最新常用心臟病人術(shù)前風(fēng)險評估表

1、鹽城新東仁醫(yī)院常用心臟病人術(shù)前風(fēng)險評估一、臨床多因素分析法來評估（一） 年齡因素：新生兒麻醉危險性比成人高七倍，兒童比成人高三倍70 歲以上比年輕人高10 倍。80 歲均屬高危麻醉。（二）1996年ACC/AH饋出非心臟手術(shù)的危險因素為：高度危險因素：1）不穩(wěn)定冠脈綜合征：近期心梗（圍術(shù)期再梗率2030%）;不穩(wěn)定心絞痛（圍術(shù)期心梗率28） ；若發(fā)生再次心梗死亡率可高達(dá)30。2）失代償?shù)某溲孕乃セ蛐墓κТ鷥?，EF50%）.3）肺功能中度低下。4）腦血管意外史。5）尚未控制好的高血壓。對中、低危因素老人，非急癥手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行積極的內(nèi)科治療可大大減少圍術(shù)期并發(fā)癥，二、代謝當(dāng)量（Metabolic

2、 Equivalent , MET評估（體能狀態(tài)）通過病人活動情況，對低氧的耐受能力，來衡量病人的心功能。14MET:僅能自己穿衣吃飯入廁，平地慢走（34 Km/h）或稍活動, 甚至休息時即發(fā)生心絞痛屬于高危病人。47MET:能上三層樓，平地走6Km/h-可耐受中等手術(shù)。7MET :能短距離跑步，短時間玩網(wǎng)球或打籃球一一可勝任大手術(shù)。三、呼吸功能與麻醉危險性評估可耐受胸腹大手術(shù)的呼吸參數(shù)：（是預(yù)計值50%的三大，一小）一大：最大通氣量（MVV） 預(yù)計值的50%二大：一秒率時間肺活量（FEV1） 預(yù)計值的50%三大：肺活量（VC） 預(yù)計值的50%一?。簹垰饬?肺總量（殘氣率） 70mmHg, P

3、aCO2 50mmHg .不宜行擇期手術(shù)的參數(shù)：（需先內(nèi)科治療，改善呼吸功能）最大通氣量/預(yù)測值 50%肺活量（VC）60%。FEV1.0%50%PaO 2 60mmHg 。此類病人最好選局麻，需全麻者術(shù)后做好治療的準(zhǔn)備。四、紐約心臟病協(xié)會四級分類法與手術(shù)耐受性評估心功能臨床表現(xiàn)心功能與耐受力I級體力活動完全不受限。 無癥狀，日 ?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困 難心功能正常n級日常體力活動輕度受限。可出現(xiàn)疲 勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休 息時無癥狀心功能較差。處理恰當(dāng)，麻醉 耐受力仍好田級體力活動顯著受限。輕度活動即出 現(xiàn)臨床癥狀，必須靜坐或臥床休息心功能不全。麻醉前準(zhǔn)備充 分，麻醉中避免任

4、何心臟負(fù)擔(dān) 增加IV級靜坐或臥床時即可出現(xiàn)心功能不 全的癥狀或心絞痛綜合征，任何輕 微活動都可使癥狀加重心功能衰竭。麻醉耐受力極 差，擇期手術(shù)必須推遲五、Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)評分項目內(nèi)容記分病史心肌梗夕匕70歲105體檢第二心音奔馬律、頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn) 主動脈瓣狹窄113心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏 持續(xù)室性早搏5次/min77一般內(nèi)科情況差PaO250mmHgK+18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT 升高，慢 性肝病及非心臟原因臥床3胸腹腔或主動脈 手術(shù)3急診手術(shù)4總計53手術(shù)時間和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險Goldman計分共分5級，1級：05分，死亡率為

5、0.2%2級：612分，死亡率為2%3級：1325分，死亡率為2%4級：26分，死亡率為56%,3級和4級的手術(shù)危險性較大, 5級：大于26分，5級病人只宜施行急救手術(shù)。心功能分級與Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)心功能分級Goldman 評分I05H612田1325IV26六、圍術(shù)期心血管風(fēng)險的臨床預(yù)測指標(biāo)高危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生 率10%15%其中心源性 死亡5%不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：急性（7天）或近期 （1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛失代償性心力衰竭嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有心臟病癥狀的室性心律 失常，心室率不能控制的室上性心律失常 嚴(yán)重的瓣膜?。▏g(shù)期心臟事件發(fā)生 率3%1

6、0%其中心源性死 亡5%輕中度心絞痛（加拿大分級 12） 心肌梗死病史或Q波異常 代償性心力共竭或有心共病史 糖尿?。ㄒ葝u素依賴型） 慢性腎功能不全氐危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生 率3%其中心源性死亡1%高齡EC際左室肥大、左束枝傳導(dǎo)阻滯、ST- T 異常非竇性心律（房顫）心臟功能減低（如輕度負(fù)重不能層樓梯）腦血管意外史未控制的高血壓七、手術(shù)風(fēng)險分級（Surgical Risks ）風(fēng)險分級手術(shù)種類心臟不良事件發(fā)生 率高風(fēng)險手術(shù)急癥大手術(shù)主動脈及大血管手術(shù)外周血管手術(shù)超過3小時的長時間手術(shù)有大量液體或（和）血液丟失的手術(shù)5%中度風(fēng)險手術(shù)頭頸部手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腹腔或胸腔手術(shù)矯形外科手術(shù)，大關(guān)節(jié)置換

7、術(shù)前列腺手術(shù) 5%低風(fēng)險手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù) 表淺手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù) 乳腺手術(shù) 前列腺活檢 電休克治療 1%八、決定可以手術(shù)的8個步驟九、2002年ACC/AH福術(shù)期心血管危險性估計高危（心源性死亡5%（1）、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstable coronary syndromes ）：急 性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。（2）、明顯心律失常（Significant arrhythmias）:重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）、嚴(yán)重瓣膜疾?。⊿evere valvular disease ）(4)、失代償心力衰竭(De

8、compensated CHF中危(心源性死亡5%(1)、輕度心絞痛(Mild angina pectoris )(加拿大CC吩級12級)(2)、心肌梗死病史(Prior MI )或Q波異常。(3)、代償性心力衰竭(Compensated CHF或有心衰病史。(4)、糖尿病Diabetes mellitus(胰島素依賴型)。(5)、腎功能不全(Renal functional insufficiency) 。低危(心源性死亡 70 歲)。(2)、EC際左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。(3)、非竇性心律(Non-sinus rhythm )(房顫)。(4)、心臟功能差(low funct

9、ional capacity )。(5)、腦血管意外史(H/o CVA)。(6)、不能控制的高血壓(Uncontrolled HTN )。十、增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險因素分級？高危中危低危不穩(wěn)定性冠脈綜合征穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史急性(1周)或近期(200 ?ol/L)卜一、不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險性評估指南?外科手術(shù)的危險程度?臨床特征分級情況?高危?中？危心臟功能好 心臟功能差?低？危心臟功能好心臟功能差高危(心臟事件發(fā)生取消或延緩 手術(shù)進(jìn)一步檢進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查不需檢查口 手術(shù)率。5%）.急診大手術(shù)，尤其老年人.主動脈、大血管及外周血管手術(shù).伴有大量失血和液體

10、丟失的手術(shù)查中危（心臟事件發(fā)生率 5%）胸腹腔內(nèi)手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝頭頸手術(shù)骨科手術(shù)前列腺手術(shù)取消或延緩 手術(shù)進(jìn)一步檢查不需檢查口 手術(shù)不需檢查口 手術(shù)不需檢查口 手術(shù)低危（心臟事件發(fā)生率 1%）內(nèi)鏡手術(shù)活檢手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)取消或延緩 手術(shù)可能檢查不需檢查可 手術(shù)不需檢查可 手術(shù)不需檢查可 手術(shù)十二、圍手術(shù)期心臟逐步評估法（基于 2007ACG旨南）第一步 判斷非心臟手術(shù)的緊急性。緊急手術(shù)立即送入手術(shù)室，進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)及術(shù)后風(fēng)險分層并處理危險因素（IC）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險分 層常在患者恢復(fù)健康后進(jìn)行，以避免失血、機體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥可能 混淆非侵入性檢查的結(jié)果 。第二步 患者有無活動

11、性心臟病。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、 嚴(yán)重心律失常或瓣膜疾病常導(dǎo)致取消或推遲手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和 合適的,a療（舊）。許多上述患者需行冠脈造影評估進(jìn)一步的治療方案。對計劃手術(shù)的患者進(jìn)行最大限度的藥物治療是恰當(dāng)?shù)牡谌?患者進(jìn)行的是低風(fēng)險手術(shù)嗎？如果是低風(fēng)險手術(shù)（內(nèi)窺鏡治 療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計劃手術(shù) （IB）。即使是高?；颊?，其與低風(fēng)險手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到 1%。第四步患者功能狀態(tài)好否？有無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METS來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗 量是 3.5ml/Kg.min ,即為 1M

12、ET優(yōu)秀（10）,良好（710）,中等（47）,差（4）。如果患者M(jìn)ETs=4且無癥狀，可按計劃手術(shù)（舊）。第五步 如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚。可根據(jù)是否存在臨床 危險因素決定需否進(jìn)一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術(shù)（舊）。如果有12個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進(jìn)行中等度危險 手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率1 %5%。用（3 -受體阻滯劑控制心率后按計劃手術(shù) 是合理的（IIaB ）?；蚩紤]非侵入性檢查（IIbB）。十三、非大血管手術(shù)的修正的心臟危險指數(shù)（RCRI?以下每個危險因素為1分：高危手術(shù)（腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和腹股溝上的血管手術(shù)）缺血性心臟?。ㄐ募」Ｈ∈坊蚰壳按嬖谛慕g痛、需使用硝

13、酸酯類藥 物、運動試驗陽性、ECGW Q波、或既往PTCA/CAB班且伴有活動性胸痛） 慢性心力衰竭病史腦血管病史需胰島素治療的糖尿病術(shù)前肌酉千2.0mg/dl根據(jù)危險評分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率:級別RCRI指數(shù)評分心臟并發(fā)癥發(fā)生率I級0分0.4%II級1分0.9%田級2 分6.6%IV級3分或3分以上11.0%注意：該評分不適用于進(jìn)行大血管手術(shù)的病人如果病人的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是m級或IV級， 強烈建議術(shù)前無創(chuàng)試驗（如運動平板試驗，核素心肌灌注顯像，冠狀動脈CT造影等）評價心臟風(fēng)險。十四、大血管手術(shù)的心臟風(fēng)險評價如果病人有下列高危臨床預(yù)測因素，則應(yīng)推遲手術(shù)，充分治療心臟病 并控制危險因素。高危臨床預(yù)測因素包括：1、不穩(wěn)定的冠脈綜合征（近期心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛）2、失代償性心力衰竭3、癥狀性或未控制的心律失常（例如癥狀性室性心律失常、未控