月齡兒童健康檢查記錄表

1、1230月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號月（年）齡12 月齡18 月齡24 月齡30 月齡隨訪日期體重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(高)/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體 格 檢 查面 色1 紅潤2 其他1 紅潤2 其他1 紅潤2 其他1 紅潤 2 其他皮 膚1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常前 囟1 閉合 未閉 cm× cm1 閉合 未閉 cm× cm1 閉合 未閉 cm× cm眼 睛1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見

2、異常 2 異常耳外觀1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常聽 力1 通過 2 未通過1 通過 2 未通過出牙/齲齒數(shù)（顆）/胸 部1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常腹 部1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常四 肢1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常步 態(tài)1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常1 未見異常 2 異常可疑佝僂病體征1 無2 肋串珠3 肋軟骨溝4 雞胸 5 手足鐲6“O”型

3、腿7“X”型腿1 無2 肋串珠3 肋軟骨溝4 雞胸 5 手足鐲6“O”型腿7“X”型腿1 無2 肋串珠3 肋軟骨溝4 雞胸 5 手足鐲6“O”型腿7“X”型腿血紅蛋白值 g/L g/L戶外活動 小時/日 小時/日 小時/日 小時/日服用維生素 D IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評估1.呼喚名字無反應2.不會模仿“再見” 或“歡迎”動作3.不會用拇食指對捏小物品4.不會扶物站立1.不會有意識叫“爸 爸”或“媽媽”2.不會按要求指人或 物3.與人無目光交流4.不會獨走1.不會說 3 個物品的 名稱2.不會按吩咐做簡單 事情3.不會用勺吃飯4.不會扶欄上樓梯/臺階1.不會說 2-3 個字的 短語2

4、.興趣單一、刻板3.不會示意大小便4.不會跑兩次隨訪間患病情況1 無2 肺炎 次3 腹瀉 次4 外傷 次5 其他 1 無2 肺炎 次3 腹瀉 次4 外傷 次5 其他 1 無2 肺炎 次3 腹瀉 次4 外傷 次5 其他 1 無2 肺炎 次3 腹瀉 次4 外傷 次5 其他 轉診建議1 無2 有 原因：機構及科室：1 無2 有 原因：機構及科室：1 無2 有 原因：機構及科室：1 無2 有 原因：機構及科室：指 導1 科學喂養(yǎng)2 生長發(fā)育3 疾病預防4 預防傷害5 口腔保健6 其他1 科學喂養(yǎng)2 生長發(fā)育3 疾病預防4 預防傷害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生長發(fā)育3 疾病預防4 預防傷害5

5、口腔保健6 其他1 合理膳食2 生長發(fā)育3 疾病預防4 預防傷害5 口腔保健6 其他 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名37填表說明：1填表時，按照項目欄的文字表述，根據(jù)查體結果在對應的序號上劃“”。“” 表示本次隨訪時該項目不用檢查。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡 日期和死亡原因。2體重、身長（高）：指檢查時實測的具體數(shù)值。并根據(jù)國家衛(wèi)生計生委選用的兒童生 長發(fā)育評價標準，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的“上”、“中”、“下”上劃“”。3體格檢查 皮膚：當無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結等，判斷為“未見異?！保駝t為“異?！?。 前囟：如果未閉，請?zhí)顚懢唧w的數(shù)值。 眼睛：結膜無充血、無溢

6、淚、無流膿判斷為“未見異?！?，否則為“異常”。 耳外觀：外耳無濕疹、畸形、外耳道無異常分泌物，判斷為“未見異?！保駝t為“異?！?。聽力：使用行為測聽的方法進行聽力篩查。檢查時應避開小兒的視線，分別從不同的方 向給予不同強度的聲音，觀察孩子的反應，根據(jù)所給聲音的大小，大致地估測聽力正常與否。 出牙/齲齒數(shù)（顆）：填入出牙顆數(shù)和齲齒顆數(shù)。出現(xiàn)褐色或黑褐色斑點或斑塊，表面粗糙，甚至出現(xiàn)明顯的牙體結構破壞為齲齒。 胸部：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。腹部：肝脾觸診無異常，判斷為“未見異?！?，否則為“異?！?。 四肢：上下肢活動良好且對稱，判斷為“未見異常”，

7、否則為“異?！?。 步態(tài)：無跛行，判斷為“未見異?！?，否則為“異常”。 可疑佝僂病體征：根據(jù)體征的有無在對應選項上劃“”。 血紅蛋白值：18 月和 30 月可分別免費測一次血常規(guī)（或血紅蛋白）。4戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫。5服用維生素 D：填寫具體的維生素 D 名稱、每日劑量，按實際補充量填寫，未補充， 填寫“0”。6. 發(fā)育評估：發(fā)現(xiàn)發(fā)育問題在相應序號上打“”。該年齡段任何一條預警征象陽性，提示有發(fā)育偏異的可能。7兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪到本次隨訪間兒童所患疾病情況，若有，填寫 具體疾病名稱。8轉診建議：轉診無、有在相應數(shù)字上劃“”。并將轉診原因及接診機構名稱填入。9指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“”，可以多選，未列出的其他指導請具 體填寫。10下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。1112 月（滿 12 月至 12 月