兒科護(hù)理學(xué)1小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)腎炎患兒的護(hù)理

1、兒科護(hù)理學(xué)兒科護(hù)理學(xué)(Pediatrics Nursing)泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病 患兒的護(hù)理患兒的護(hù)理瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科兒科 陳玲玲陳玲玲主要內(nèi)容主要內(nèi)容小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎病病因因發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)理理臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)治治療療原原則則護(hù)護(hù)理理概概述述教學(xué)目的與要求教學(xué)目的與要求了解：了解：小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 急性腎小球腎炎的病因與發(fā)病機(jī)理急性腎小球腎炎的病因與發(fā)病機(jī)理熟悉熟悉：急性小球腎炎的治療原則急性小球腎炎的治療原則掌握掌握：急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)

2、理診斷及護(hù)理措施理診斷及護(hù)理措施小兒泌尿系統(tǒng)小兒泌尿系統(tǒng) 解剖生理特點(diǎn)解剖生理特點(diǎn)解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)生理特點(diǎn)小兒排尿及尿液特點(diǎn)小兒排尿及尿液特點(diǎn)腎：相對(duì)大，位置低腎：相對(duì)大，位置低輸尿管：長(zhǎng)而彎曲，易被壓扁輸尿管：長(zhǎng)而彎曲，易被壓扁膀胱：位置較高，充盈時(shí)可入膀胱：位置較高，充盈時(shí)可入腹腔腹腔尿道：尿道：較短，且靠近肛門；男較短，且靠近肛門；男嬰尿道雖長(zhǎng)，但常有包嬰尿道雖長(zhǎng)，但常有包莖，可引起上行感染。莖，可引起上行感染。 1、解剖特點(diǎn)、解剖特點(diǎn)2 2、生理特點(diǎn)、生理特點(diǎn)新生兒出生時(shí)腎單位已達(dá)成人水平，也新生兒出生時(shí)腎單位已達(dá)成人水平，也具備大部分成人的功能具備大部分成人的功能, ,但由于

3、發(fā)育但由于發(fā)育尚尚未成熟未成熟, ,整個(gè)機(jī)體和腎臟的整個(gè)機(jī)體和腎臟的調(diào)節(jié)能力較調(diào)節(jié)能力較弱弱, ,腎功能僅能滿足健康狀態(tài)下的需要腎功能僅能滿足健康狀態(tài)下的需要而而缺乏儲(chǔ)備缺乏儲(chǔ)備, ,一般至一般至1 11.51.5歲才達(dá)到成歲才達(dá)到成人水平。人水平。生理特點(diǎn)生理特點(diǎn)1.1.胎兒腎功能胎兒腎功能（通過胎盤完成機(jī)體的排泄和調(diào)節(jié)內(nèi)（通過胎盤完成機(jī)體的排泄和調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定）環(huán)境穩(wěn)定） 2.2.腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率3.3.腎小管重吸收及排泄功能腎小管重吸收及排泄功能4.4.腎小管濃縮和稀釋功能腎小管濃縮和稀釋功能5.5.酸堿平衡酸堿平衡（碳酸氫鹽的閾低，新生兒及嬰幼兒易（碳酸氫鹽的閾低，新生兒及嬰幼

4、兒易發(fā)生酸中毒）發(fā)生酸中毒）6.6.腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟的內(nèi)分泌功能（腎素、血管緊張素、醛固酮（腎素、血管緊張素、醛固酮均等于均等于/ /高于成人）高于成人）腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率生后一周為成人的生后一周為成人的1/41/4早產(chǎn)兒更低早產(chǎn)兒更低3 36 6個(gè)月為成人的個(gè)月為成人的1/21/26 61212個(gè)月為成人的個(gè)月為成人的3/43/41 11.51.5歲達(dá)成人水平歲達(dá)成人水平不能有效地排出過多的水分和溶質(zhì)不能有效地排出過多的水分和溶質(zhì)腎小管重吸收及排泄功能腎小管重吸收及排泄功能新生兒腎糖閾較成人低，新生兒腎糖閾較成人低，iviv輸入輸入/ /大量口大量口服服G.SG.S時(shí)易出現(xiàn)尿糖；時(shí)

5、易出現(xiàn)尿糖；新生兒排鈉能力較差，輸入過多鈉，鈉新生兒排鈉能力較差，輸入過多鈉，鈉潴留和水腫；潴留和水腫；低體重兒排鈉較多如輸入不足，可出現(xiàn)低體重兒排鈉較多如輸入不足，可出現(xiàn)鈉負(fù)平衡而致低鈉血癥。鈉負(fù)平衡而致低鈉血癥。腎小管濃縮和稀釋功能腎小管濃縮和稀釋功能腎小管濃縮和稀釋功能較差腎小管濃縮和稀釋功能較差大量水負(fù)荷大量水負(fù)荷/ /輸液過快時(shí)易出現(xiàn)水腫輸液過快時(shí)易出現(xiàn)水腫入量不足時(shí)發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功入量不足時(shí)發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全能不全3 3、小兒排尿及尿液特點(diǎn)、小兒排尿及尿液特點(diǎn)(1)(1)尿量和排尿次數(shù)尿量和排尿次數(shù)(2)(2)排尿控制排尿控制(3)(3)尿的性質(zhì)尿的性質(zhì)(1)

6、(1) 尿量和排尿次數(shù)尿量和排尿次數(shù)尿量為每小時(shí)尿量為每小時(shí)1 13ml/kg 3ml/kg 為為正常正常每小時(shí)每小時(shí) 1.0ml/kg 1.0ml/kg 為為少尿少尿 幼幼 兒兒 200ml/m 200ml/m 學(xué)齡前學(xué)齡前 300ml/m 300ml/m 學(xué)齡期學(xué)齡期 400ml/m 400ml/m每小時(shí)每小時(shí) 0.5ml/kg 0.5ml/kg 為為無尿無尿（ 30 30 50ml/50ml/日）日）正常每日尿量正常每日尿量(ml)(ml)約為約為( (年齡年齡-1)-1)100+400100+400 排尿次數(shù)（日）排尿次數(shù)（日） 尿量（尿量（ml/日）日）新生兒期新生兒期 2025 8

7、0200 嬰兒期嬰兒期 1516 400500幼兒期幼兒期 67 500600學(xué)齡前期學(xué)齡前期 600800學(xué)齡期學(xué)齡期 8001400(2)(2)排尿控制排尿控制脊髓反射完成，以后建立腦干脊髓反射完成，以后建立腦干大腦皮層控制大腦皮層控制3 3歲左右小兒能控制排尿歲左右小兒能控制排尿通過控制尿道外括約肌和會(huì)陰肌控制排尿通過控制尿道外括約肌和會(huì)陰肌控制排尿若若3 3歲以后仍保持這種排尿機(jī)制，不能控制膀歲以后仍保持這種排尿機(jī)制，不能控制膀胱逼尿肌收縮，則出現(xiàn)胱逼尿肌收縮，則出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱不穩(wěn)定膀胱，表現(xiàn)為白，表現(xiàn)為白天尿頻尿急，偶然尿失禁和夜間遺尿。天尿頻尿急，偶然尿失禁和夜間遺尿。 (3)(3

8、)尿的性質(zhì)尿的性質(zhì)尿尿 色色 正常小兒尿色淡黃正常小兒尿色淡黃酸堿度酸堿度 PHPH值在值在5 57 7范圍范圍尿液滲透壓和尿比重尿液滲透壓和尿比重尿蛋白尿蛋白尿細(xì)胞和管型尿細(xì)胞和管型尿液滲透壓和尿比重尿液滲透壓和尿比重尿液滲透壓從新生兒時(shí)期逐漸增加尿液滲透壓從新生兒時(shí)期逐漸增加, ,一歲一歲約接近成人水平約接近成人水平兒童通常為兒童通常為500500800mmol/L; 800mmol/L; 尿比重為尿比重為1.0111.0111.0251.025尿滲透壓尿滲透壓(mmol/L)(mmol/L)大致相當(dāng)于大致相當(dāng)于( (尿比重尿比重- -1.000)1.000)4000040000尿蛋白尿蛋

9、白定性為陰性定性為陰性定量定量150mg/150mg/日日一般為一般為404080mg/80mg/日日尿細(xì)胞和管型尿細(xì)胞和管型少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和透明管型少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和透明管型1212小時(shí)小時(shí)AddisAddis計(jì)數(shù)：計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞紅細(xì)胞5050萬萬白細(xì)胞白細(xì)胞100100萬萬管型管型5000 (120/80mmHg) (120/80mmHg)學(xué)齡兒童學(xué)齡兒童 (130/90mmHg) (130/90mmHg)急性期嚴(yán)重并發(fā)癥急性期嚴(yán)重并發(fā)癥多發(fā)生在起病多發(fā)生在起病1 12 2周周嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病高血壓腦病急性腎功能不全急性腎功能不全嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重循環(huán)充血胸悶不適、煩躁

10、不安胸悶不適、煩躁不安咳嗽、端坐呼吸咳嗽、端坐呼吸肺底細(xì)濕羅音、吐粉紅色泡沫痰肺底細(xì)濕羅音、吐粉紅色泡沫痰心率增快、心界擴(kuò)大、奔馬律心率增快、心界擴(kuò)大、奔馬律肝頸征陽(yáng)性、肝大壓痛肝頸征陽(yáng)性、肝大壓痛高血壓腦病高血壓腦病嘔吐嘔吐劇烈頭痛劇烈頭痛視力障礙視力障礙驚厥驚厥昏迷昏迷急性腎功能不全急性腎功能不全尿量減少（尿量減少（24h24h尿量尿量250ml250ml）氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒代謝性酸中毒四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)尿常規(guī)血液檢查血液檢查腎功能檢查腎功能檢查病灶細(xì)菌檢查病灶細(xì)菌檢查抗鏈球菌的抗體檢查抗鏈球菌的抗體檢查尿常規(guī)尿常規(guī)尿蛋白尿蛋白+尿沉渣紅細(xì)胞尿

11、沉渣紅細(xì)胞+白細(xì)胞白細(xì)胞+ +可有透明、顆粒和紅細(xì)胞管型可有透明、顆粒和紅細(xì)胞管型血液檢查血液檢查常有輕中度貧血常有輕中度貧血白細(xì)胞可增高或正常白細(xì)胞可增高或正常血沉增快血沉增快腎功能檢查腎功能檢查BUNBUN（血尿素氮）可增高（血尿素氮）可增高CcrCcr（內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定）降低（內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定）降低五、治療五、治療要點(diǎn)要點(diǎn)一般處理一般處理 休息休息 飲食飲食抗生素抗生素 青霉素連用青霉素連用7 71010天天, , （控制鏈控制鏈球菌感染球菌感染和和清除殘留病灶清除殘留病灶）青霉素過敏）青霉素過敏改用紅霉素改用紅霉素對(duì)癥治療對(duì)癥治療 利尿、降壓、止痙等利尿、降壓、止痙等利尿利尿有明顯

12、水腫、少尿或有高血壓及全身循有明顯水腫、少尿或有高血壓及全身循環(huán)充血者，應(yīng)用利尿劑環(huán)充血者，應(yīng)用利尿劑呋噻米呋噻米( (速尿速尿)1)12mg/kg/2mg/kg/次次 Po, imPo, im或或iviv注射注射6 68 8小時(shí)小時(shí)1 1次。次。降壓降壓如舒張壓持續(xù)升高在如舒張壓持續(xù)升高在90mmHg (12.0kPa)90mmHg (12.0kPa)以上時(shí)，可用降壓藥以上時(shí)，可用降壓藥降壓藥首選降壓藥首選: :硝苯地平硝苯地平( (心痛定心痛定) po) po或舌下含服或舌下含服也可用肼苯達(dá)嗪也可用肼苯達(dá)嗪popo利血平口服或肌注利血平口服或肌注(0.07mg /kg.(0.07mg /k

13、g.次次必要時(shí)加用卡托普利（巰甲丙脯酸）口服必要時(shí)加用卡托普利（巰甲丙脯酸）口服止痙止痙選用：選用：水合氯醛水合氯醛苯巴比妥（魯米那）苯巴比妥（魯米那） 1.51.52.5mg/kg2.5mg/kgimim、iv,0.1(100mg)/iv,0.1(100mg)/支支地西泮（安定）地西泮（安定）0.10.10.3mg/kg,im0.3mg/kg,im、iv iv 慢推（呼吸抑制）慢推（呼吸抑制）10mg/10mg/支（支（2ml2ml）嚴(yán)重病例的治療嚴(yán)重病例的治療高血壓腦病的治療高血壓腦病的治療嚴(yán)重循環(huán)充血的治療嚴(yán)重循環(huán)充血的治療急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的治療高血壓腦病的治療高血壓腦

14、病的治療降壓常用硝普鈉降壓常用硝普鈉用法：用法：25mg25mg加入加入5%GS500ml5%GS500ml（50ug/ml50ug/ml）開始按每分鐘開始按每分鐘0.02ml/kg(1ug/kg)0.02ml/kg(1ug/kg)速度靜脈速度靜脈滴注滴注嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓, ,調(diào)節(jié)藥物滴速調(diào)節(jié)藥物滴速最大不超過每分鐘最大不超過每分鐘0.16ml/kg(8ug/kg)0.16ml/kg(8ug/kg)以防以防發(fā)生低血壓發(fā)生低血壓嚴(yán)重循環(huán)充血的治療嚴(yán)重循環(huán)充血的治療嚴(yán)格限制水、鈉入量嚴(yán)格限制水、鈉入量用強(qiáng)利尿劑用強(qiáng)利尿劑, ,速尿或利尿酸靜脈注射速尿或利尿酸靜脈注射伴肺水腫可用硝普鈉伴肺水

15、腫可用硝普鈉適當(dāng)使用快速?gòu)?qiáng)心劑適當(dāng)使用快速?gòu)?qiáng)心劑, ,如毛花甙丙如毛花甙丙( (西地蘭西地蘭) )難治者采用透析治療難治者采用透析治療急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的治療尿少或無尿：尿少或無尿：呋噻米呋噻米2mg/kg.2mg/kg.次次, ,速度速度4mg/4mg/分靜分靜脈注射脈注射, ,無效時(shí)可增加至每次無效時(shí)可增加至每次5mg/kg,5mg/kg,若仍無利若仍無利尿效果尿效果, ,則不必再用則不必再用嚴(yán)格控制液體入量：嚴(yán)格控制液體入量：日入量按以下公式日入量按以下公式: : 24 24小時(shí)攝入量小時(shí)攝入量= =前一日尿量前一日尿量+ +異常丟失量異常丟失量+ +不顯不顯性失水量性失

16、水量- -內(nèi)生水量?jī)?nèi)生水量400ml/M400ml/M2 22424小時(shí)小時(shí), ,即不顯即不顯性失水減去內(nèi)生水量性失水減去內(nèi)生水量六、護(hù)理評(píng)估六、護(hù)理評(píng)估 健康史健康史 身心狀況身心狀況心理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況健康史健康史 發(fā)病前發(fā)病前1 14 4周有無上呼吸道感染或皮膚感周有無上呼吸道感染或皮膚感染史。染史。有無發(fā)熱、乏力、頭痛、嘔吐及食欲下降有無發(fā)熱、乏力、頭痛、嘔吐及食欲下降等全身癥狀。等全身癥狀。水腫開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位、發(fā)水腫開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位、發(fā)展順序、程度。展順序、程度。2424小時(shí)排尿次數(shù)、尿量、尿色。小時(shí)排尿次數(shù)、尿量、尿色。身心狀況身心狀況神志、體位、呼吸

17、、脈搏、血壓及體重神志、體位、呼吸、脈搏、血壓及體重有無頸靜脈怒張及肝大有無頸靜脈怒張及肝大肺部有無啰音肺部有無啰音心率是否增快、有無奔馬律心率是否增快、有無奔馬律查看血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及免疫學(xué)查看血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及免疫學(xué)等檢查結(jié)果等檢查結(jié)果 心理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況了解患兒及家長(zhǎng)的心態(tài)了解患兒及家長(zhǎng)的心態(tài)了解對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度了解對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度了解患兒及家長(zhǎng)對(duì)患兒健康的需求了解患兒及家長(zhǎng)對(duì)患兒健康的需求七、護(hù)理診斷七、護(hù)理診斷體液過多體液過多活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)八、預(yù)期目標(biāo)八、預(yù)

18、期目標(biāo)尿量增加、水腫消退。尿量增加、水腫消退。肉眼血尿消失、血壓維持在正常范圍。肉眼血尿消失、血壓維持在正常范圍。食欲恢復(fù)，進(jìn)食增加，滿足生長(zhǎng)需要。食欲恢復(fù)，進(jìn)食增加，滿足生長(zhǎng)需要。掌握限制活動(dòng)量及飲食調(diào)整方法。掌握限制活動(dòng)量及飲食調(diào)整方法。焦慮減輕或消失，情緒穩(wěn)定，能愉快愉焦慮減輕或消失，情緒穩(wěn)定，能愉快愉快接受治療和護(hù)理?？旖邮苤委熀妥o(hù)理。九、護(hù)理措施九、護(hù)理措施 休息休息 飲食飲食觀察病情變化觀察病情變化觀察治療效果和藥物副作用觀察治療效果和藥物副作用健康教育健康教育 十、護(hù)理評(píng)價(jià)十、護(hù)理評(píng)價(jià) 浮腫是否減輕或消退，肉眼血尿是否消浮腫是否減輕或消退，肉眼血尿是否消失，血壓是否恢復(fù)到正常；失，血壓是否恢復(fù)到正常；是否有效的防止了高血壓腦病及嚴(yán)重循是否有效的防止了高血壓腦病及嚴(yán)重循環(huán)充血，活動(dòng)耐力有否增加；環(huán)充血，活動(dòng)耐力有否增加；是否掌握預(yù)防本病的知識(shí)。是否掌握預(yù)防本病的知識(shí)。小結(jié)小結(jié)解剖生理特點(diǎn)解剖生理特點(diǎn)發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)