鼻內(nèi)鏡項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上婁底市中心醫(yī)院鼻內(nèi)鏡技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案風(fēng)險(xiǎn)防范：1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)加強(qiáng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)的培訓(xùn),夯實(shí)基礎(chǔ),不斷學(xué)習(xí)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的選拔,實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、督導(dǎo)制度和規(guī)范化的培訓(xùn)制度。重視基礎(chǔ)訓(xùn)練,嚴(yán)格按照內(nèi)鏡手術(shù)分級(jí)培訓(xùn)的原則進(jìn)行學(xué)習(xí)實(shí)踐。 2、嚴(yán)格管理鼻內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)器械與設(shè)備,并且保證設(shè)備、器械的良好工作狀態(tài) 要有專人管理,清洗消毒,登記各個(gè)設(shè)備的使用狀況,及時(shí)排查器械設(shè)備的工作隱患并修理。杜絕一次性手術(shù)器械的重復(fù)使用現(xiàn)象。 3、嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡手術(shù)指征術(shù)前充分評(píng)估患者的狀態(tài),排除手術(shù)禁忌證，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該在充分評(píng)價(jià)自身技術(shù)水平和所需器械、設(shè)備完整性的基礎(chǔ)上,對(duì)患者制定個(gè)體

2、化的手術(shù)方案。特殊體質(zhì)及合并癥的患者術(shù)前在相關(guān)科室會(huì)診基礎(chǔ)上,共同討論手術(shù)方式。4、圍手術(shù)期與患者的充分溝通充分與患者溝通，評(píng)估患者的心理、身體狀況。5、與麻醉醫(yī)師充分溝通,從術(shù)前用藥到術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后管理,與麻醉醫(yī)師充分溝通。尤其是內(nèi)鏡手術(shù)出血量對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和全身血流動(dòng)力學(xué)等的影響是關(guān)注的重點(diǎn)，請(qǐng)麻醉醫(yī)師密切配合，予以控制行降血壓減少出血量。手術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥及其防治措施：一 眶及眶周并發(fā)癥（一）視力障礙 視力障礙取決于造成視力障礙的原因及程度。 1.視神經(jīng)直接損傷 手術(shù)中誤傷，或術(shù)后填塞造成，鼻腔內(nèi)電凝止血也可造成視神經(jīng)損傷。先天或病理性視神經(jīng)骨管及眶紙版缺損或變薄更易在上

3、述情況下促成視神經(jīng)的直接損傷。 特點(diǎn)：局麻患者突然感覺(jué)眼痛，視力迅速下降，瞳孔直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在。多不伴眼球突出，但常伴有內(nèi)直肌損傷，球結(jié)膜水腫或球結(jié)膜下血腫。視神經(jīng)直接損傷造成的視力障礙均為不可逆。2.視神經(jīng)間接損傷 視神經(jīng)裸露后受到刺激而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。特點(diǎn)：受刺激后立即，或數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)視力障礙。治療：立即終止操作，應(yīng)用激素、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及促微循環(huán)藥物等。 視神經(jīng)間接損傷的預(yù)后不良，并且與治療時(shí)機(jī)和方法密切相關(guān)。3.中央眼動(dòng)脈痙攣 通過(guò)血管收縮劑或間接性的骨反射引起迅速的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致視力障礙。多為一過(guò)性，但也可為永久性。特點(diǎn)：偶有眼球后疼痛，并伴有不同

4、程度的視力下降。常可自行緩解，但一旦發(fā)現(xiàn)即應(yīng)用血管擴(kuò)張劑積極治療。 (二)眶內(nèi)血腫或氣腫 原因：手術(shù)中損傷眶紙板，誤入眶內(nèi)并損傷眶內(nèi)血管，如篩動(dòng)脈；或術(shù)后突然的眶內(nèi)壓力增高，使術(shù)腔內(nèi)血液或氣體經(jīng)眶紙板裂隙進(jìn)入眶內(nèi)。臨床上表現(xiàn)為眼瞼或球結(jié)膜的血腫或氣腫。但是，如果血液進(jìn)入球后，則有可能導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，并進(jìn)一步導(dǎo)致中央視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉合或靜脈回流受阻，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血而產(chǎn)生視力障礙。臨床上除表現(xiàn)出眼瞼或球結(jié)膜的血腫或氣腫外，還會(huì)出現(xiàn)眼肌麻痹，眼球突出，瞳孔散大及Marcus Gunn氏征陽(yáng)性。治療：抽出填塞物，注意瞳孔及視力的變化。按摩眼球使球后的血液重新分布，從而緩解視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈以及視

5、神經(jīng)的壓力。藥物治療：利尿劑、縮瞳劑、激素等。60-90分鐘后癥狀仍不緩解，甚至出現(xiàn)視力下降及瞳孔的變化，即應(yīng)采取手術(shù)治療，包括眥外切開術(shù)及鼻外進(jìn)路眶減壓術(shù)。(三)眼球運(yùn)動(dòng)障礙 原因：手術(shù)直接損傷或眶內(nèi)血腫壓迫而造成內(nèi)直肌或上斜肌的肌束或其支配神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：不同程度的復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，可伴有瞳孔反射障礙。隨損傷程度不同，復(fù)視可以暫時(shí)或永久。治療：神經(jīng)損傷可以在6-12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。直接肌肉損傷均須手術(shù)矯正，且糾正復(fù)視的效果往往不甚令人滿意。 (四)淚道損傷切除鉤突、開放鼻丘氣房或上頜竇開窗時(shí)方向或深度掌握不當(dāng)而損傷淚囊或鼻淚管。臨床表現(xiàn)為溢淚。骨性及膜性鼻淚管的實(shí)際損傷率約為15%，須手

6、術(shù)解除的溢淚發(fā)生率大約為0.3%-1.7%。大多數(shù)的淚引流系統(tǒng)損傷可自愈或通過(guò)重新建立至中鼻道的引流通道而不發(fā)生溢淚。溢淚可以立即出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)于術(shù)后1-2周。預(yù)防：上頜竇開窗前界不應(yīng)超過(guò)中鼻甲前緣，下界不應(yīng)低于下鼻甲上緣，后及上界不超過(guò)眶底。二 鼻內(nèi)并發(fā)癥 （一）術(shù)腔粘連閉鎖。原因：手術(shù)中對(duì)于篩竇間隔及中鼻甲骨質(zhì)的取舍把握不足，使得術(shù)腔過(guò)于狹窄，因而易形成粘連；手術(shù)中操作粗暴，形成大面積粘膜裸露或嚴(yán)重擦傷的創(chuàng)面；手術(shù)后術(shù)腔局部處理不及時(shí)，不到位。 (二)竇口閉鎖。原因：手術(shù)中嚴(yán)重破壞了竇口粘膜及粘膜下結(jié)構(gòu)，且沒(méi)有充分?jǐn)U大；竇口前的引流通道嚴(yán)重閉鎖進(jìn)而引起竇口閉鎖；手術(shù)后對(duì)竇口局部處理不及時(shí)

7、，不到位。三 顱內(nèi)并發(fā)癥 (一)造成顱內(nèi)并發(fā)癥的局部因素 1.先天因素 骨壁先天性缺損呈裂隙狀，影像檢查很難檢出。 2.后天因素 既往鼻竇內(nèi)手術(shù)中的顱骨骨壁撕脫或外傷后愈合的顱骨骨折都給再次手術(shù)造成隱患。(二)顱內(nèi)并發(fā)癥的種類、預(yù)后及治療顱內(nèi)積氣：手術(shù)中控制出血，隨時(shí)對(duì)比鼻竇CT及mri，防止誤入顱內(nèi)，治療：積極抗感染。腦脊液鼻漏：表現(xiàn)：流“清涕”，口內(nèi)甜味；頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染癥狀，防治： 手術(shù)中控制出血，隨時(shí)對(duì)比鼻竇CT及mri，防止誤入顱內(nèi)，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)；術(shù)后發(fā)現(xiàn)，預(yù)防感染，降低顱壓；2周后不愈者，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)腦膜膨出及腦實(shí)質(zhì)損傷：可修復(fù)，如果腦實(shí)質(zhì)損傷很輕微，

8、可不遺留后遺癥。預(yù)防 手術(shù)中控制出血，隨時(shí)對(duì)比鼻竇CT及mri，防止誤入顱內(nèi)損傷腦膜及腦實(shí)質(zhì)治療：前顱底修補(bǔ)。四、出  血術(shù)中出血 原因：病變程度重，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；手術(shù)損傷鼻內(nèi)大血管 表現(xiàn)：血壓降低，心率增快，脈搏細(xì)弱，面色蒼白，精神差 防治：術(shù)前應(yīng)用抗生素、激素、減輕炎癥；術(shù)中控制血壓，電凝止血，安定病人情緒，補(bǔ)充血容量；必要時(shí)停止手術(shù)，對(duì)癥支持治療。 2、  術(shù)后出血   常由于血管殘端處理欠佳,癥狀常較嚴(yán) 重。當(dāng)血管收縮作用消失，使原 來(lái)不出血的創(chuàng)面出血。一般采用電凝及鼻腔填塞，必要時(shí)輸血。

9、術(shù)后使用止血藥,可減少小創(chuàng)面出血的危險(xiǎn)。五 術(shù)后感染   鼻內(nèi)鏡術(shù)后感染發(fā)生率較低,為避免感染,除嚴(yán)格無(wú)菌操作外,手 術(shù)時(shí)盡量避免損傷眶紙板及硬腦膜 ，術(shù)中反復(fù)給予0.9%氯化鈉液徹底沖洗術(shù)腔,術(shù)后盡早拔除鼻腔填塞物保證引流通暢。避免以上因素及合理使用抗生素,可大大減少術(shù)后感染。鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 (一)系統(tǒng)的外科、耳鼻喉科基礎(chǔ)訓(xùn)練、內(nèi)窺鏡下的手術(shù)操作訓(xùn)練。 (二)借助鼻內(nèi)、外解剖標(biāo)志，明確手術(shù)野所在的空間位置。 （三）手術(shù)始終都應(yīng)有足夠的照明，在直視下進(jìn)行。盡量避免憑借 “手感”進(jìn)行手術(shù)。 （四）以中甲為界的近中線操作原則。 （五）控制出血。 （六）術(shù)前估計(jì)有出現(xiàn)并發(fā)癥可能時(shí)，不勉強(qiáng)手術(shù)；術(shù)中估計(jì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的部位，無(wú)把握時(shí)不勉強(qiáng)切除，可改用開放術(shù)式或二期手術(shù)。 （七）選擇麻醉 局麻較全麻手術(shù)更容易控制出血量，提高術(shù)野的清晰程度；而且，在局麻情況下，術(shù)者可以通過(guò)借助患者的反應(yīng)判斷手術(shù)的深度，有助于避免發(fā)生并發(fā)癥。只有在技術(shù)上有把握可以避免并發(fā)癥的術(shù)者才應(yīng)選擇全麻。 （八）一些應(yīng)熟記的簡(jiǎn)單而重要的數(shù)據(jù) 下列數(shù)據(jù)多來(lái)自實(shí)體或尸體測(cè)量。 1.當(dāng)器械進(jìn)入鼻腔的深度>5.5cm時(shí)，損傷篩動(dòng)脈的危險(xiǎn)增加，若此時(shí)與鼻底間