píng)估中誤診。強(qiáng)烈推薦心臟病專家和ID專家早期介入指導(dǎo)治療決策。90%的發(fā)熱病人，往往伴有寒戰(zhàn)，食欲不振和體重減輕的全身性癥狀。高達(dá)85%的患者存在心臟雜音。25%的患者診斷時(shí)合并有栓塞。因此，存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應(yīng)考慮IE的可能。在發(fā)展中國(guó)家亞急性IE患者仍可出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，雖然，IE患者周?chē)t斑越來(lái)越少見(jiàn)，但通常出現(xiàn)在疾病早期。老年人或免疫功能低下患者其癥狀常不典型，發(fā)熱癥狀較年輕人少見(jiàn)。這部分患者和其他高危人群（如冠心?。–HD）或人工瓣膜）應(yīng)高度懷疑，以排除IE或避免延誤診斷。2 .實(shí)驗(yàn)室檢查除了專門(mén)的微生物學(xué)及影像學(xué)檢查，大量的實(shí)驗(yàn)室檢查和生物標(biāo)志物可用于評(píng)估膿毒癥/敗血癥

10、和心內(nèi)膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查可反映敗血癥的嚴(yán)重程度，但并不能診斷IE。止匕外，某些實(shí)驗(yàn)室檢查用于IE患者手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)的相關(guān)的危險(xiǎn)分層，包括膽紅素，肌酊，血小板計(jì)數(shù)序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）和肌酊清除率歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（EuroSCORE）II。3 .影像學(xué)檢查影像特別是超聲心動(dòng)圖，無(wú)論在IE的診斷還是治療中均起著關(guān)鍵作用。經(jīng)食管心動(dòng)超聲（TOE）在術(shù)前和術(shù)中（術(shù)中超聲心動(dòng)圖）均起重要作用。然而，IE患者的評(píng)估不應(yīng)局限于傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖檢查，應(yīng)包括諸如多層螺旋CT,MRI,18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）/計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或其他成像技術(shù)。此外，18F-FDGPET

11、/CT在IE診斷中有前景，可以用于監(jiān)測(cè)抗微生物治療的反應(yīng)。然而，目前并沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)做出合理的建議。4 .微生物診斷包括血培養(yǎng)陽(yáng)性感染性心內(nèi)膜炎及血培養(yǎng)陰性感染性心內(nèi)膜炎5 .感染性心內(nèi)膜炎的組織學(xué)診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是IE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無(wú)菌容器中，不添加固定劑或培養(yǎng)基。整個(gè)樣本應(yīng)在微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行最佳恢復(fù)并鑒定微生物種類。6 .可疑IE微生物血診斷策略當(dāng)臨床懷疑IE,且48小時(shí)血培養(yǎng)仍為陰性，有必要聯(lián)系微生物學(xué)家。止匕外，外科手術(shù)獲取的心臟瓣膜必須進(jìn)行系統(tǒng)性培養(yǎng)，組織學(xué)檢查和PCR用于鑒別罕見(jiàn)微生物。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷感染性心內(nèi)膜炎（IE）除了根

12、據(jù)瓣膜手術(shù)獲取的病理診斷外，臨床實(shí)踐中通常多依賴于患者近期心內(nèi)膜受累情況與其表現(xiàn)出感染綜合征之間的相關(guān)性進(jìn)行診斷，這是診斷該病各種標(biāo)準(zhǔn)制訂的基礎(chǔ)，也正因?yàn)楦鞣N標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一使得該病診斷變得更加困難。本次指南修訂工作組對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了三點(diǎn)補(bǔ)充（見(jiàn)表1）1 .心臟CT發(fā)現(xiàn)心瓣膜周?chē)∽儯瑧?yīng)視作一個(gè)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；2 .人工瓣膜疑似發(fā)生心內(nèi)膜炎，經(jīng)18F-FDGPET/CT（僅當(dāng)假體植入超過(guò)3個(gè)月時(shí)）或放射性標(biāo)記白細(xì)胞SPECT/CT發(fā)現(xiàn)植入部位附近存在異常活動(dòng)，應(yīng)視作一個(gè)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；3 .僅通過(guò)成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)近期發(fā)生栓塞事件或感染性動(dòng)脈瘤，應(yīng)視作一個(gè)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。表1.歐洲心臟病學(xué)會(huì)2015感染性心內(nèi)

13、膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂版使用術(shù)語(yǔ)相關(guān)定義主要標(biāo)準(zhǔn)1正血培養(yǎng)陽(yáng)性二七里之取法的士培髭果三不育上呼型就t_力壁染符_1E：；E草綠色球菌展食字酸沒(méi)球子（牛鏈球茜至HACEK細(xì)菌組（備注:HACEK是一組革蘭陰性菌目學(xué)立桿菌屬（H）、放線重屬（A）、人心桿窗屬（C）.唯恒艾背菌屬（E）,金氏桿菌腐（xy，的英文縮寫(xiě)，該組微生物都是口咽部正常菌群的一部分;、金黃皂葡萄球菌：或社區(qū)獲得性腸球看,未發(fā)現(xiàn)原爰感染灶'或b連續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的微生物感染符合正診斷相隔12小時(shí)取樣的孑2次血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；或所育3次所培養(yǎng)或子4次獨(dú)立取樣血涪養(yǎng)（苴次和末次次樣間次時(shí)間£1小時(shí)）結(jié)果中多數(shù)陽(yáng)性；或3單次血

14、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)伯納特氏立克次氏體陽(yáng)性或I期應(yīng)抗陸滴度1:8002.成像技術(shù)提示IE&.超重心動(dòng)圖提示IE一贅足物祐腫、位動(dòng)膿瘤或心內(nèi)談畿膜穿孔或動(dòng)脈瘤人工卷膜新發(fā)部分裂隙b.經(jīng)1年了。6年丁/：丁£僅當(dāng)假體植入超過(guò)3個(gè)月時(shí)）或放射性標(biāo)記白細(xì)胞51）£01（丁發(fā)現(xiàn)植入部位附近存在異常活動(dòng)匕經(jīng)心臟CT確定發(fā)現(xiàn)踞膜周?chē)∽兇我獦?biāo)灌匚誘發(fā)3臟痛傾向或靜脈注射藥物誘使發(fā)隔2 .發(fā)熱體溫38C3 .血管征象（僅包括通過(guò)成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)的血管事件）：大動(dòng)脈栓塞、化膿性棉梗死,真菌感染性幼脈瘠、頃內(nèi)出血、結(jié)膜出血及益newav損害4 .免疫征象：胃小球腎炎、Os如結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)和類風(fēng)濕因子

15、5 .微生物學(xué)證據(jù)；血培養(yǎng)陽(yáng)性但是不清是上述有關(guān)微生物證據(jù)的主要標(biāo)準(zhǔn),或符合IE診！斷的微生物活動(dòng)性感染的血清學(xué)證據(jù)住院患者預(yù)后評(píng)估IE患者住院死亡率為15%-30%,快速識(shí)別死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者為扭轉(zhuǎn)疾病病程（如及時(shí)急診就診或行急癥手術(shù)）提供機(jī)會(huì)，有助于改善患者的總體預(yù)后情況。主要有4個(gè)因素可影響IE的預(yù)后，分別是：患者特征、是否存在心源性和非心源性并發(fā)癥、所感染的微生物和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果抗菌藥物治療原則與用藥方法對(duì)于現(xiàn)有治療推薦還有6點(diǎn)補(bǔ)充建議：1 .氨基糖普類抗菌藥物用藥指征和方式有所改變：目前不推薦用于治療葡萄球菌感染性NVE,因?yàn)樵撍幣R床獲益尚未得到試驗(yàn)證實(shí)，且會(huì)增加患者腎毒性；當(dāng)其他疾

16、病具備治療指征時(shí)，應(yīng)采取每天單劑量給藥以減輕腎毒性。2 .僅當(dāng)有植入異物感染時(shí)（如PVE）才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療3-5天后一旦菌血癥消失，就可以開(kāi)始用藥。其用藥原理是基于以下考慮：利福平聯(lián)合用藥對(duì)游離/復(fù)制期細(xì)菌可能產(chǎn)生拮抗作用，對(duì)生物膜內(nèi)的休眠期細(xì)菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預(yù)防利福平耐藥變異株的產(chǎn)生。3 .推薦使用達(dá)托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎，使用奈替米星治療青霉素敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，但鑒于這些藥物并非在所有歐洲國(guó)家內(nèi)出售可用，故上述方案作為替代用藥方案。若當(dāng)具備達(dá)托霉素用藥指征時(shí)，給藥時(shí)必須采用高劑量方案（每天一次，藥量高0mg/kg）,同時(shí)聯(lián)合第二種

17、抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避免出現(xiàn)耐藥性。4 .指南中僅推薦那些具備臨床試驗(yàn)及心內(nèi)膜炎患者隊(duì)列研究（或菌血癥）驗(yàn)證、已公布有效性數(shù)據(jù)的藥物，而那些來(lái)自實(shí)驗(yàn)性心內(nèi)膜炎模型治療數(shù)據(jù)的藥物則沒(méi)有納入指南。5 .現(xiàn)指南仍使用臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所最小抑制濃度（MIC）界點(diǎn)，而不采用歐洲藥敏試驗(yàn)委員會(huì)MIC界點(diǎn)，因?yàn)槎鄶?shù)心內(nèi)膜炎數(shù)據(jù)是來(lái)自前者標(biāo)準(zhǔn)的MICo6 .現(xiàn)對(duì)于IE大多數(shù)抗菌藥物治療方案達(dá)成了共識(shí)，但是對(duì)于葡萄球菌感染性IE的最佳治療方案以及經(jīng)驗(yàn)性治療方案仍存爭(zhēng)議。表2.口腔鏈球菌和牛鏈球菌群感染性心內(nèi)膜炎的抗菌藥物治療抗生素給藥方法持續(xù)時(shí)間（周數(shù)）推薦等級(jí)證水U腔和消化鏈球的11f霉素敏感菌

18、株（KflCCO.l25mg/L）青霉素G或1200-18007JU/大iv.或分4-6劑給藥或連續(xù)給藥：兒童劑量:2000001kg天iv.分4.6劑給藥4IB阿莫西林或100-200ingkg天iv.以4-6劑給藥：兒戰(zhàn)劑Q：300】1喧kg大IV.等分4小劑給藥4IB頭抱曲松2g天iv.給藥或單劑mi.給藥：兒童劑:r：1OOmgkg大iv.或單劑im.給藥4IB標(biāo)準(zhǔn)治療：2周療程方案青霉素G或1200/800萬(wàn)UI天iv.或分4-6劑給藥或連續(xù)給藥:兒童劑量:200000Ukg天iv.分46劑給藥一IB阿莫西林或100-2OOmgkg天iv.以4-6劑給藥：兒童劑過(guò)：3OOmgkg大i

19、v.等分4小劑給藥2IB頭抱曲松2g天注給藥或單劑un.給藥：兒童一劑:k：1OOmgkg/大iv.或單劑im.給藥IB聯(lián)合慶大霉素3mgkg天iv.或單劑iiu.給藥:兒童劑Singkg/天iv域單劑uii.給藥或等分3劑給藥一IB聯(lián)合奈普米星45n】gkg天泣或單劑im.給藥IBP-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏患者用藥萬(wàn)古毒素301】咯kg天】v.分2劑給藥：兒童劑量:40mg/kg/天泣等分2或3劑給藥4IC對(duì)青毒素相對(duì)耐藥菌株感染（MIC0.25O2mg/D人心於nuVTn表3.葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎抗生素治療方案抗生素給藥方法推薦證據(jù)水平說(shuō)明固有激膜甲氧西林敏感的葡萄球曲感染氯灑西林或不哇西林1

20、2gz天泣分46劑給藥：兒童劑量200-300mglg犬iv.等分4-6劑給藥4-6IB不建議添加慶大法素治療，因?yàn)樵撚盟幏椒ㄅR床獲益尚未得到臨床驗(yàn)證,還會(huì)增加腎毒性替代治療采用磺胺甲基異惡哩碘胺甲惡陛18001】電天和中氧茉皴唯嚏960uig/大（iv.分4-6劑給藥）：兒用劑冷：磺胺甲惡畔60n】g/kg，天和甲輒葦叔嚅呢12mgkg大（iv.分2劑給藥）1iv.+5po.nbC適用于金黃色葡萄球菌聯(lián)合克林霉素1800mg天iv.分3劑給藥：兒童劑吊：40iugkg大（iv.分3劑給藥）1nbC青斑素過(guò)敏患者或甲氧西林耐藥葡萄球菌感染萬(wàn)古甫素30-60nigkg天iv.分2-3劑給藥：兒童

21、劑量：JOmgkg/天iv.等分2-3劑給為1-6IB青斑素過(guò)敏而對(duì)甲氧西林敏想但無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的心內(nèi)膜炎患檸推薦使用頭抱苗素（頭抱喋咻6g天或頭抱喇后6回天iv.分3劑給藥）替代方案：達(dá)托霉累1Omgkg；天iv.每天一次給藥：兒«劑量：lOmg/kg/夭iv.每夭一次4-6nac達(dá)托霉素用于治療MSSA和MRSA菌血癥（萬(wàn)古霉索MIOlmg/L）比萬(wàn)古毒素效果好替代治療采用磺胺甲基片惡哇橫胺甲惡哇4800111&大和中乳葦敏啥呢9601ng/大（iv.分4.6劑給藥）1iv.+5po.nbc適用產(chǎn)金黃色葡荀球苗聯(lián)合克林毒索1800mg大iv.分3劑給藥1nbc人工辮膜甲氧西林

22、敏感的葡萄球菌曲染氯灑西林或苯哩西林12g/天iv.分4-6劑給藥：兒童劑眼2OO-3OOnigkg大iv.等分46劑給藥26IB一些C家建議，利福平略晚于萬(wàn)古霉素和慶大霉索35天給藥：慶大霉素可每天單劑給藥用以減輕腎赤性聯(lián)合利福平和900-1200mg泣成分2-3劑口服：兒/劑吊:：26IB表4,血培養(yǎng)陰性感染心內(nèi)膜炎的抗菌藥物治療方案病朦菌治療方案治療結(jié)局布魯氏菌多西環(huán)素（2001曄,24小時(shí)）+旦方新諾明（960n唱12小時(shí)）+利福平（300-60024小時(shí)）口服給藥治療23Y個(gè)月抗體滴度V1:60視作治療成功.部分研究者推薦開(kāi)始治療前3周添加慶大霉素貝氏柯克氏體（Q熱病原體）多西環(huán)素（

23、200mg/24小時(shí)）+羥氯喔（200-600mg24小時(shí)）口服給藥>18個(gè)月IgG滴度Vl：200、IgA和IgM滴度VL50視作治療成功巴爾通體多四環(huán)素iOOmgi2小時(shí)口服4周十慶大霉素（3m24小時(shí)）iv.治療2周治療成功率預(yù)計(jì)達(dá)三90*o軍團(tuán)藕左軀氟沙星（500mg12小時(shí)）包或口服治療>6周或克拉客發(fā)f500mg12小時(shí)）iv.治療2周后口服利福平（?004200mg24小時(shí)）4周最佳療效尚不清楚支媒體左氧筒沙星500mg12小時(shí)iv厘口服給藥26周取佳療效尚不清楚惠普爾養(yǎng)障體多西環(huán)素<200mg24）+羥氮瞳<200-600mg24小時(shí)）口服治疔與18周長(zhǎng)

24、期給藥，最佳療效尚不清楚表5.急性重癥IE患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物用藥治療方案推薦抗生索用藥方案推薦等級(jí)證據(jù)水平說(shuō)明賽芾青霉素12g大iv.分L6劑給藥IlaC血培養(yǎng)陰性正患者應(yīng)咨詢感染1科專家聯(lián)合飄灑西林或荒陛西林1?£大iv一分4-6劑給藥聯(lián)合慶大寄素3111gkg尺IV.給藥或單劑血給藥萬(wàn)古輜素30-60mgkg天iv.分2-3劑給藥11bC適用于青毒素過(guò)敏患者聯(lián)合慶大露素3mgke天給藥或單劑血給藥早期PVE（術(shù)后<12個(gè)月）或醫(yī)源性和健康護(hù)理相關(guān)性心內(nèi)膜炎萬(wàn)古霉素3011堤kg天ir分2劑給藥libC1利福平僅建議用于PVE患者，部分專'家建議略晚于萬(wàn)占客素和慶

25、大素3-5天開(kāi)始用藥。聯(lián)合慶大霉素Smskg大iv.或單劑im.給藥聯(lián)合利福平900-1200ni£iv.或分2-3劑口服給藥左側(cè)瓣膜感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)時(shí)限和指征（自體瓣感染性心內(nèi)膜炎NVE和人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎PVE）1 .心衰（1）主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴(yán)重急性返流、阻塞或動(dòng)脈瘦導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克。（I,B）（2）主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴(yán)重急性返流、阻塞或動(dòng)脈瘦導(dǎo)致心衰癥狀或超聲證實(shí)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。（I,B）2 .未控制感染（1）局部感染未控制（膿腫.假動(dòng)脈瘤.瘦管.贅生物增大等）。（I,B）（2）真菌或耐藥菌引起的

26、感染。（IC）（3）積極抗感染治療及控制敗血性轉(zhuǎn)移病灶后仍存在持續(xù)性的血培養(yǎng)陽(yáng)性。（II,C）（4）葡萄球菌或革蘭染色陰性菌感染（非HACEK）的人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎。（IIa,B）3 .預(yù)防栓塞（1）主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨積極抗感染治療后仍存在永久贅生物>10mm。（I,B）（2）主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物>10mm而引起狹窄和返流且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。（IIa,B）（3）主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨巨大孤立性贅生物（>30mm）。（IIa,B）（4）主動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物>15mm

27、且沒(méi)有其他手術(shù)指征。（IIb,C）感染性心內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的管理1 .如果存在心臟手術(shù)的指征，即使已經(jīng)發(fā)生短暫腦缺血性發(fā)作或無(wú)癥狀血栓，仍建議立即手術(shù)。（I,B）2 .如果顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤巨大、擴(kuò)張或破裂，建議行神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療。（I,C）3 .新發(fā)顱內(nèi)出血，手術(shù)一般應(yīng)推遲至少1個(gè)月。（IIa,B）4 .發(fā)生卒中后，存在心衰、未控制的感染、膿腫或持續(xù)性高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，一旦患者蘇醒或經(jīng)頭顱CT或MRI排除存在顱內(nèi)出血后應(yīng)立即手術(shù)。（IIa,B）5 .對(duì)于存在神經(jīng)外科癥狀的感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)考慮到顱內(nèi)感染性動(dòng)脈瘤的可能，建議行CT或MRI血管造影輔助診斷。對(duì)于非侵襲性診斷方法

28、結(jié)果陰性但仍不能排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，建議行普通血管造影。（IIa,B）心臟輔助設(shè)備相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎（CDRIE）:診斷、治療和預(yù)防1 .診斷（1）在開(kāi)始心臟植入設(shè)備（CIED）感染的抗菌治療之前建議做三次以上的血培養(yǎng)。（I,C）（2）無(wú)論TTE的結(jié)果如何，對(duì)于疑似CDRIE而血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性或陰性的患者，建議行經(jīng)食管心臟超聲（TOE）檢查，以評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)的心內(nèi)膜炎和心瓣膜感染。（I,C）（3）建議做CIED培養(yǎng)的時(shí)候，也做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。（I,C）（4）對(duì)于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽(yáng)性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮做心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖。（IIb,C）（5）對(duì)于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽(yáng)性、T

29、TE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細(xì)胞顯影和18F-FDGPET/CT掃描。（IIb,C）2 .治療原則（1）對(duì)于確診的CDRIE患者以及可能為游離囊狀感染的情況，建議延長(zhǎng)抗菌藥物治療和完全移出心臟輔助設(shè)備。（I,C）（2）若沒(méi)有其他顯著感染灶，且確定為阻塞性感染，可以考慮做完全硬件移除處理。（IIa,C）（3）對(duì)于可疑瓣膜感染但無(wú)相關(guān)證據(jù)顯示心內(nèi)設(shè)備感染的情況下，也可以考慮完全移除硬件設(shè)備。（IIb,C）3 .設(shè)備移除的方式（1）對(duì)于大部分CDRIE患者，建議皮下抽出設(shè)備，即使該設(shè)備上的的贅生物大于10mm。（I,B）（2）若皮下抽離的方式不完全或者難以施行，或者存在相關(guān)的重度破壞性三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，可以考慮行手術(shù)抽離。（IIa,C）（3）如果設(shè)備上的贅生物過(guò)大（>20mm）,可以考慮手術(shù)抽離。（IIb,C）4 .重新植入（1）建議在設(shè)備抽離后重新評(píng)估重新植入的必要性。（I,C）（2） 一旦認(rèn)定需要重新植入，建議先進(jìn)行幾天或者數(shù)周的抗菌藥物治療。（IIa,C）（3）對(duì)于起搏器依賴且需先進(jìn)行合適的抗菌藥物治療的患者，可以考慮行暫時(shí)的同側(cè)固定策略。（IIb,C）（4）不建議常規(guī)植入臨時(shí)起搏器。（III,C）5 .預(yù)防（1）在植入設(shè)備之前建議常規(guī)抗菌藥物預(yù)防。（I,B）（2）除非是緊急手術(shù)，否則在植入血管內(nèi)或心臟內(nèi)異物之前應(yīng)找出