肥厚性梗阻型心肌病

1、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑(2010年版)一、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肥厚性梗阻型心肌?。海↖CD-10:I42.101）。行經(jīng)皮腔室間隔心肌消融術(shù)PTSMA：（ICD-9-CM-3:37.34）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)心肌病診斷與治療建議（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2003年ACC/ESC相關(guān)指南。1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：勞力性呼吸困難、胸痛、室上性或室性心律失常、暈厥、黑朦或短瞬間頭暈、猝死。2.超聲心動圖特點(diǎn)：室間隔非對稱性肥厚，左心室流出道壓力階差，伴SAM現(xiàn)象。3.心電圖特點(diǎn)：T波倒置、ST段改變、異常Q波，可有多種心律失常。（三）選擇治

2、療方案的依據(jù)。根據(jù)心肌病診斷與治療建議（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2003年ACC/ESC相關(guān)指南。1.基礎(chǔ)藥物治療：受體阻滯劑、維拉帕米。2.經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌消融術(shù)(PTSMA)：藥物治療效果不佳，左心室流出道壓力階差(LVOTPG)靜息時50mmHg或LVOTPG靜息時<50mmHg，應(yīng)激時70m Hg,心臟血管解剖適于行PTSMA。3.外科室間隔心肌切除術(shù)：藥物治療效果不佳，左心室流出道壓力階差(LVOTPG)靜息時50mmHg。4.有惡性室性心律失常者，建議安裝埋藏式心臟復(fù)律器。5.雙腔起搏器（DDD）治療：藥物治療效果不佳，不適宜PTSMA或手術(shù)不成功，特別是合

3、并緩慢性心律失常者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1114天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I42.101肥厚性梗阻型心肌病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）13天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、核磁共振；（4）冠脈+左心室造影，注意左心室測壓。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查

4、項目：腦鈉肽、心臟負(fù)荷試驗。（七）選擇用藥。同基礎(chǔ)藥物治療。（八）手術(shù)時間為入院后57天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：PTSMA，術(shù)前常規(guī)植入臨時起搏器，術(shù)中床旁心臟超聲（心肌聲學(xué)造影）支持。3.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化）、嗎啡等。4.術(shù)后處理：（1）介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查、血清心肌損傷標(biāo)記物檢查。（2）介入術(shù)后常規(guī)入住重癥監(jiān)護(hù)病房2448小時。（3）臨時起搏器保留2448小時后酌情拔出。（九）術(shù)后住院恢復(fù)47天。1.介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。2.觀察患者癥狀和心律失常情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥

5、，復(fù)查術(shù)后超聲心動圖和24小時動態(tài)心電圖。3.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。4.根據(jù)患者情況可繼續(xù)使用受體阻滯劑、維拉帕米等藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征穩(wěn)定，臨床癥狀改善。  2.穿刺部位愈合良好。3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行心肌切除術(shù)。2.造影冠脈形態(tài)和/或左心室功能異常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。3.藥物保守治療，觀察治療效果。 二、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑表單適應(yīng)對象：第一診斷為肥厚型心肌?。↖CD-10: I42.101）行經(jīng)皮腔室間隔心肌消融術(shù)PTSMA：ICD-9-CM-3: 37.34患者姓名： 性別： 年齡：

6、 門診號： 住院號: 住院日期： 年 月 日 出院日期 標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14天日期住院第1天住院第24天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作 病史采集與體格檢查 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案 進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀） 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄 日常查房，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房：確定介入治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗結(jié)果 冠脈+左心室造影，常規(guī)同冠心病患者，注意左心室測壓 向家屬及病人交待PTSMA風(fēng)險，簽署知情同意書 介入術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑 術(shù)者術(shù)前

7、看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） 維拉帕米臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血 血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查 心電圖、胸片、超聲心動圖、磁共振、24小時動態(tài)心電圖 腦鈉肽、心臟負(fù)荷試驗（必要時） 長期醫(yī)囑： 肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測 受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） 維拉帕米臨時醫(yī)囑： 擬明日行PTSMA術(shù) 明早禁食水 備皮 造影劑皮試 手術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥

8、物 PTSMA當(dāng)日停用受體阻滯劑和鈣拮抗劑主要護(hù)理工作 入院宣教 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項檢查時間 完成日常護(hù)理工作 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項檢查時間 完成日常護(hù)理工作病情變異記錄無  有，原因：12無  有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第57天(術(shù)前，手術(shù)日)住院第57天（術(shù)后，手術(shù)日）主要診療活動 住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄 肥厚型心肌病常規(guī)治療 住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄 嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象 觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTS

9、MA術(shù)后并發(fā)癥 肥厚型心肌病常規(guī)治療 PTSMA術(shù)后常規(guī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測 受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） 維拉帕米 肥厚型心肌病“常規(guī)治療”臨時醫(yī)囑： 今日行PTSMA術(shù)長期醫(yī)囑： PTSMA后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測 藥物治療同前 PTSMA術(shù)后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑： 急查尿常規(guī) 心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)、心電圖主要護(hù)理工作 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 完成術(shù)前護(hù)理工作 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項檢查時間 完成日常護(hù)理工作 觀

10、察病人穿刺部位出血、滲血情況 記錄尿量，術(shù)后46小時>800ml 病情變異記錄無 有 原因12無 有 原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-8天（術(shù)后第1天）住院第7-9天（術(shù)后第2天）主要診療活動 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 穿刺部位換藥，酌情拔出臨時起搏器 嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥 住院醫(yī)師查房 完成查房記錄 PTSMA術(shù)后常規(guī)治療 嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)測 藥物治療同前 PTSMA術(shù)后常規(guī)治療長期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 藥

11、物治療同前主要護(hù)理工作 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察穿刺部位情況 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察穿刺部位情況 肥厚心肌病知識教育病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第810天（術(shù)后第3天）住院第1114天（出院日）主要診療活動 上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案 治療效果、預(yù)后評估，注意復(fù)查超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖。 完成上級醫(yī)師查房記錄 嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況 康復(fù)及宣教 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 藥物