精準(zhǔn)時(shí)代的局限期小細(xì)胞肺癌課件

1、精準(zhǔn)時(shí)代的局限(jxin)期小細(xì)胞肺癌陳 明第一頁(yè)，共六十頁(yè)。內(nèi)容提要(ni rn t yo) 精準(zhǔn)的多學(xué)科治療(zhlio)指征 精準(zhǔn)的各學(xué)科參與時(shí)機(jī) 精準(zhǔn)的放療靶區(qū)的設(shè)置 精準(zhǔn)的放療劑量和分割 基于OMICS的精準(zhǔn)放療第二頁(yè)，共六十頁(yè)。1970s：局部(jb)治療乏善可陳組別例數(shù)1年5年中位(天)手術(shù)7121%1%199放療7322%4%300Miller. Lancet, 1969, 2:501; Fox. Lancet, 1973, 2:63第三頁(yè)，共六十頁(yè)。1980s：EP方案(fng n)一騎絕塵EP化療手術(shù)放療第四頁(yè)，共六十頁(yè)。1980s：?jiǎn)渭?dnchn)化療不可行化療CR后例

2、數(shù)局部復(fù)發(fā)P放療4050%0.01不放療5372%Kies. JCO, 1987, 5:592第五頁(yè)，共六十頁(yè)。1990s：放化療序貫研究者病例數(shù)生存率放化療單純化療Warde1911 15% (3y)9% (3y)Pignon241011% (5y)7% (5y)Pignon. Lancet, 1969, 2:501; Warde. Lancet, 1973, 2:63第六頁(yè)，共六十頁(yè)。2000s：放化療同步(tngb)Takada. JCO, 2002, 20:3054組別治療W1W2W3W4W5/W13W14W15序貫化療EP EP EPX245Gy30次 IIIIIIIIIIIIIII

3、 IIIIIIIIIIIIIII同期45Gy30次IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII 化療EP EPEPX2第七頁(yè)，共六十頁(yè)。2000s：放化療同步(tngb)Takada. JCO, 2002, 20:3054第八頁(yè)，共六十頁(yè)。2000s：放療(fn lio)要趁早SER: 放/化療開始(kish)到放療結(jié)束天數(shù)SER 30天，是獨(dú)立預(yù)后因素死亡危險(xiǎn)度/5年0.66，P0.007De Ruysscher. JCO, 2006第九頁(yè)，共六十頁(yè)。2010s：適當(dāng)推遲(tuch)可考慮組別治療W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11第三周期放療化療EP EP E

4、PEP52Gy25次 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII第一周期放療52Gy25次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 化療EP EPEPEPASCO 2012; Abstract 7004 第十頁(yè)，共六十頁(yè)。2010s：適當(dāng)推遲(tuch)可考慮ASCO 2012; Abstract 7004 第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。NCCN指南(zhnn)與我國(guó)現(xiàn)狀 放療早開始比晚開始好，放療應(yīng)與第一或第二周期化療(hu lio)同時(shí)開始 治療開始（化療或者放療）到放療結(jié)束之間的天數(shù)越少，療效越好 我國(guó)現(xiàn)狀很不樂觀： 放療與前2程化療同步（沒有） 放療與第3程化療同步（部分） 化

5、療結(jié)束后序貫放療（部分） 化療失敗才想起放療（不少）NCCN 2010-2016 第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。預(yù)防性腦照射(zhosh)臨床特征PCI組(n=526)%對(duì)照組(n=461)%性別男7776女2324年齡中位數(shù)(范圍)59y (26-80)59y (21-79)65y757465y2526PS0-197982-332臨床分期廣泛期1217局限期8883治療方法化療放療7774單純化療2326Auperin. NEJM, 1999第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。生存(shngcn)獲益Auperin. NEJM, 1999第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。腦轉(zhuǎn)移(zhuny)減少Auperin. NEJM, 199

6、9第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。各學(xué)科參與(cny)的指征病期治療方法T1-2N0化療 手術(shù)化療 放療其余局限期化療 放療廣泛期化療 放療NCCN 2010-2016 第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。內(nèi)容提要(ni rn t yo) 精準(zhǔn)的多學(xué)科治療(zhlio)指征 精準(zhǔn)的各學(xué)科參與時(shí)機(jī) 精準(zhǔn)的放療靶區(qū)的設(shè)置 精準(zhǔn)的放療劑量和分割 基于OMICS的精準(zhǔn)放療第十七頁(yè)，共六十頁(yè)?，F(xiàn)代放療(fn lio)靶區(qū)規(guī)定(D) 4DCT第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。1970s的放射(fngsh)野Carlos. Cancer, 1981, 47:2407第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。1973：基于放射(fngsh)野的臨床分期 局限期：腫瘤波及范

7、圍能夠被一個(gè)可以耐受的放射野所覆蓋（一側(cè)胸腔范圍內(nèi)，包括縱隔和同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 廣泛期：超出以上(yshng)范圍（主要指轉(zhuǎn)移） 三種情況未定論：惡性胸腔積液、胸腔內(nèi)巨大腫瘤、對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Zelen. Cancer Chemotherapy Report, 1973, 4:31第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。1980s的放療(fn lio)野 原發(fā)灶邊界(binji) 同側(cè)肺門 雙側(cè)全縱隔 雙側(cè)低位鎖骨上區(qū) 前野擋喉 后野后程擋脊髓或者斜野避開脊髓Kies. JCO, 1987, 5:592第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。有效(yuxio)化療帶來的新問題 化療后CR，還要放療嗎？ 化療后PRSD，

8、原發(fā)灶放射野的范圍？ 化療后的淋巴(ln b)引流區(qū)還要預(yù)防性照射嗎？第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。二維時(shí)代(shdi)唯一的隨機(jī)對(duì)照研究效果分組后續(xù)化療誘導(dǎo)化療X4CR放療48Gy化療X4化療X4化療X4PRSD大野放療化療X4小野放療化療X4Kies. JCO, 1987, 5:592第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。CR后也要放療(fn lio)化療CR例數(shù)局部復(fù)發(fā)P放療4050%0.01不放療5372%Kies. JCO, 1987, 5:592第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。PR后可縮小(suxio)射野Kies. JCO, 1987, 5:592原發(fā)灶放射野例數(shù)局部復(fù)發(fā)MSTTTP化療前9332%51w31w化

9、療后9828%46w30w P0.730.32第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)?，F(xiàn)代(xindi)放療：3DCRT第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。IMRTSMART第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。局限(jxin)期SCLC累及野作者靶區(qū)例數(shù)野外復(fù)發(fā)Belderbos J2007累及野361例同側(cè)鎖骨上1例肺門 (5.6%)De Ruysscher2006累及野273 (11%)同側(cè)鎖骨上區(qū)Hu X, Chen M. Cancer, 2012, 118:278 第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。局限(jxin)期SCLC放療靶區(qū)研究設(shè)計(jì)組別GTVCTV-N研究組化療后殘留的原發(fā)灶和淋巴結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié)的整個(gè)結(jié)區(qū)對(duì)照組化療前的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

10、陽(yáng)性淋巴結(jié)的整個(gè)結(jié)區(qū)Hu X, Chen M. Cancer, 2012, 118:278 第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。治療(zhlio)流程Hu X, Chen M. Cancer, 2012, 118:278 第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。入組情況(qngkung) 時(shí)間：2002.62015.10 例數(shù)：連續(xù)261例患者，252例適合分析(fnx) 隨訪：全組中位隨訪時(shí)間25.6個(gè)月 目前：病例累積302例，即將關(guān)閉第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。臨床(ln chun)特征特征研究組(n=126)對(duì)照組(n=126)P年齡中位數(shù)58580.29范圍(34-75)(32-75)性別男84.7%84.6%0.72女1

11、5.3%15.4%KPS9070.8%76.9%0.258029.2%23.1%體重減輕5%90.3%91.0%0.575%9.7%9.0%臨床分期I-II8.0%8.8%0.65IIIA23.8%31.0%IIIB68.2%60.2%第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。失敗(shbi)模式分組復(fù)發(fā)P研究組對(duì)照組局部失敗30.1%33.3%0.73單獨(dú)淋巴節(jié)失敗 2.7%5.6%0.46遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移23%31%0.34所有的單獨(dú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都出現(xiàn)在鎖骨上區(qū)域，除了一例在對(duì)側(cè)肺門第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。生存(shngcn)療效MST1年3年5年P(guān)研究組n=12623m83.1%36.5%25.7%0.88對(duì)照組n=1

12、2626m84.3%31.9%23.9%第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。NCCN指南(zhnn)2013-2016 不用預(yù)防性照射未發(fā)生(fshng)轉(zhuǎn)移的淋巴引流區(qū) 縱隔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，需照射該淋巴結(jié)所在區(qū)域，不僅僅是該淋巴結(jié)化療前體積 對(duì)于已經(jīng)接受過誘導(dǎo)化療的患者，原發(fā)灶靶區(qū)僅照射化療后殘留腫瘤即可，不用照射化療前原發(fā)灶范圍Hu X, Chen M. Cancer, 2012, 118:278 第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。原發(fā)灶周邊(zhu bin)的微浸潤(rùn)鱗癌 = 6mm腺癌 = 7-8mmSCLC？第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。肺葉內(nèi)灌注(gunzh)福爾馬林至在體大小第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。制片掃描(som

13、io)測(cè)量第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。SCLC亞臨床(ln chun)灶范圍病理類型亞臨床灶浸潤(rùn)范圍（mm）中位值最小最大95%范圍SCLC初治2.880.08-12.6910.43化療2程000鱗癌0.000.00-13.006.00腺癌1.600.00-12.008.00第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。入組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)情況第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。引流區(qū)附帶(fdi)照射劑量第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。內(nèi)容提要(ni rn t yo) 精準(zhǔn)的多學(xué)科治療(zhlio)指征 精準(zhǔn)的各學(xué)科參與時(shí)機(jī) 精準(zhǔn)的放療靶區(qū)的設(shè)置 精準(zhǔn)的放療劑量和分割 基于OMICS的精準(zhǔn)放療第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。INT 0096 設(shè)

14、計(jì)(shj) 研究設(shè)計(jì)第一周第二周第三周第四周第五周選擇CR者給予PCI研究組45Gy1.5Gy Bid上午IIIIIIIIIIIIIII下午IIIIIIIIIIIIIII對(duì)照組 45Gy1.8Gy qdIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII化療 (EPX4)PPPPX2EEEEEEEEEEX2Turrisi. NEJM, 1999,345:265第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。INT 0096 結(jié)果(ji gu)Turrisi. NEJM, 1999,345:265第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。預(yù)防性腦照射的時(shí)機(jī)(shj)和劑量 放化療后一月 達(dá)到CR或PR 25Gy/10Fx/2w 建議： 降低

15、分割劑量 增加照射(zhosh)次數(shù) 總劑量30Gy第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。劑量(jling)強(qiáng)度 - CALGB 30610RTOG 0538第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。劑量(jling)強(qiáng)度 - CALGB 30610RTOG 0538組別總劑量第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周對(duì)照組45GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL研究組61.2GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBB BBBBBBBBB研究組70GyLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBBBBBBBBBB第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。劑量(jling)強(qiáng)度 Convert試驗(yàn)ASC

16、O 2016組別總劑量第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周對(duì)照組45GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL研究組66GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBB BBB第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。Convert試驗(yàn)(shyn)結(jié)果ASCO 2016 中位隨訪(su fn)時(shí)間45個(gè)月 2年生存率：BID56% vs. QD51% 中位生存期：BID30月 vs. QD25月 BID組放療完成率高 血液學(xué)和非血液學(xué)毒性類似第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。中山 vs. 復(fù)旦(f dn) 局部區(qū)域控制WCLC 2015劑量分割方式1年2年P(guān)QD(n=92)2.5G

17、yX2284%68%0.33BID(n=97)1.5GyX3082%61%第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。中山 vs. 復(fù)旦(f dn) 總生存劑量分割方式1年3年5年P(guān)QD(n=92)2.5GyX2277%34%27%0.48BID(n=97)1.5GyX3085%39%29%第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。NCCN指引(zhyn): 劑量 最佳的劑量和分割方式尚未確立 1.5Gy bid, 總劑量45Gy，是目前標(biāo)準(zhǔn) 如果每日一次放療(fn lio)，1.8-2.0Gy qd, 總劑量應(yīng)達(dá)到60-70Gy第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。內(nèi)容提要(ni rn t yo) 精準(zhǔn)(jn zhn)的多學(xué)科治療指征 精準(zhǔn)的各學(xué)科參

18、與時(shí)機(jī) 精準(zhǔn)的放療靶區(qū)的設(shè)置 精準(zhǔn)的放療劑量和分割 精準(zhǔn)的OMICS放射治療第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。基于NGS的放化療抵抗(dkng)研究 放療劑量不足？不一定 部分原發(fā)放化療抵抗？可能 放化療后獲得性抵抗？可能 尋找原因：從臨床試驗(yàn)到轉(zhuǎn)化研究(ynji) 治療前組織 vs.復(fù)發(fā)后組織 治療前ctDNA vs.治療后ctDNA第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。565例SCLC分子(fnz)譜研究基因名稱外顯子PIK3CAE9; E20BRAFE11; E15Akt1E2KRASE2;E3NRASE3EGFRE18; E19; E20; E21MAP2K1E2PTENE7Her2E20第五十五頁(yè)，共六十頁(yè)。OS: EGFR vs. EGFR組別MSTPEGFR (n=40)20m0.023EGFR(n=525)13m第五十六頁(yè)，共六十頁(yè)。30年來主要(zhyo)進(jìn)步年 代事 件貢 獻(xiàn)1980sEP方案一騎絕塵5年生存率+8%1990s放療作用得到肯定3年生存率+5%1990s加速超分割放療