第四季度醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進總結

1、第四季度科室醫(yī)療質量持續(xù)改進、分析資料為保證醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，我科成立并加強了醫(yī)療質量與安全管理小組， 完善了醫(yī)療質量安全工作中的制度及流程。 并對我科的醫(yī)療質量安全工作進行有 效的督導、評價。針對發(fā)現(xiàn)的問題及時制度改進方案，持續(xù)改進?，F(xiàn)將我科第四季度總結如下：1.科室管理方面(1)健全和完善了科室必備的質量管理組織。(2)完善了各項醫(yī)療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制，實施了一系列保證 醫(yī)療質量的措施和方法。(3)加強了法律法規(guī)的學習和教育(4)進一步規(guī)范和提高了醫(yī)療文書的書寫質量， 認真貫徹落實衛(wèi)生部的病 歷書寫基本規(guī)范(試行)和我省出臺的病歷書寫基本規(guī)范實施細則。(5)強化了為臨床服務的

2、理念，加強了和諧醫(yī)患關系的宣傳和溝通。每月月 底均對我科室住院患者進行滿意度調(diào)查， 將患者的意見和建議及時反饋，對存在 的問題及時協(xié)調(diào)解決。第四季度滿意度指標匯總滿怠度指標()10月11月12月及時處理病人98.7598.1397.14服務態(tài)度98.7510098.66技木水平98.7599.3898.92溝通98.7599.3898.51第四季度醫(yī)療滿意度指標變化趨勢圖(百分比)*服務態(tài)度 技術水平10月11月12月由上分析得知：第四季度科室醫(yī)療質量滿意度指標呈上升趨勢。12月份醫(yī)療滿意度上升趨勢明顯，而11月較10月有所下降，應當具體查找一定的原因進行分析。一、醫(yī)療指標情況分析：季度死亡例

3、數(shù)（人）搶救成功率平均住院天數(shù)（大）平均住院費用（元）第四季度29711.517432.03本季度，我科門診病人4500人，出院病人354人，死亡2人，搶救成功率97%,均達到了醫(yī)療質量指標水平，并且總體有上升趨勢，平均每一患者住院日為11.5天，病床使用率為為132.19平均每位患者人均費用為17432.03元，藥品比 例為38.82%,從醫(yī)療收入、藥品收入的比例及人均住院天數(shù)的下降，可以看出， 藥品收入有較大幅度的下降，兩者所占比例逐漸趨于合理，達到了 “以病人為 中心”，達到了讓利廣大患者的根本目的?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的局面得到了明顯改善， 提高了現(xiàn)有資源利用率，體現(xiàn)技術含量。2.醫(yī)療質量管理

4、與持續(xù)性改進方面(1)重點查住院病歷、歸檔病歷、電子病歷提交率、處方、合理用藥、各 項規(guī)章制度的落實等。每月進行一次質控工作會議，做到考評結果每月匯報，把 醫(yī)療考核質量與獎懲掛鉤。有了完善的質量管理體系對醫(yī)療質量管理起到了保證 的作用。(2)加強了核心醫(yī)療制度的貫徹落實，推行了全員、全程、全方位的醫(yī)療 質量控制和醫(yī)療安全管理。病歷書寫制度方面：加強了病歷書寫規(guī)范要求。根據(jù)醫(yī)務科要求，加強 了對病歷質量的檢查和監(jiān)控，做到了科室自查，科主任、醫(yī)務科每月抽查臨床科 室5%-10%的出院病歷并且不定期抽查運行病歷；所有檢查結果均在質控簡報公 布并提出整改措施，對不合格的病歷的問題進行公示并給予一定的經(jīng)

5、濟處罰。甲級病歷率由87%逐步提高到97.50%,病歷書寫存在的普遍問題也得到明顯的改 善。第四季度病歷抽查甲級病歷率匯總甲級率(%)10月11月12月科室平均甲級率康復科100100100100 加強了處方質量監(jiān)控：定期抽查門診處方，每月對科室處方合格率進行 統(tǒng)計并通報，公布一些典型的不合格處方，對用藥結構不合理或不規(guī)范的處方登 記，并責任到人，給予經(jīng)濟處罰并督促定期整改。 平均上半年處方合格率達到了 98.%。第四季度處方抽查結果匯總份科室10月11月12月平均康復科97989998進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理； 每月對科室醫(yī)師的處方及病歷中存 在的不合理用藥、抗生素越級使用等情況進行

6、抽查并公示， 提高醫(yī)務人員的合理 用藥意識，規(guī)范抗菌藥物的臨床應用，減輕患者就醫(yī)負擔。第四季度抗生素合理應用抽查結果匯總科室10月11月12月合計康復科0例0例0例0例完善了手術審批制度、手術分級管理制度:實行病房危急重癥患者、特殊患者日報制，嚴格落實會診制度和疑 難病例討論制度，組織院間會診，針對特殊危重病人成立搶救領導小組，進一 步完善急救、會診、住院、轉診等服務流程，做到及時、安全、有效的救治病人，； 臨床路徑實施管理：。每月對科室臨床路徑開展情況進行匯總。 強化“醫(yī)師定期考核”與“三基三嚴”訓練。能。二、存在的問題：1 .病案質量管理中存在制度缺陷：例如歸檔病歷統(tǒng)計，其中醫(yī)保辦借出病歷

7、情況不能及時反饋于病案室，造成病歷歸檔不及時，處罰無法責任到人。2 .醫(yī)患溝通不到位是造成某些醫(yī)療糾紛和投訴生成的主要原因。3 .我科室未按上報病種及時開展臨床路徑工作，造成臨床路徑工作開展速度較慢。未結合本院實際病種情況對衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑表單進行細化及優(yōu)化，對出現(xiàn)的變異及退出未及時進行分析。三、整改措施：1 .通過不定期督導檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員的醫(yī)療質量與安全意識較上年度有明顯改善2 .堅持業(yè)務學習，規(guī)范治療技術室我院提高醫(yī)療質量與安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及醫(yī)院進修學習，增強了我院診療技術 水平，提高了醫(yī)療安全3 .醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質量管理及醫(yī)療安全，全面提高醫(yī)療服務質量、提高從業(yè)人員的醫(yī)療安全意識是醫(yī)院的首要任務。5 .加強醫(yī)患溝通，醫(yī)護人員應積極與患者及其家屬進行溝通交流，詳細的對入院須知及診療過程中的注意事項與患者多作宣傳與溝通；6 .加強病房管理，加強醫(yī)護人員對病房巡視和病情觀察的力度；7 .增強醫(yī)生的責任心，加強對輸血前核對制度、醫(yī)囑查對制度和出診