心靜脈穿刺置管臨床技能操作指南

1、心靜脈穿刺置管臨床技能操作指南Central Venous Catheter一、目的 監(jiān)測(cè)心臟填充之壓力及輸液。二、適應(yīng)證1外周靜脈通路不易建立或不能滿(mǎn)足需要。 2長(zhǎng)期性給藥（營(yíng)養(yǎng)治療、化學(xué)治療），長(zhǎng)期給予抗生素。3需大量或快速輸液。4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（中心靜脈壓等）。5心功能良好的患者在進(jìn)行重大手術(shù)，估計(jì)可發(fā)生大量液體喪失或失血時(shí)。 6空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大的外科手術(shù)，如坐位下實(shí)施顱腦手術(shù)的患者，置人中心靜脈導(dǎo)管可 用于吸出心腔內(nèi)的氣體。7嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重患者。 8經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器的患者。 9需注射較刺激或具腐蝕性之藥物或高張溶液時(shí)。三、禁忌證1上腔靜脈綜合征

2、，不能通過(guò)上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，進(jìn)行壓力測(cè)定。 2凝血功能障礙是相對(duì)禁忌證。3 近期安裝過(guò)起搏器的患者最好在46周后再進(jìn)行中心靜脈置管。4穿刺部位感染。四、中心靜脈置管前的準(zhǔn)備1器械準(zhǔn)備：中心靜脈導(dǎo)管穿刺包（內(nèi)有：注射器、穿刺針、J型導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管、皮膚擴(kuò)張器、平頭壓力探針）；孔巾，紗球， 1%碘酒， 75%酒精，消毒鉗，皮針、絲 線(xiàn)、輸液套裝（輸液管、 250ml 生理鹽水），無(wú)菌手套。2 患者準(zhǔn)備：穿刺部位局部備皮，應(yīng)向患者或家屬解釋操作過(guò)程，簽署知情同意書(shū)。3 壓力監(jiān)測(cè)裝置的準(zhǔn)備：包括壓力袋、肝素鹽水、壓力管道和管道沖洗裝置，換能器 和監(jiān)測(cè)儀，檢查管道連接旋鈕和開(kāi)關(guān)的位置，管

3、道充液并需排空氣泡，連接監(jiān)測(cè)儀、使用前 應(yīng)調(diào)節(jié)零點(diǎn)。調(diào)節(jié)零點(diǎn)時(shí)，打開(kāi)測(cè)壓口通向大氣，在監(jiān)測(cè)儀上選擇壓力調(diào)零按鈕。調(diào)節(jié)零點(diǎn) 后，測(cè)壓口通向患者端，做好測(cè)壓準(zhǔn)備。五、中心靜脈穿刺、置管操作方法（一）頸內(nèi)靜脈穿刺、置管頸內(nèi)靜脈穿刺、置管可采用前路、中路和后路。雖然進(jìn)路各有不同，但操作技術(shù)基本上是 一致的?，F(xiàn)以采用的右頸內(nèi)靜脈中路插管技術(shù)為例加以說(shuō)明。1患者的體位：平臥、頭低150 -200，屈氏位，右肩背部略墊高，頭略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸部伸展（圖 36-1 ）。注意：頭低腳高位以增加腔靜脈壓力，有助于防止發(fā)生空氣栓塞。2 穿刺點(diǎn)定位：觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，在三角 形的頂部

4、觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)的外側(cè)旁開(kāi)0.5-lcm為穿刺點(diǎn)（圖36-1 ）。圖36川頸內(nèi)靜脈穿剌局韶解劃圈3 .消毒鋪單：消毒范圍上至下頜角，下至乳頭水平，內(nèi)側(cè)過(guò)胸骨中線(xiàn)，外側(cè)至腋前線(xiàn)， 鋪無(wú)菌巾。若患者在清醒狀態(tài)下穿刺，則需要逐層局部浸潤(rùn)麻醉。4 試穿：操作者戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌鹽水沖洗手套上滑石粉。使用Sml注射器作為試探針，針與皮膚呈 300 450角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi) 1/3交界處前進(jìn)。在進(jìn) 針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓?；匚醒?，提示針尖已進(jìn)入靜脈穿刺成功，確認(rèn)方向、角度和進(jìn)針深度，然后拔出試探針，也可將針留在原位置。注意：如穿入較深仍未見(jiàn)回血，針尖可能已穿透貫通頸內(nèi)

5、靜脈，此時(shí)應(yīng)慢慢退針，邊退 針邊回吸。5.穿刺針穿刺：按試穿針的角度、方向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽血，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí)，注意固定好穿刺針位置，使用平頭壓力探針測(cè)試壓力， 如未見(jiàn)波動(dòng)性、鮮紅血液流出，則可以確認(rèn)穿刺針在靜脈內(nèi)。6置人導(dǎo)絲：從18G穿刺針內(nèi)插入J型導(dǎo)引鋼絲約30cm（其中穿刺針及注射器總長(zhǎng)約 為20cm，導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管約10cm），插入過(guò)程尤應(yīng)注意心律變化，導(dǎo)引鋼絲達(dá)到30cm后,相對(duì)固定J型鋼絲，退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入體內(nèi)的長(zhǎng)度最好不 要超過(guò)15cm，以防導(dǎo)引鋼絲刺激心臟出現(xiàn)心律失常。注意：插入導(dǎo)引鋼絲時(shí)若遇到阻力，應(yīng)退出導(dǎo)引

6、鋼絲，接上注射器，調(diào)整穿刺針位置， 直至回抽血液通暢，然后再插入導(dǎo)引鋼絲。7 擴(kuò)皮膚切口：尖頭刀片擴(kuò)皮后，使用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下。&弓I入導(dǎo)管：將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，左手拿導(dǎo)引鋼絲尾端，右手將導(dǎo)管插入，待 導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲，邊推進(jìn)導(dǎo)管，成人置管的深度為1215cm。9 驗(yàn)證導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)：回抽導(dǎo)管內(nèi)血液通暢，并使用鹽水沖洗，蓋上肝素帽。皮膚 入口處用縫線(xiàn)固定導(dǎo)管。覆蓋貼膜。接上CVP測(cè)壓管或輸液，測(cè)壓管需用肝素生理鹽水沖洗1次。10.操作完畢后，應(yīng)攝 X片確定導(dǎo)管位置及走向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)逆行置管。注意：時(shí)刻注意封閉導(dǎo)管，盡量避免操作中靜脈與大氣相通，引起空氣栓塞。（二）鎖骨下靜脈

7、穿刺、置管術(shù)1體位：患者平臥，肩下墊薄枕，將患者上肢盡量伸向同側(cè)的膝蓋并略外展，使肩胛 骨下移，挺露鎖骨上窩，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開(kāi)以便于進(jìn)針。鎖骨下靜脈穿刺可 經(jīng)鎖骨下和鎖骨上兩種進(jìn)路。常采用經(jīng)鎖骨下入路。注意：掌握多種入路，不要片面強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿刺。2消毒鋪巾后于鎖骨中、外 1，3 交界處，鎖骨與第一肋交角處，鎖骨下方約lcm 為進(jìn)針點(diǎn)，針尖輕度向頭端指向胸骨上凹1.52cm 。在穿刺過(guò)程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。3其他操作同頸內(nèi)靜脈穿刺。六、并發(fā)癥及處理 1氣胸：是較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。尤其是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)氣胸的發(fā)生率較高。為了 能及時(shí)

8、發(fā)現(xiàn)氣胸，穿刺后除嚴(yán)密觀(guān)察患者外，必要時(shí)可做胸部 X 線(xiàn)片。當(dāng)穿刺難度較大時(shí)， 穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到發(fā)生氣胸的可能。穿刺時(shí)小的肺刺 破口可自行閉合，若損傷肺尖，可能發(fā)生局限性氣胸，患者可沒(méi)有臨床癥狀。但若穿刺后患 者應(yīng)用機(jī)械通氣，則有可能引起張力性氣胸，應(yīng)有所警惕。出現(xiàn)氣胸后應(yīng)及早作胸腔閉式引 流。2心臟壓塞：多數(shù)是由于心臟穿孔而引起，一旦發(fā)生后果十分嚴(yán)重。70010 患者穿孑 L發(fā)生在置管后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，最長(zhǎng)達(dá) 8 日。心臟穿孑 L 與導(dǎo)管插入過(guò)深有關(guān)，穿破的部位右 心房占 44%，右心室占 36%。中心靜脈導(dǎo)管尖端頂住心房壁或心室壁時(shí)，隨著每次心臟收縮， 導(dǎo)管

9、可損傷心肌壁，從而引起穿孑L。一旦導(dǎo)管末端進(jìn)入心包腔，即引起心包腔積液，少數(shù)伴有積血。當(dāng)液體或血液在心包腔或縱隔內(nèi)積聚達(dá) 300500ml 時(shí)，就足以引起致命的心臟 壓塞。留置中心靜脈導(dǎo)管的患者突然出現(xiàn)發(fā)紺、胸骨后和上腹部疼痛、而頸部靜脈怒張、惡 心、煩躁不安和呼吸困難，同時(shí)伴有低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動(dòng)過(guò)速、心音低而遙遠(yuǎn)， 應(yīng)考慮有心臟壓塞的可能。因此，遇有上述緊急情況應(yīng)：立即停止經(jīng)中心靜脈輸注；降 低輸液容器的高度，并低于患者的心臟水平，利用重力作用盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)的血液 或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管；如果經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情不能得到改善，應(yīng)考 慮做心包穿刺減壓；嚴(yán)密觀(guān)察患者

10、，防止心包積血積液加重。由于心臟壓塞確診、搶救難 以及時(shí)，死亡率又高，因此預(yù)防就顯得特別重要。其措施包括：導(dǎo)管插人不要過(guò)深，導(dǎo)管 末端位于上腔靜脈或右心房入口處已足夠；在皮膚入口處縫固導(dǎo)管，以防止導(dǎo)管移動(dòng)深入； 經(jīng)常檢查中心靜脈導(dǎo)管，觀(guān)察回血情況，以及測(cè)壓柱液面是否隨呼吸波動(dòng)以及壓力值是否 有顯著異常變化；如果懷疑心臟壓塞可能，可經(jīng)導(dǎo)管注入2-5ml X線(xiàn)顯影劑以判斷導(dǎo)管尖端的位置。3血胸、水胸、水縱隔：穿刺過(guò)程中若將靜脈甚或動(dòng)脈壁撕裂或穿透，同時(shí)又將胸膜 刺破，血液經(jīng)破口流人胸腔，則形成血胸。胸腔內(nèi)負(fù)壓可造成血液大量流人，此時(shí)導(dǎo)管也可 能在中心靜脈內(nèi)。若中心靜脈導(dǎo)管誤入胸腔內(nèi)或縱隔，液體輸入

11、后可引起水胸或水縱隔。為 避免水胸或水縱隔的發(fā)生，置管后應(yīng)常規(guī)檢查導(dǎo)管末端是否位于血管內(nèi)。方法是降低輸液瓶 高度，并低于心臟水平，放開(kāi)輸液調(diào)節(jié)器，觀(guān)察回血是否暢通。胸片有助于診斷。一旦出現(xiàn) 肺受壓的臨床癥狀，應(yīng)警惕是否出現(xiàn)血?dú)庑?，處理方法是立即拔退?dǎo)管并作胸腔閉式引流。4空氣栓塞：在經(jīng)穿刺針或套管內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч軙r(shí)，常在取下注射器而準(zhǔn)備插 管前12秒鐘可能有大量的空氣經(jīng)針孔或套管進(jìn)入血管。若壓差為5cmH2O,空氣通過(guò)1G針孔的量可達(dá)每秒鐘lOOml。靜脈內(nèi)如果快速誤入 100150ml空氣，就足以致命。預(yù)防方 法包括患者取頭低位穿刺、時(shí)刻注意封閉穿刺針或套管（尤其在患者清醒狀態(tài)下）多可避

12、免 此種意外。若頭低位有困難時(shí)，操作應(yīng)特別小心，避免患者在深吸氣狀態(tài)下開(kāi)放穿剌針或套 管。5血腫：采用套管針導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)人導(dǎo)管，很少發(fā)生血腫，但是全身肝素化的患者，可 有局部漏血與血腫。由于動(dòng)靜脈緊鄰，操作中誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)必然存在。經(jīng)前路穿刺頸內(nèi)靜 脈置管，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)可高達(dá) 8.5%23% ，經(jīng)壓迫可不引起明顯血腫。但在抗凝治療的患 者，血腫形成的機(jī)會(huì)就比較多，穿刺插管應(yīng)慎重。如果誤將導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)，特別是壓迫止 血困難的部位，例如鎖骨下動(dòng)脈，在拔出導(dǎo)管前需要外科會(huì)診。6感染：導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間過(guò)久可引起血栓性靜脈炎。導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率 可從 0 39.8% ，此種陽(yáng)性率的高低直接與操

13、作者的技術(shù)有關(guān)。反復(fù)多次穿刺、局部組織損 傷、血腫可增加局部感染的機(jī)會(huì)。為預(yù)防感染，導(dǎo)管留置期間無(wú)菌護(hù)理很重要。經(jīng)中心靜脈 導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)療法時(shí)感染的機(jī)會(huì)增加，可能由于這類(lèi)患者一般狀態(tài)差和營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。 如果患者早已存在感染，加之營(yíng)養(yǎng)液適合細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)，更應(yīng)隨時(shí)注意是否有局部感染的 發(fā)生。當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應(yīng)考慮拔 除中心靜脈導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng)。七、相關(guān)知識(shí)（一）中心靜脈測(cè)壓1導(dǎo)管位置：測(cè)定中心靜脈壓時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)該位于右心房或靠近右心房的上、下腔 靜脈內(nèi)。經(jīng)上、下肢體置管時(shí)，常根據(jù)體表穿刺位置估計(jì)導(dǎo)管需插入的長(zhǎng)度。當(dāng)導(dǎo)管扭曲或 進(jìn)入了異位血管

14、時(shí)，導(dǎo)管末端就無(wú)法達(dá)到上述位置，因而測(cè)得的壓力數(shù)值就不準(zhǔn)確。如果導(dǎo) 管末端位于測(cè)定中心靜脈的理想部位時(shí)，可以見(jiàn)到液柱界而隨呼吸波動(dòng)。臨床上根據(jù)液而隨 呼吸上下波動(dòng)來(lái)判斷導(dǎo)管位置并不完全可靠。因?yàn)楫?dāng)導(dǎo)管末端位于鄰近的周?chē)o脈如頸內(nèi)靜 脈、鎖骨下靜脈，甚至腋靜脈內(nèi)時(shí)，仍會(huì)見(jiàn)到隨呼吸而上下波動(dòng)的液而。插管后作X 線(xiàn)攝片可判斷導(dǎo)管的位置，但目前沒(méi)有成為常規(guī)的判斷依據(jù)。根據(jù)體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)觀(guān)察， 成人經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管 1213cm 時(shí)，約 10%患者的導(dǎo)管末端達(dá)右心房入口 處，其余約 90%位于近右心房的上腔靜脈內(nèi)。注意：計(jì)劃長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者，操作完畢后，應(yīng)攝 X 片確定導(dǎo)管位置及

15、走向，排除逆行 置管。2標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：中心靜脈壓的測(cè)量值僅有數(shù)厘米水柱，如果零點(diǎn)位置發(fā)生偏差將顯著影 響測(cè)定結(jié)果。理想的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)應(yīng)該不受體位的影響，而在臨床實(shí)際中常常難以完全達(dá)到?，F(xiàn) 通常以右心房中部水平線(xiàn)作為理想的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)。患者仰臥位時(shí)，右心房中部水平線(xiàn)在胸壁上 的體表投射位置基本上相當(dāng)于胸骨第 4 肋間、腋中線(xiàn)（即前、后胸徑中點(diǎn)）的水平?；颊邆?cè) 臥位時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)的體表投影位置則相當(dāng)于胸骨右緣第4 肋間水平。一旦零點(diǎn)確定后，就應(yīng)該固定好。若患者體位發(fā)生改變應(yīng)隨即調(diào)整零點(diǎn)的位置。一般標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)的偏差不要超過(guò) ± 1cm，以免因此而影響中心靜脈壓的真實(shí)數(shù)值。注意：測(cè)壓管的零點(diǎn)必須與右心房在同

16、一水平面，體位變動(dòng)時(shí)應(yīng)注意調(diào)整。 3胸膜腔內(nèi)壓：除了心臟功能、血容量和血管張力以外，影響中心靜脈壓的因素首先 是胸膜腔內(nèi)壓的變化。中心靜脈壓與心包腔的心室外壁壓之差即是右心室的有效充盈壓，而 正常情況下，心室外壁壓等于胸膜腔內(nèi)壓。當(dāng)胸膜腔內(nèi)壓增加時(shí)，心室外壁壓隨之增高，右 心室的有效充盈壓就相應(yīng)減小。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐均證實(shí)，當(dāng)胸腔開(kāi)放，胸內(nèi)負(fù)壓消失時(shí)， 因心室外壁壓升高，而使中心靜脈壓與心包腔的心室外壁壓之差減少，右心室有效的充盈壓 也隨之降低。此時(shí)為了維持右心室有效的充盈壓，使壓差回至原來(lái)水平，可通過(guò)代償性的周 圍靜脈張力增加，使中心靜脈壓升高。除了開(kāi)胸手術(shù)外，其他因素也可通過(guò)影響胸膜腔內(nèi)

17、壓 而改變中心靜脈壓的測(cè)量數(shù)值，例如患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù) 等因素。機(jī)械通氣時(shí)，胸腔內(nèi)平均壓升高，因此測(cè)壓中心靜脈時(shí)，如患者情況許可，可以暫 停機(jī)械通氣。4測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度：只有測(cè)壓系統(tǒng)通暢，才能提供正確的測(cè)壓數(shù)值。所以置入的中 心靜脈導(dǎo)管要夠粗，一般選用 14G、15cm 導(dǎo)管。長(zhǎng)時(shí)間的中心靜脈置管，當(dāng)導(dǎo)管打折、血 凝塊阻塞或?qū)Ч苣┒舜嬖诨畎隊(duì)畹难龎K時(shí)，造成通道不暢，?？捎绊憸y(cè)定數(shù)值的準(zhǔn)確性 。當(dāng)需要較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)中心靜脈壓而輸液速度又較緩慢時(shí)，可于每 500ml 的液體中加入肝素35mg，以預(yù)防血凝塊形成，保持測(cè)壓系統(tǒng)的通暢。 注意：保持靜脈導(dǎo)管通暢，每次測(cè)壓所流

18、入導(dǎo)管的血液應(yīng)沖洗干凈。血管收縮藥可導(dǎo)致 假性靜脈壓升高，測(cè)壓前暫停使用。（二）相關(guān)解剖基礎(chǔ)1頸內(nèi)靜脈（圖 36-1 ）：與同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系：在喉結(jié)水平，頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳 突肌前緣，頸內(nèi)靜脈在與頸總動(dòng)脈伴行過(guò)程中，由上至下，二者間距離逐漸加大。在上段 和 中段，尤其是上段，兩者相鄰并有部分交疊。在甲狀軟骨上緣水平觀(guān)察，頸內(nèi)靜脈在頸動(dòng) 脈 的前外側(cè)，二者部分重疊；在環(huán)狀軟骨水平，靜脈位于頸總動(dòng)脈的外側(cè)，二者平行下行，者之間的平均距離約 2cm ;在鎖骨上緣水平，二者之間的平均距離增大。頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳 突肌的關(guān)系：胸鎖乳突肌的位置相對(duì)較為穩(wěn)定，但肌肉的寬度因個(gè)體差異而不同。胸鎖乳 突 肌前緣在上段和中段距離頸內(nèi)靜脈較近，而后緣距離靜脈較遠(yuǎn)。在胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)處