《安全生產(chǎn)事故案例分析》課堂筆記-第七講

1、一、大綱要求： 檢驗應考人員對事故致因理論的熟悉程度；對傷亡事故統(tǒng)計與分析方法的掌握程度。 二、重點、難點：  1掌握事故的致因理論。 2熟悉企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則、傷亡事故分類等有關(guān)標準和法規(guī)； 3掌握傷亡事故統(tǒng)計與分析方法。 三、內(nèi)容講解： 二、事故的致因理論 事故致因理論是一定生產(chǎn)力發(fā)展水平的產(chǎn)物。在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段，生產(chǎn)過程中存在的安全問題不同，特別是隨著生產(chǎn)形式的變化，人在工業(yè)生產(chǎn)過程中所處地位的變化，引起人們安全觀念的變化，促使新的事故致因理論相繼出現(xiàn)。概括地講，事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了3個階段，即以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連續(xù)論為代表的早期事故致因理論，以

2、能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論，現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論。 （一）事故頻發(fā)傾向論     1事故頻發(fā)傾向     事故頻發(fā)傾向(Accident Proneness)是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。1919年英國的格林伍德(MGreenwood)和伍茲(HHWoods)對許多工廠里事故發(fā)生次數(shù)資料按如下3種統(tǒng)計分布進行了統(tǒng)計檢驗：泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。

3、0;   通過統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。     1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明確提出了事故頻發(fā)傾向的概念，認為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。     2事故遭遇傾向     事故遭遇傾向(Accident Liability)是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。     許多研究結(jié)果表明，事故的發(fā)生不僅與個人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件，工人的年齡、工作經(jīng)驗、熟練程度有關(guān)。明茲(AMintz)和布盧姆(MLB)建議用事故遭遇

4、傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念。     3關(guān)于事故頻發(fā)傾向理論     自格林伍德的研究起，迄今有無數(shù)的研究者對事故頻發(fā)傾向理論的科學性問題進行了專門的研究探討，關(guān)于事故頻發(fā)傾向者存在與否的問題一直有爭議。實際上，事故遭遇傾向就是事故頻發(fā)傾向理論的修正。     近年來許多研究結(jié)果認為，“事故頻發(fā)傾向者”并不存在。事實上，把事故發(fā)生次數(shù)多的工人調(diào)離以后，企業(yè)的事故發(fā)生率并沒有降低；又如某一段時間里發(fā)生事故次數(shù)多的工人，在企業(yè)安全生產(chǎn)條件改善以后往往不再發(fā)生多發(fā)事故。數(shù)十年的實驗研究很難找出“事故頻發(fā)者”的穩(wěn)定個人特征。換言之，許多人發(fā)生

5、事故只是由于他們行為的某種臨時特征引起的。 （二）事故因果連鎖論     1海因理希事故因果連鎖論 1931年海因里希(wHHeinrich)首先提出了事故因果連鎖論，用以闡明導致事故的各種原因因素之間及與事故之間的關(guān)系。該理論認為，事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。 在事故因果連鎖論中，以事故為中心，事故的原因可概括為3個層次：直接原因，間接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個因素：遺傳及社會環(huán)境、人的缺點、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、事故、傷害。    

6、 海因里希用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系，在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認為，企業(yè)事故預防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生。 海因里希的事故因果連鎖論，提出了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導致事故的直接原因這個工業(yè)安全中最重要、最基本的問題。但是，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣把大多數(shù)工業(yè)事故的責任都歸因于人的缺點等，表現(xiàn)出時代的局限性。 圖 51海因理希事故因果連鎖論圖52博德的事故因果連鎖

7、     2博德的事故因果連鎖     博德(FBird)在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，提出了反映現(xiàn)代安全觀點的事故因果連鎖論。     1)控制不足管理     事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。大多數(shù)企業(yè)，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)上的改進來預防事故是不現(xiàn)實的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的發(fā)生。如果安全管理上出現(xiàn)缺欠，就會使得導致事故基本原因的出現(xiàn)。     2)基本原因起源論 為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策?；驹虬▊€

8、人原因及與工作有關(guān)的原因。所謂起源論，是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。      3)直接原因征兆 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。     4)事故接觸 從實用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡，財物損失的，不希望的事件。但是，越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生產(chǎn)活動的物質(zhì)的接觸。 (5)傷害損壞損失

9、0; 博德模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。 3亞當斯的事故因果連鎖論    亞當斯(Edward Adams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。  表31    亞當斯的事故因果連鎖論 管理 體制 管  理  失  誤 現(xiàn)場失誤 事故 傷害或損壞 目標 組織 機能 領(lǐng)導者在下述方面決策錯誤或沒做決策：  政策 目標 權(quán)威 責任 職責 注意范圍 權(quán)限授予 安全技術(shù)人員在下述方面管理失誤或疏忽： 行為 責任 權(quán)威

10、 規(guī)則 指導 主動性 積極性 業(yè)務活動 不安全行為 不安全狀態(tài) 傷亡事故 損壞事故 無傷害事故 對人    對物 該理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進行了深入研究，操整理的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。     4北川徹三的事故因果連鎖     上述3種事故因果連鎖模型把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導企業(yè)的事故預防工作。實際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因很復雜。企業(yè)是社會的一部分，一個國家、一個地區(qū)的政治、經(jīng)濟、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會因素，對企業(yè)內(nèi)部傷害事故的

11、發(fā)生和預防有著重要的影響。 日本廣泛以北川徹三的事故因果連鎖論作為指導事故預防工作的基本理論。北川徹三事故因果連鎖論見表32。 表32    北川徹三事故因果連鎖論 基本原因 間接原因 直接原因 事故 傷害 學校教育的原因 社會的原因 歷史的原因 技術(shù)的原因 教育的原因 身體的原因 精神的原因 管理的原因 不安全行為 不安全狀態(tài)     5事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型 在事故原因的統(tǒng)計分析中，當前世界各國普遍采用圖33所示的因果連鎖模型。該模型著重于傷亡事故的直接原因人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，以及其背后的深層原因管理失誤。我國的國家標準企業(yè)職工傷亡事故

12、分類就是基于這種事故因果連鎖模型制定的。 （三）能量意外釋放論     1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論。     1能量在事故致因中的地位 能量在人類的生產(chǎn)、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實現(xiàn)預定的目的。人類在利用能量的時候必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產(chǎn)生、轉(zhuǎn)換和做功。從能量在系統(tǒng)中流動的角度，應該控制能量按照人們規(guī)定的能量流通渠道流動。如果由于某種原因失去了對能量控制，就會發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進行中的活動中而發(fā)生事故。如果

13、事故時意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設備、建筑物、物體的損壞。 人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用時受傷害的情況見表33；人體與外界的能量交換受到干擾而發(fā)生傷害的情況見表34。 表33  能量類型與傷害 能量類型產(chǎn)生的傷害事故類型機械能刺傷、剖傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、骨折、內(nèi)部器官損傷物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、锝爐爆炸、壓力容器爆炸熱能皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身灼燙、火

14、災電能干擾神經(jīng)及肌肉功能、電傷觸 電化學化學性皮炎、化學性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火災  表34  干擾能量交換與傷害 影響能量交換類型產(chǎn)生的傷害事故類型氧的利用局部或全身生理損害中毒和窒息其他局部或全身生理損害（凍傷、凍死）、熱痙攣、熱衰竭、熱昏厥  2能量觀點的事故因果連鎖 調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。美國礦山局的札別塔基斯(Michael Zabetakis)依據(jù)能量

15、意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型。 第二節(jié)  事故的統(tǒng)計與分析     關(guān)于傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準、事故傷害損失工作日標準，在國家標準中，有明確的規(guī)定。     我國政府歷來十分關(guān)心廣大職工的安全和健康，在20世紀50年代就制定了傷亡事故報告制度，明確規(guī)定了對傷亡事故進行調(diào)查、登記、統(tǒng)計和報告的具體要求。 職工傷亡事故不僅造成勞動者的傷亡，而且給國家財產(chǎn)造成了重大損失。調(diào)查事故不僅僅要注意職工的傷亡情況、事故經(jīng)過、原因分析和責任劃分等，對事故造成的經(jīng)濟損失也應當認真統(tǒng)計，這樣才能比較全面、客觀地評價職工傷亡事故和反映事故對企業(yè)經(jīng)濟效益

16、的影響。 一、傷亡事故的統(tǒng)計     傷亡事故統(tǒng)計工作是安全生產(chǎn)工作的重要組成部分，是安全生產(chǎn)科學決策的基礎(chǔ)，為了進一步搞好傷亡事故統(tǒng)計工作，原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、國家煤礦安全監(jiān)察局對原有傷亡事故統(tǒng)計報表制度進行補充、完善，形成了新的傷亡事故統(tǒng)計報表制度，國家統(tǒng)計局以國統(tǒng)函2003文件批準執(zhí)行。     傷亡事故統(tǒng)計的范圍為：中華人民共和國領(lǐng)域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的單位。 統(tǒng)計內(nèi)容：傷亡事故統(tǒng)計，主要包括企業(yè)的基本情況、各類事故發(fā)生的起數(shù)、傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經(jīng)濟損失。     填報單位及報表種類  

17、;   (1)傷亡事故報表(基層表A1)、傷亡事故傷亡人員報表(基層表A2)的填報單位是在報告期內(nèi)發(fā)生傷亡事故的企業(yè)；從業(yè)人員、人口及國內(nèi)生產(chǎn)總值(基層表A3)的填報單位是各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門；煤礦從業(yè)人員、產(chǎn)量及國內(nèi)生產(chǎn)總值(基層表A4)的填報單位是各級煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)。     (2)傷亡事故情況表Bl表B6由各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)、煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)匯總上報。 (3)煤礦傷亡事故情況表1表3由各級煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)匯總上報；未設煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)的省(區(qū)、市)由各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)匯總上報。     (4) 消防火災事故情況表D1，由

18、公安部消防局報送；道路交通事故情況表D2，由公安部道路交通管理局報送；水上交通事故情況表D3，由交通部海事局報送；鐵路運輸事故情況表D4，由鐵道部安監(jiān)司報送；民航飛行事故情況表D5，由民航總局安全辦公室報送；農(nóng)業(yè)機械事故情況表D6，由農(nóng)業(yè)部農(nóng)機監(jiān)理總站報送；漁業(yè)及其他船舶事故表D7，由農(nóng)業(yè)部漁政指揮中心報送。     (5)綜合事故報表(表E1)、綜合事故報表(表E2)，由各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報送。     報表的報送程序：傷亡事故統(tǒng)計實行地區(qū)考核為主的制度。各類企業(yè)和企業(yè)級傷亡事故統(tǒng)計管理機構(gòu)要按規(guī)定的時間報送報表。各省(區(qū)、市)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理和

19、煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)、企業(yè)主管部門、企業(yè)都要遵守統(tǒng)計法，按規(guī)定填報傷亡事故統(tǒng)計報表。對于不報、漏報、遲報和偽造、篡改數(shù)字的要依法追究其責任。  報送時間：省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)，在每月10日前報送上月的事故統(tǒng)計報表(B1一B6表)。省級煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)和未設煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)的?。▍^(qū)、市）的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)，在每月10日前報送上月的事故統(tǒng)計報表。各部門在每月15日前報送上月的事故統(tǒng)計報表(D1一D7表)。省級以下各級機構(gòu)、各企業(yè)報送統(tǒng)計報表種類及報送時間由省級機構(gòu)規(guī)定。 具體傷亡事故統(tǒng)計報表的報送單位及報送時間見表35。 表35  傷亡事故統(tǒng)計報表目錄 表35 

20、傷亡事故統(tǒng)計報表目錄 報表種類表  名報送周期報送單位A1傷亡事故報表(基層)及時報送基層企業(yè)  A2傷亡事故傷亡人員報表(基層)及時報送A3從業(yè)人員、人口及國內(nèi)生產(chǎn)總值半年報各省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)A4煤礦從業(yè)人員、產(chǎn)量及國內(nèi)生產(chǎn)總值半年報各省煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)B1傷亡事故情況(按經(jīng)濟類型)月、年報各省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)、煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)B2傷亡事故情況(按行業(yè))月、年報B3傷亡事故情況(按事故類別)月、年報B4傷亡事故情況(按事故原因)月、年報B5傷亡事故情況(按地區(qū))月、年報B6傷亡事故情況(按時間)月、年報C1煤礦傷亡事故情況(一)月、年報各省級煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)、有關(guān)省(區(qū)、市)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)C2煤礦傷亡事故情況(二)月、年報C3煤礦傷亡事故情況(三)月、年報D1消防火災事故情況月、年報公安部消防局D2道路交通事故情況月、年報公安部道路交通管理局D3水上交通事故情況月、年報交通部D4鐵路運輸事故情況月、年報鐵道部D5民用航空事故情況月、年報民航總局D6農(nóng)業(yè)機械事故情況月、年報農(nóng)業(yè)部D7漁業(yè)及其他船舶事故情況月、年報E1綜合事故報表(按地區(qū))半年報