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文檔簡介

1、格式文書二廣東省排污許可證變更申請表 一、申請單位基本情況(申請單位填報變更后情況)名稱(公章)排污許可證編號組織機構代碼-()排污申報登記代碼單位地址 聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人及電話行業(yè)類別排污種類1、廢水; 2、廢氣; 變更內容及原因新鮮用水量(萬噸/年)能源消耗量(萬噸標煤/年)廢水排放量(萬噸/年)廢氣排放量(萬標立方米/年)主要生產工藝(可附頁)污水治理設施處理能力(噸/日)廢水處理工藝(可附頁)廢氣治理設施處理能力(標立方米/時)廢氣處理工藝(可附頁)其他二、水污染物排放情況(申請單位填報變更后情況)排污口數(shù)量自動監(jiān)測裝置數(shù)量排放去向1、直接進入海域 2、直接進入江河、

2、湖、庫等水環(huán)境 3、進入城市下水道(再入沿海海域)4、進入城市下水道(再入江河、湖、庫) 5、進入城市污水處理廠 6、直接進入污灌農田 7、進入地滲或蒸發(fā)地 8、進入其他單位 9、工業(yè)廢水集中處理廠 10、 其他受納水體排污口信息排污口編號排污口名稱是否安裝自動監(jiān)測裝置自動監(jiān)測污染物種類年廢水排放量限值(萬噸/年)廢水排放執(zhí)行標準污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值注:排污口、污染物可附頁。三、大氣污染物排放情況(申請單位填報變更后情況)排污口數(shù)量自動監(jiān)測裝置數(shù)量排污口信息排污口編號排污口名稱是否安裝自動監(jiān)測裝置自動監(jiān)測污染物種類年廢氣排放量限值(萬標立方米/年)廢水排放執(zhí)行

3、標準污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值污染物名稱濃度限值注:排污口、污染物可附頁。四、申請單位需提交的相關材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1申請單位營業(yè)執(zhí)照或組織機構代碼證等法定身份證明;法定代表人或負責人身份證明2建設項目環(huán)境影響評價批復文件3. 建設項目環(huán)境保護竣工驗收批復文件4、排放污染物申報登記表5、最近一年內符合環(huán)境監(jiān)測頻次要求的環(huán)境監(jiān)測數(shù)據報告及設備運行證明6、現(xiàn)有企業(yè)原排污許可證正、副本7. 其他備注:1、以上材料應提供原件及復印件,復印件留存。2、排污單位申領試運行或試生產期間的排污許可證可不提供申領中第3項材料。五、申請單位申明:本單位提交材料客觀真實,并承擔相應法律責任。 申請單位(蓋章) 年 月 日六、環(huán)保部門審批意見變更

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