急性心力衰竭指南解讀課件

1、急性心力衰竭指南解讀急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南(zhnn)解讀解讀20112011第一頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀急性急性(jxng)(jxng)心衰的流行病學心衰的流行病學 n美國過去美國過去1010年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達1 1千萬千萬(qinwn)(qinwn)例次。急性心衰患者中例次。急性心衰患者中約約15152020為首診心衰，大部分為原有的心衰加重。為首診心衰，大部分為原有的心衰加重。n急性心衰預后很差，住院病死率為急性心衰預后很差，住院病死率為3 3，3 3年和年和5 5年病死率分別高達年病死率分別高達3030和和6060。急性。

2、急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為1212，1 1年病死率達年病死率達3030。 第二頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀n我國對我國對4242家醫(yī)院家醫(yī)院3 3個時段住院病歷所作回顧性分析，因心衰住院約占住院心血管病患個時段住院病歷所作回顧性分析，因心衰住院約占住院心血管病患者的者的16.316.317.917.9，其中男性占，其中男性占56.756.7，6060歲以上者超過歲以上者超過6060；n心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。在這心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。在

3、這2020年時間中，冠心病年時間中，冠心病和高血壓病分別從和高血壓病分別從36.836.8和和8.08.0增至增至45.645.6和和12.912.9，入院時的心功能都以，入院時的心功能都以級居多（級居多（42.542.543.743.7）。此種住院患者基本為慢性）。此種住院患者基本為慢性(mn xng)(mn xng)心衰的急性加心衰的急性加重重 急性急性(jxng)(jxng)心衰的流行病學心衰的流行病學 第三頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀n急性心衰常危及生命，可是由于藥物治療進展緩慢，有價值的新的藥物寥寥急性心衰常危及生命，可是由于藥物治療進展緩慢，有價值的新的藥物寥寥無幾；非藥物

4、治療雖有較快發(fā)展，但其對象往往是重癥和晚期患者，并不能無幾；非藥物治療雖有較快發(fā)展，但其對象往往是重癥和晚期患者，并不能使病死率和預后顯著改善；又缺少大樣本前瞻性隨機對照試驗，臨床治療證使病死率和預后顯著改善；又缺少大樣本前瞻性隨機對照試驗，臨床治療證據(jù)匱乏。據(jù)匱乏。n我國關(guān)于急性心衰的研究嚴重滯后，缺少流行病學資料；急性心衰的處理各地自行其我國關(guān)于急性心衰的研究嚴重滯后，缺少流行病學資料；急性心衰的處理各地自行其是，缺少規(guī)范，使病死率高居不下，成為我國心血管病急癥是，缺少規(guī)范，使病死率高居不下，成為我國心血管病急癥(jzhng)(jzhng)治療的一個薄弱治療的一個薄弱環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)。急性急性(

5、jxng)(jxng)心衰的流行病學心衰的流行病學 第四頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀定義定義(dngy)n急性心力衰竭（心衰）急性心力衰竭（心衰）定義為心衰癥狀和體征新發(fā)或再發(fā)，定義為心衰癥狀和體征新發(fā)或再發(fā)，逐漸加重或迅速惡化而需要入院接受急診治療。這一更新逐漸加重或迅速惡化而需要入院接受急診治療。這一更新(gngxn)(gngxn)定義包含了既往慢性心衰急性加重（慢性心衰急性失代償），定義包含了既往慢性心衰急性加重（慢性心衰急性失代償），這已成為歐美國家急性心衰的最常見類型。這已成為歐美國家急性心衰的最常見類型。 第五頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀分類分類(fn li)(fn

6、 li) n歐洲心臟病學會（歐洲心臟病學會（ESCESC）心衰指南；）心衰指南；n美國心臟病學會基金會美國心臟病學會基金會/ /美國心臟學會（美國心臟學會（ACCF/AHAACCF/AHA）按臨床類型）按臨床類型分類；分類；n結(jié)合結(jié)合ACCF/AHAACCF/AHA心衰階段劃分心衰階段劃分(hu fn)(hu fn)的急性心衰分類方法；的急性心衰分類方法；n20102010年年3 3月頒布的我國急性心衰診治指南分類方法。月頒布的我國急性心衰診治指南分類方法。第六頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀幾種幾種(j zhn)分類方法分類分類方法分類nESCESC指南：指南：慢性心衰失代償、肺水腫、高

7、血壓心衰、心源性休克，單純性右心衰、急性慢性心衰失代償、肺水腫、高血壓心衰、心源性休克，單純性右心衰、急性冠脈綜合征并心衰；冠脈綜合征并心衰；nACCF/AHAACCF/AHA容量超負荷（肺和或全身充血）、嚴重心搏出降低（伴有低血壓）及容量容量超負荷（肺和或全身充血）、嚴重心搏出降低（伴有低血壓）及容量超負荷合并心源性休克；超負荷合并心源性休克；n結(jié)合結(jié)合ACCF/AHAACCF/AHA心衰階段分類心衰階段分類慢性心衰惡化（慢性心衰惡化（75%75%）：階段）：階段C C（結(jié)構(gòu)性心臟病伴有（結(jié)構(gòu)性心臟病伴有或現(xiàn)有心衰癥狀）；晚期心衰：階段或現(xiàn)有心衰癥狀）；晚期心衰：階段D D（頑固性心衰需特殊

8、干預）；心發(fā)或再發(fā)心衰：階段（頑固性心衰需特殊干預）；心發(fā)或再發(fā)心衰：階段A A最常見最常見(chn jin)(chn jin)：結(jié)構(gòu)性心臟病無心衰癥狀，階段：結(jié)構(gòu)性心臟病無心衰癥狀，階段B B也可見（有心衰高危險因素，但也可見（有心衰高危險因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟?。?，或非無結(jié)構(gòu)性心臟?。?，或非A/BA/B階段階段第七頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀20102010我國心衰分類我國心衰分類(fn li)(fn li)n急性左心衰：急性左心衰：1 1、慢性心衰急性失代償；、慢性心衰急性失代償；2 2、急性冠脈綜合、急性冠脈綜合癥；癥；3 3、高血壓急癥；、高血壓急癥； 4 4、急性心瓣膜功能障

9、礙病；、急性心瓣膜功能障礙??；5 5、急性、急性重癥心肌炎和圍生期心肌病；重癥心肌炎和圍生期心肌??；6 6、嚴重心律失常、嚴重心律失常n急性右心衰急性右心衰：n非心源性急性心衰：非心源性急性心衰：1 1、高新排血量綜合癥；、高新排血量綜合癥；2 2、嚴重腎??；、嚴重腎??；3 3、嚴重肺動脈高壓嚴重肺動脈高壓(goy)(goy)；4 4、大塊肺栓塞、大塊肺栓塞第八頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀急性左心衰嚴重急性左心衰嚴重(ynzhng)程度分級程度分級nKillip法法主要用于急性心肌梗塞主要用于急性心肌梗塞級無心力衰竭；級無心力衰竭；級有心力衰竭雙級有心力衰竭雙肺中下部有濕性羅音，占肺野

10、下肺中下部有濕性羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬，可聞及奔馬(bn m)律，律，X線胸線胸部有肺淤血；部有肺淤血；級嚴重心力衰竭，肺水腫，細濕羅音遍及雙肺級嚴重心力衰竭，肺水腫，細濕羅音遍及雙肺（超過肺野下（超過肺野下1/2）；）； 級心源性休克、低血壓級心源性休克、低血壓（SBP36.7無肺淤血，無組織灌注不良；無肺淤血，無組織灌注不良；級級PCWP 18 CI36.7有肺淤血；有肺淤血； 級級PCWP 18 CI 36.7有肺淤有肺淤血，有組織灌注不良血，有組織灌注不良n臨床分級臨床分級適用與一般門診和住院病人：適用與一般門診和住院病人：級皮膚干暖肺部無級皮膚干暖肺部無羅音；羅音；級皮膚濕

11、暖肺部有羅音；級皮膚濕暖肺部有羅音；級皮膚干冷無級皮膚干冷無/有肺部羅有肺部羅音；音； 級皮膚濕冷有肺部羅音。級皮膚濕冷有肺部羅音。第十頁，共四十二頁。急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)的的Killip 法分級法分級 分級分級 癥狀與體征癥狀與體征 I 級級 無心衰無心衰 II 級級 有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺 野下野下 1/2，可聞及奔馬律，可聞及奔馬律，X 線胸片有肺淤血線胸片有肺淤血 III 級級 嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過(chogu)肺野下肺野下1/2） IV 級級 心源性休克、

12、低血壓（收縮壓心源性休克、低血壓（收縮壓90mmHg），）， 紫紺、出汗、紫紺、出汗、 少尿少尿 第十一頁，共四十二頁。急性急性(jxng)左心衰的左心衰的Forrester 法分級法分級 分級分級 PCWPPCWP（mmHgmmHg） CICI（ml/s.m2ml/s.m2） 組織灌注狀態(tài)組織灌注狀態(tài)(zhungti)(zhungti) 級級 1818 36.7 36.7 無肺淤血，無組織灌注不良無肺淤血，無組織灌注不良 級級 1818 36.7 36.7 有肺淤血有肺淤血 級級 181818 36.7 36.7 有肺淤血，有組織灌注不良有肺淤血，有組織灌注不良第十二頁，共四十二頁。急性左心

13、衰的臨床急性左心衰的臨床(ln chun)程度分級程度分級 分級分級(fn j) 皮膚皮膚 肺部羅音肺部羅音 I 級級 干、暖干、暖 無無 II 級級 濕、暖濕、暖 有有 III 級級 干、冷干、冷 無無/有有 IV 級級 濕、冷濕、冷 有有第十三頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP診斷急性診斷急性(jxng)(jxng)心衰的價值心衰的價值n2009年年ACC/AHA指南無法判定呼吸困難是肺源性還是心源性指南無法判定呼吸困難是肺源性還是心源性需檢測需檢測NT-proBNP和和BNP；n最新美國、歐洲最新美國、歐洲(u zhu)指南均沒有采用

14、排除心衰界值指南均沒有采用排除心衰界值300ng/L；n在某些特殊情況下如急性二尖瓣反流心衰、左室射血分數(shù)正?；蛟谀承┨厥馇闆r下如急性二尖瓣反流心衰、左室射血分數(shù)正?；虼鷥斝约毙孕乃?，代償性急性心衰，BNP和和NT-proBNP不增高；不增高；n急性心衰診斷最后取決于所有臨床資料整合不以某一項作為診斷急性心衰診斷最后取決于所有臨床資料整合不以某一項作為診斷和排除標準；和排除標準；第十四頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀心臟心臟(xnzng)重建重建n傳統(tǒng)觀點認為，初始心肌損害發(fā)生后，心衰病理過程被激發(fā)傳統(tǒng)觀點認為，初始心肌損害發(fā)生后，心衰病理過程被激發(fā)并自發(fā)進展，不可逆地發(fā)展為心衰并達終末階

15、段。并自發(fā)進展，不可逆地發(fā)展為心衰并達終末階段。n近期許多研究觀察表明，如及時矯治基礎(chǔ)心血管病變并消除病因，近期許多研究觀察表明，如及時矯治基礎(chǔ)心血管病變并消除病因，優(yōu)化藥物優(yōu)化藥物/ /器械治療，挽救存活心肌，抑制器械治療，挽救存活心肌，抑制(yzh)(yzh)過度激活的神過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)及適當處理合并癥，可保存、恢復心肌功能，這經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)及適當處理合并癥，可保存、恢復心肌功能，這就是心臟重建（就是心臟重建（cardiaccardiac reconstructionreconstruction）。）。 第十五頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀證實有效證實有效(yuxio)心臟重建

16、方法針對靶標心臟重建方法針對靶標n心肌損傷心肌損傷 部分患者可伴肌鈣蛋白水平升高。部分患者可伴肌鈣蛋白水平升高。n冠心病和嚴重心肌缺血冠心病和嚴重心肌缺血 有效的血運重建與患者臨床結(jié)局改善顯著有效的血運重建與患者臨床結(jié)局改善顯著(xinzh)相關(guān)。相關(guān)。n存活心肌存活心肌 臨床用磁共振成像、超聲心動圖等方法檢測部分存臨床用磁共振成像、超聲心動圖等方法檢測部分存活但喪失功能的心??；已證實及時血運重建和活但喪失功能的心肌；已證實及時血運重建和受體阻滯劑受體阻滯劑可能使存活心肌可能使存活心肌 的功能得到恢復。的功能得到恢復。第十六頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀證實有效心臟重建方法證實有效心臟重

17、建方法(fngf)針對靶標針對靶標n腎臟受損腎臟受損 急性心衰可伴腎功能受損，而嚴重急性心衰可伴腎功能受損，而嚴重(ynzhng)腎功能損害腎功能損害也可誘發(fā)急性心衰（心腎綜合征），監(jiān)測和改善腎功能很有必要；也可誘發(fā)急性心衰（心腎綜合征），監(jiān)測和改善腎功能很有必要；腎功能也是心衰預后的預測指標。腎功能也是心衰預后的預測指標。n代謝等因素代謝等因素 近來也受到關(guān)注，能量代謝失衡也是心衰發(fā)生的近來也受到關(guān)注，能量代謝失衡也是心衰發(fā)生的病理生理機制之一。正性肌力藥反升高患者病死率，就是由病理生理機制之一。正性肌力藥反升高患者病死率，就是由于加重了心臟能量供需失衡。于加重了心臟能量供需失衡。第十七頁，

18、共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀 ACCF/AHA/ ACCF/AHA/美國內(nèi)科醫(yī)師學會美國內(nèi)科醫(yī)師學會/ /美國心衰學會美國心衰學會/ /國際國際心肺移植注冊協(xié)會（心肺移植注冊協(xié)會（ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLTACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT）聯(lián)）聯(lián)合頒布的合頒布的20102010晚期心衰治療和心臟移植共識給出了晚期心衰治療和心臟移植共識給出了急急性心衰初步性心衰初步(chb)(chb)診治的推薦意見診治的推薦意見 第十八頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀急性心衰初步診治急性心衰初步診治(zhnzh)(zhnzh)的推薦意見的推薦意見n充分認識急性心衰臨床表

19、現(xiàn)多變性，應(yīng)根據(jù)患者病史和體檢作出初充分認識急性心衰臨床表現(xiàn)多變性，應(yīng)根據(jù)患者病史和體檢作出初步診斷，再根據(jù)實驗室、影像學和血流動力學檢查完善診斷。步診斷，再根據(jù)實驗室、影像學和血流動力學檢查完善診斷。n識別急性心衰常見原因，鑒別可能失代償因素識別急性心衰常見原因，鑒別可能失代償因素(yn s)，制定合理治療，制定合理治療方案。方案。n評估患者血流動力學狀態(tài)，進行分類并予相應(yīng)處理。評估患者血流動力學狀態(tài)，進行分類并予相應(yīng)處理。n早期應(yīng)用血管擴張劑。一項大樣本回顧性研究證實，急診給予患者早期應(yīng)用血管擴張劑。一項大樣本回顧性研究證實，急診給予患者血管擴張劑可降低其住院病死率，縮短住院時間。血管擴張

20、劑可降低其住院病死率，縮短住院時間。第十九頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀急性心衰初步診治急性心衰初步診治(zhnzh)(zhnzh)的推薦意見的推薦意見n心搏出量降低而不耐受血管擴張劑的患者，須接受正性心搏出量降低而不耐受血管擴張劑的患者，須接受正性肌力藥物和（或）機械輔助治療。肌力藥物和（或）機械輔助治療。n袢利尿劑是治療容量負荷過重的主要藥物，但需要注意激袢利尿劑是治療容量負荷過重的主要藥物，但需要注意激活神經(jīng)內(nèi)分泌的不利影響，宜選擇最低有效劑量，并據(jù)治活神經(jīng)內(nèi)分泌的不利影響，宜選擇最低有效劑量，并據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整。療反應(yīng)調(diào)整。n綜合平衡長期藥物治療方案，避免血流動力學紊亂。早期治綜合

21、平衡長期藥物治療方案，避免血流動力學紊亂。早期治療目標不僅為改善患者癥狀療目標不僅為改善患者癥狀(zhngzhung)、糾正血流動力學異常，、糾正血流動力學異常，還要最大程度減少靶器官損害。還要最大程度減少靶器官損害。第二十頁，共四十二頁。第二十一頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀藥物治療藥物治療(zhlio)強調(diào)個體化強調(diào)個體化初始治療：初始治療：正性肌力藥物、正性肌力藥物、n對血壓正常沒有低灌注的心衰患者禁止選擇正性肌力藥物對血壓正常沒有低灌注的心衰患者禁止選擇正性肌力藥物n高血壓伴有急性心衰：首先選擇血管擴張劑，輔以利尿劑正性肌力藥物不宜選擇高血壓伴有急性心衰：首先選擇血管擴張劑，輔以

22、利尿劑正性肌力藥物不宜選擇n急性心衰存在低血壓、低灌注同時急性心衰存在低血壓、低灌注同時(tngsh)心室充盈壓升高，靜脈給予正性肌力藥物或心室充盈壓升高，靜脈給予正性肌力藥物或血管加壓藥物維持體循環(huán)灌注，保持終末器官功能。血管加壓藥物維持體循環(huán)灌注，保持終末器官功能。氨茶堿：氨茶堿：第二十二頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀n硝普鈉不能應(yīng)用于心源性休克，更不能作為一級推薦；硝普鈉不能應(yīng)用于心源性休克，更不能作為一級推薦；n硝普鈉減輕前負荷和后負荷應(yīng)用于嚴重高血壓伴有重度肺淤血，急性硝普鈉減輕前負荷和后負荷應(yīng)用于嚴重高血壓伴有重度肺淤血，急性(jxng)二尖瓣二尖瓣反流伴有急性反流伴有急性(

23、jxng)心衰；心衰；n急性心肌缺血也不宜選用，竊血現(xiàn)象，增加死亡率。嚴重的癥狀負荷；急性心肌缺血也不宜選用，竊血現(xiàn)象，增加死亡率。嚴重的癥狀負荷；n2009AHA/ACC指南嚴重有癥狀的容量負荷過重同時血壓不低的急性心衰血管擴張指南嚴重有癥狀的容量負荷過重同時血壓不低的急性心衰血管擴張劑如硝酸甘油、硝普鈉、奈西立肽可使患者獲益尤其是聯(lián)合利尿劑。劑如硝酸甘油、硝普鈉、奈西立肽可使患者獲益尤其是聯(lián)合利尿劑。血管血管(xugun)擴張劑擴張劑第二十三頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀急性急性(jxng)(jxng)STST段抬高性心梗和并心衰段抬高性心梗和并心衰n經(jīng)脈注射經(jīng)脈注射受體阻滯劑會增加

24、心源性休克的危險；受體阻滯劑會增加心源性休克的危險；n對于存在心衰和心衰發(fā)生風險較高的患者應(yīng)避免對于存在心衰和心衰發(fā)生風險較高的患者應(yīng)避免(bmin)早期注射受早期注射受體阻滯劑；體阻滯劑；n風濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動伴心衰應(yīng)避免風濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動伴心衰應(yīng)避免受體阻滯，可受體阻滯，可選擇西地蘭和胺碘酮；選擇西地蘭和胺碘酮；第二十四頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀n進一步治療進一步治療：病情未能控制，應(yīng)選擇應(yīng)用血管病情未能控制，應(yīng)選擇應(yīng)用血管(xugun)(xugun)活性藥物，包活性藥物，包括血管括血管(xugun)(xugun)擴張劑、正性肌力藥物和縮血管擴張劑、正性肌力

25、藥物和縮血管(xugun)(xugun)藥物，主要評估藥物，主要評估指標為收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血液動力學監(jiān)測。根據(jù)病情需要還可指標為收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血液動力學監(jiān)測。根據(jù)病情需要還可采用非藥物治療方法，如主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、無創(chuàng)性或氣管插管采用非藥物治療方法，如主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣，以及血液凈化治療等。呼吸機輔助通氣，以及血液凈化治療等。 第二十五頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀藥物藥物(yow)治療的新進展治療的新進展n奈西立肽奈西立肽 20052005年，年，2 2項納入小樣本量研究的薈萃項納入小樣本量研究的薈萃(hucu)(hucu)分析認分析認為，該

26、藥可能升高患者病死率和腎臟損害風險。為，該藥可能升高患者病死率和腎臟損害風險。n新發(fā)新發(fā)ASEND-HFASEND-HF試驗表明，奈西立肽安全，還可能有助于緩解患者試驗表明，奈西立肽安全，還可能有助于緩解患者急性心衰癥狀（如氣急），澄清了這一質(zhì)疑。急性心衰癥狀（如氣急），澄清了這一質(zhì)疑。 第二十六頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀藥物藥物(yow)治療的新進展治療的新進展n袢利尿劑袢利尿劑 觀察性研究曾提示，大劑量袢尿劑升高患者心衰和觀察性研究曾提示，大劑量袢尿劑升高患者心衰和腎功能惡化風險；腎功能惡化風險；CochraneCochrane系統(tǒng)評價認為持續(xù)優(yōu)于間歇靜脈系統(tǒng)評價認為持續(xù)優(yōu)于間歇

27、靜脈滴注給藥。滴注給藥。n新發(fā)布的新發(fā)布的DOSEDOSE試驗結(jié)果表明，持續(xù)或間歇靜脈滴注的療效試驗結(jié)果表明，持續(xù)或間歇靜脈滴注的療效(lioxio)(lioxio)和安全性相仿；但大劑量增加暫時性腎功能改變，和安全性相仿；但大劑量增加暫時性腎功能改變，未增加臨床事件（死亡、再住院等）。未增加臨床事件（死亡、再住院等）。n該試驗有助于消除上述該試驗有助于消除上述2 2項疑問項疑問 第二十七頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀左西孟旦研究左西孟旦研究(ynji)(ynji)為藥效添新證為藥效添新證 n左西孟旦左西孟旦 既往研究表明，這一鈣增敏劑改善心功能同時既往研究表明，這一鈣增敏劑改善心功能同

28、時(tngsh)(tngsh)不升高患者病死率。不升高患者病死率。n新研究還提示，該藥不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；在急性心衰或急重癥新研究還提示，該藥不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；在急性心衰或急重癥心血管病患者中，對病死率和冠脈事件的影響優(yōu)于多巴酚丁胺或心血管病患者中，對病死率和冠脈事件的影響優(yōu)于多巴酚丁胺或安慰劑。安慰劑。 第二十八頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀左西孟旦左西孟旦n一個新型細胞內(nèi)鈣離子增敏劑，是通過與心肌細肌絲上肌鈣蛋一個新型細胞內(nèi)鈣離子增敏劑，是通過與心肌細肌絲上肌鈣蛋白白C(Tnc)C(Tnc)的氨基酸氨基末端結(jié)合，增加的氨基酸氨基末端結(jié)合，增加TncTnc與與Ca2+Ca2+復合物的

29、構(gòu)象復合物的構(gòu)象穩(wěn)定性。在舒張期胞內(nèi)鈣離子濃度降低時則不起作用，故不會穩(wěn)定性。在舒張期胞內(nèi)鈣離子濃度降低時則不起作用，故不會影響影響(yngxing)(yngxing)心臟的舒張功能心臟的舒張功能n左西孟旦在體內(nèi)濃度較高時可開放血管平滑肌敏感鉀離子通道，左西孟旦在體內(nèi)濃度較高時可開放血管平滑肌敏感鉀離子通道，引起血管擴張反應(yīng)，能夠減輕心臟前、后負荷，這也是該藥物引起血管擴張反應(yīng)，能夠減輕心臟前、后負荷，這也是該藥物的另一項有一定的優(yōu)勢治療作用，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。的另一項有一定的優(yōu)勢治療作用，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。第二十九頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀多種藥物相關(guān)多種藥物相關(guān)(xing

30、gun)(xinggun)研究仍在繼續(xù)研究仍在繼續(xù) nCD-NPCD-NP 為為C C型鈉尿肽（型鈉尿肽（CNPCNP）和）和D D型鈉尿肽（型鈉尿肽（DNPDNP）嵌合物，具有）嵌合物，具有CNPCNP的靜脈擴張作用和的靜脈擴張作用和DNPDNP的利鈉利尿的利鈉利尿(l nio)(l nio)作用，可降低不良反作用，可降低不良反應(yīng)發(fā)生風險，在急性心衰中應(yīng)用的初步研究正在進行。應(yīng)發(fā)生風險，在急性心衰中應(yīng)用的初步研究正在進行。n松弛素（松弛素（RelaxinRelaxin） 是一種妊娠激素，具有強有力的擴血管作是一種妊娠激素，具有強有力的擴血管作用。在急性心衰伴收縮壓升高患者中所作的用。在急性心

31、衰伴收縮壓升高患者中所作的期試驗證實，期試驗證實，單劑單劑relaxinrelaxin即顯著改善氣急癥狀。目前即顯著改善氣急癥狀。目前期試驗正在進行。期試驗正在進行。第三十頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀多種藥物多種藥物(yow)(yow)相關(guān)研究仍在繼續(xù)相關(guān)研究仍在繼續(xù)nIstaroxime 通過刺激與心肌細胞結(jié)合的通過刺激與心肌細胞結(jié)合的Na+-K+/ATP酶和升高肌酶和升高肌漿網(wǎng)漿網(wǎng)Ca2+/ATP酶酶2a的活性而產(chǎn)生正性肌力的活性而產(chǎn)生正性肌力(j l)作用，無不良血流動作用，無不良血流動力學影響。初步研究證實，該藥可升高收縮壓、減慢心率、改善舒力學影響。初步研究證實，該藥可升高收

32、縮壓、減慢心率、改善舒張功能、降低肺毛細血管楔壓（張功能、降低肺毛細血管楔壓（PCWP）和改善心指數(shù)（）和改善心指數(shù)（CI），），此作用似優(yōu)于現(xiàn)有正性肌力藥，進一步研究正在進行。此作用似優(yōu)于現(xiàn)有正性肌力藥，進一步研究正在進行。第三十一頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀多種藥物相關(guān)研究多種藥物相關(guān)研究(ynji)(ynji)仍在繼續(xù)仍在繼續(xù)n腺苷受體拮抗劑腺苷受體拮抗劑 已證實具腎功能保護已證實具腎功能保護(boh)和輕度利尿作用。和輕度利尿作用。Rolofyline（腺苷（腺苷A1受體拮抗劑）受體拮抗劑）期試驗（期試驗（PROTECT）結(jié)）結(jié)果為陽性，但果為陽性，但pivotal期試驗主要和

33、次要終點均為陰性。臨床期試驗主要和次要終點均為陰性。臨床價值有待進一步研究。價值有待進一步研究。n其他腺苷調(diào)節(jié)劑其他腺苷調(diào)節(jié)劑acadesine、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子家、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子家族的一種肽類激素基團族的一種肽類激素基團urocortini、心臟肌球蛋白激動劑等的、心臟肌球蛋白激動劑等的研究均在進行。研究均在進行。第三十二頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀替唑生坦（替唑生坦（TezosentanTezosentan）n美國佛羅里達大學美國佛羅里達大學Tovar等對一種新型靜脈用內(nèi)皮素（等對一種新型靜脈用內(nèi)皮素（ET）受體拮抗）受體拮抗劑劑替唑生坦進行了詳細介紹，評價了替唑

34、生坦的藥理學、藥物替唑生坦進行了詳細介紹，評價了替唑生坦的藥理學、藥物動力學、治療效果和不良反應(yīng)。動力學、治療效果和不良反應(yīng)。 n資料表明，替唑生坦是一種拮抗資料表明，替唑生坦是一種拮抗ETA/ETB受體的雙重拮抗劑。受體的雙重拮抗劑。對于急性失代償心衰患者，替唑生坦能增加心臟指數(shù)對于急性失代償心衰患者，替唑生坦能增加心臟指數(shù)(zhsh)，降，降低肺毛細血管楔壓。低肺毛細血管楔壓。n期臨床試驗將對替唑生坦引起的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、療效和耐期臨床試驗將對替唑生坦引起的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、療效和耐受性等進行更進一步評價。受性等進行更進一步評價。第三十三頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀動態(tài)動

35、態(tài)(dngti)評估評估 n根據(jù)各種檢查方法和病情演變，進行多次和動態(tài)評估，包括基根據(jù)各種檢查方法和病情演變，進行多次和動態(tài)評估，包括基礎(chǔ)病變、誘因、病情嚴重程度和分級、治療效果，以及估計預礎(chǔ)病變、誘因、病情嚴重程度和分級、治療效果，以及估計預后。后。n其中其中BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP是一個有用的指標，與基線水平相比是一個有用的指標，與基線水平相比(xin b)(xin b)，治療后下降治療后下降30%30%，提示治療有效；如未下降或下降幅度不，提示治療有效；如未下降或下降幅度不夠，甚至繼續(xù)升高者，提示治療效果不佳，即便病情已趨夠，甚至繼續(xù)升高者，提示治療效果不佳，

36、即便病情已趨穩(wěn)定，仍需加強治療。穩(wěn)定，仍需加強治療。第三十四頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀非藥物非藥物(yow)治療治療n主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)適用于急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原適用于急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克、伴血液性休克、伴血液(xuy)(xuy)動力學障礙的嚴重冠心病、心肌缺血伴頑固性動力學障礙的嚴重冠心病、心肌缺血伴頑固性水腫等，且不能由藥物治療糾正的患者。水腫等，且不能由藥物治療糾正的患者。n 氣管插管和人工機械通氣氣管插管和人工機械通氣應(yīng)用指證為心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)應(yīng)用指證為心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善，尤其出現(xiàn)明顯的呼吸

37、性和代謝性酸中毒并影響常規(guī)治療不能改善，尤其出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。到意識狀態(tài)的患者。第三十五頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀非藥物非藥物(yow)治療治療n血液凈化血液凈化治療可用于急性心衰患者伴有高容量負荷如肺水腫或嚴重的治療可用于急性心衰患者伴有高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫且對利尿劑抵抗，或伴低鈉血癥（血鈉外周組織水腫且對利尿劑抵抗，或伴低鈉血癥（血鈉110mmol/L） 且有相應(yīng)臨床癥狀且有相應(yīng)臨床癥狀(zhngzhung)，或伴進行性腎功能減退，血肌酐，或伴進行性腎功能減退，血肌酐水平水平500 mol/L。n急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改

38、善時，亦可采用心室機械輔助裝急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，亦可采用心室機械輔助裝置如體外模式人工肺氧合器置如體外模式人工肺氧合器（ECMO）、）、心室輔助泵等。心室輔助泵等。第三十六頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀 綜合干預綜合干預- -基礎(chǔ)基礎(chǔ)(jch)(jch)疾病疾病n應(yīng)積極治療患者的基礎(chǔ)疾病。伴缺血性心臟病者應(yīng)采用抗血小板、應(yīng)積極治療患者的基礎(chǔ)疾病。伴缺血性心臟病者應(yīng)采用抗血小板、抗凝、改善抗凝、改善(gishn)心肌缺血和他汀類藥物，并應(yīng)積極考慮血運重建治心肌缺血和他汀類藥物，并應(yīng)積極考慮血運重建治療（療（PCI或或CABG）。）。n高血壓所致的急性心衰患者，病情較輕者可在

39、高血壓所致的急性心衰患者，病情較輕者可在2448h內(nèi)逐漸降壓；內(nèi)逐漸降壓；病情重且伴肺水腫者應(yīng)在病情重且伴肺水腫者應(yīng)在1 h內(nèi)將平均動脈壓較基線水平降低內(nèi)將平均動脈壓較基線水平降低25%，26 h降至降至160/100110mmHg，2448 h內(nèi)使血壓降至正常。內(nèi)使血壓降至正常。n基礎(chǔ)病為心瓣膜病者應(yīng)采用介入或外科手術(shù)，進行矯治。基礎(chǔ)病為心瓣膜病者應(yīng)采用介入或外科手術(shù)，進行矯治。 第三十七頁，共四十二頁。急性心力衰竭指南解讀綜合綜合(zngh)(zngh)干預干預- -合并癥合并癥 n急性急性(jxng)(jxng)心衰患者還應(yīng)注意常見的一些合并癥，如腎功能衰竭、肺部疾病，應(yīng)心衰患者還應(yīng)注意常見的一些合并癥，如腎功能衰竭、肺部疾病，應(yīng)予積極的相應(yīng)治療。予積極的相應(yīng)治療。n臨床急性心衰伴有竇性心動過速、非陣發(fā)性交界性心動過速、房速伴房臨床急性心衰伴有竇性心動過速、非陣發(fā)性交界性心動過速、房速伴房室阻滯，其處