克林霉素的常見不良反應(yīng)及防治

1、克林霉素的常見不良反應(yīng)及防治克林霉素是由林可霉素7 位去羥基被氯取代演變而成，但其抗菌活性是林可霉素的48 倍，胃腸道吸收更加完全?？肆置顾刈饔脵C(jī)制主要是作用于細(xì)菌核糖體而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。對機(jī)體免疫系統(tǒng)有調(diào)理作用，有增強(qiáng)多型核白細(xì)胞的吞噬作用和殺菌功能，改變細(xì)菌表面活性和抑制細(xì)菌毒素的產(chǎn)生。最常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)，注射局部刺激和肝功能異常等，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為偽膜性腸炎。本文重點(diǎn)介紹克林霉素的常見不良反應(yīng)及防治。一、克林霉素的常見不良反應(yīng)1. 克林霉素致過敏性休克過敏性休克時(shí)變態(tài)反應(yīng)中對機(jī)體損害最大的一個，一般在靜脈用藥后3 5 min 內(nèi)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為大汗、胸悶心慌、心

2、悸、呼吸困難、紫紺。若搶救不及時(shí)會危及生命，故患者特別是有過敏史的患者用藥時(shí)應(yīng)注意觀察。有報(bào)道1 例喘息性支氣管炎并發(fā)右下肺炎的患兒，因靜脈滴注0. 9%氯化鈉溶液200 mL 加克林霉素磷酸酯注射液，患兒出現(xiàn)腹痛哭鬧，面紅，立即停止藥品輸入，更換0. 9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈推注地塞米松5 mg， 0. 1%腎上腺素0. 5 mg，并給予吸氧。繼而患兒口唇發(fā)紺，呼吸心跳停止，繼續(xù)心肺胃腸道反應(yīng)是克林霉素最常見、發(fā)生率最高的反應(yīng)，口服和肌注均可發(fā)生。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀，偽膜性腸炎致最嚴(yán)重的并發(fā)癥。腹瀉的發(fā)生率因診斷不同差異較大，約 2% 20%， 常見于用

3、藥后的4 9h，可能與藥物直接刺激和腸道正常菌群紊亂有關(guān)。單純性腹瀉與 PMC 出現(xiàn)與否并不相關(guān)，前者通常短暫，及時(shí)停藥一般可自愈?，F(xiàn)已證實(shí)偽膜性腸炎為難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的毒素所致，其發(fā)生率各地報(bào)道不一，為0.01% 10%，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，298 例患者應(yīng)用克林霉素后，3.4%的患者發(fā)生腹瀉，無一例診斷為偽膜性腸炎，而另一報(bào)道表明，應(yīng)用克林霉素的患者10%發(fā)生PMC， 口服引起偽膜性腸炎的發(fā)生率比注射給藥高3 4 倍，而且老年及危重患者中常見。典型的病理往往在給藥后4 6h 出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉，大便成黏液膿血樣。大便涂片可見紅細(xì)胞和多形核白細(xì)胞，直腸鏡檢可見結(jié)腸黏膜有白到黃色濁斑，又是伴

4、有明顯的潰瘍，與特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)相似，偽膜多由多形核白細(xì)胞、纖維素及脫落的上皮細(xì)胞組成；而單純性腹瀉其鏡檢僅見輕度水腫而無感染征象，活檢也未見異常。另外，偽膜性腸炎并發(fā)癥與劑量無關(guān)，通常不超過1 周，如診斷拖延，往往造成病情嚴(yán)重。3. 克林霉素致急性喉水腫急性喉水腫是變態(tài)反應(yīng)中少見的一種表現(xiàn)，導(dǎo)致急性喉阻塞，引起呼吸困難，吸氣性喉鳴，口唇輕度發(fā)紺，煩躁，起病快， 病情發(fā)展迅速，如果搶救不及時(shí)可出現(xiàn)窒息、死亡。有報(bào)道 1 例急性會厭炎患者在使用克林霉素過程中發(fā)生藥物過敏，引起急性喉水腫，由于會厭本身有充血、腫脹，過敏反應(yīng)使病情突然加重，導(dǎo)致死亡。確診克林霉素過敏性急性喉水腫后，立即停止使

5、用克林霉素，吸氧，靜推地塞米松10mg，并給予地塞米松10mg 靜點(diǎn)。只要醫(yī)護(hù)人員做好預(yù)防工作，及時(shí)治療，病情可迅速控制，癥狀很快消失。對于急性會厭炎用藥，最好選用不易出現(xiàn)過敏反應(yīng)的藥物，使用過程中小心謹(jǐn)慎，且隨時(shí)做好氣管切開準(zhǔn)備。4.克林霉素致腎功能損害克林霉素使用后可導(dǎo)致相關(guān)急性間質(zhì)性腎炎導(dǎo)致的急性腎衰竭。滕偉民報(bào)道了1 例急性化膿性扁桃腺炎患者，因注射克林霉素一天后患者出現(xiàn)無尿，伴嘔吐及雙下肢水腫的癥狀，經(jīng)腎活檢病理診斷提示腎小管不同程度的退行性變及壞死、腎小球輕度系膜增生，診斷急性間質(zhì)性腎炎并急性腎功能衰竭?；颊呷朐汉蠼o予抗感染、利尿、 血透 8 次等治療，未使用激素和免疫制劑。2 周

6、后尿量開始增加，水腫消退，腎功能改善。表明對于間質(zhì)性腎炎，即使伴有腎衰竭，仍無需使用激素或免疫抑制劑治療?？肆置顾刂录毙阅I功能損害可能與克林霉素的體內(nèi)血漿蛋白結(jié)合率下降，游離活性成分 增加， 經(jīng)腎臟排泄增加所致。因此，提示臨床在初次使用時(shí)就應(yīng)密切關(guān)注患者的腎功能變化，注意用量和濃度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，減少或避免不良反應(yīng)對患者的危害。作者遇到 1 例克林霉素引起血尿，與使用劑量過大有關(guān)。5.克林霉素致肝功能異常有些患者在應(yīng)用克林霉素后會出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高及黃疸，但無肝病毒指標(biāo)。多數(shù)為一過性，停藥后即可消失。早期資料常描述為“可能有肝損害”。近期資料表明：轉(zhuǎn)氨酶升高主要與肌肉注射時(shí)損傷局部肌肉，同

7、時(shí)與克林霉素磷酸酯及其代謝產(chǎn)物干擾轉(zhuǎn)氨酶測定時(shí)的比色結(jié)果有關(guān)，并非肝細(xì)胞損傷所致，但克林霉素主要在肝中代謝，因此嚴(yán)重肝功能不全時(shí)應(yīng)慎用。6.克林霉素致皮膚損害主要表現(xiàn)為多行性紅斑、Stevens Johnson 或 Lyell 綜合征、皮疹、皮炎、膿皰、口唇破潰、眼瞼充血、瘙癢、過敏性紫癜等皮膚損害，這是克林霉素臨床常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機(jī)體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致小動、靜脈及毛細(xì)血管的通透性和脆性增加，發(fā)生血液滲出，產(chǎn)生皮膚、粘膜及某些器官出血，可同時(shí)伴有血管神經(jīng)性水腫、口服或肌注均可引起中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞減少，血小板缺乏，血小板減少性紫癜，一般較輕微，停藥后即可恢復(fù)正常。8.

8、克林霉素致神經(jīng)系統(tǒng)克林霉素穿透正常血腦屏障的能力較差，在腦組織中不易達(dá)到有效濃度，但用藥劑量過大亦會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，因此臨床在發(fā)現(xiàn)患者使用克林霉素而引起精神問題時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥劑量或停藥?？肆置顾貙ν挥|前、受體及神經(jīng)肌肉均有阻斷作用，可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯的作用，導(dǎo)致骨骼肌軟弱和呼吸肌抑制或麻痹，在手術(shù)中或術(shù)后合用應(yīng)注意。以抗膽堿酯酶藥物或鈣鹽治療可望有效。作者近日遇到1 例使用克林霉素后發(fā)生下肢肌無力，停藥后恢復(fù)。有報(bào)道1 例患者因靜脈輸注克林霉素出現(xiàn)一過性耳聾，可能由于克林霉素阻斷聽神經(jīng)，導(dǎo)致聽神經(jīng)短時(shí)間傳導(dǎo)阻斷，造成可逆性耳聾。 靜脈滴注克林霉素致味覺異常發(fā)生率高，反應(yīng)程度較輕，仍應(yīng)引

9、起注意。9.克林霉素致心血管系統(tǒng)大劑量靜脈滴注可引起血壓下降、心電圖變化等心血管系統(tǒng)異常，宜稀釋后緩滴。作者曾成功搶救1 例克林霉素心跳停。10.克林霉素致局部反應(yīng)見于注射給藥。肌肉注射后，在注射部位偶可出現(xiàn)輕微疼痛。長期靜脈滴注可能會引起血栓性靜脈炎。二、克林霉素的常見不良反應(yīng)防治措施1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，防止濫用該藥一般用于青霉素或頭孢菌素類無效的患者。對于普通感染一般不作為首選治療藥物。美國 Mader 等把克林霉素列為治療脊髓灰質(zhì)炎的藥物之一。但只有在菌落成功分離，敏感性確定以后，才可代替首選藥物。2.詢問過敏史，避免過敏反應(yīng)的發(fā)生上文所述廣州兒童醫(yī)院的2 例過敏患者，皆有青霉素

10、過敏史。 芝加哥 Mazur 等發(fā)現(xiàn)的1 例接受克林霉素治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重水腫和皮疹的患者，對頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)亦呈陽性。因此，有青霉素或頭孢菌素類過敏史的患者，應(yīng)慎用克林霉素。兩者是否有交叉過敏有待進(jìn)一步研究。3.聯(lián)合用藥聯(lián)用提高療效的報(bào)道有，國外實(shí)驗(yàn)表明，治療瘧疾時(shí)，奎寧/克林霉素聯(lián)合用藥，效果好，耐受性好，30 例患者中只有 2 例引起腹瀉。用克林霉素治療AIDS 患者弓形蟲腦炎用克林霉素時(shí)，失敗率很高，且耐受性差?？肆置顾芈?lián)合氨曲南、頭孢噻肟等治療腹腔感染，可克服傳統(tǒng)的克林霉素/氨基糖苷類聯(lián)合用藥時(shí)的神經(jīng)肌肉阻斷作用。Dodson 等報(bào)道以克林霉素/氨曲南治療盆腔感染，治療率達(dá)97.6

11、%，且無不良反應(yīng)發(fā)生。但是，氯霉素或紅霉素在靶位上均可置換克林霉素，或阻抑克林霉素與細(xì)菌核糖體50S 亞基的結(jié)合，體外試驗(yàn)顯示克林霉素與紅霉素具拮抗作用，故克林霉素不宜與氯霉素或紅霉素合用。禁止與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用，由于克林霉素的呼吸抑制作用與阿片類的中樞呼吸抑制作用可因相加而有導(dǎo)致呼吸抑制延長或引起呼吸麻痹（呼吸暫停）的可能，故必須對病人進(jìn)行密切觀察或監(jiān)護(hù)。4.過敏反應(yīng)的處理立即停藥，而后對癥處理，如注射激素或抗組胺類抗過敏藥，必要時(shí)吸氧。武漢報(bào)道的過敏患者，停藥后肌注地塞米松、氯苯那敏后癥狀緩解。廣州兒童醫(yī)院的2 例患者，發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)后立即停藥并分別給予鹽酸氯丙嗪、安痛定肌注，患兒很快恢復(fù)正常。芝加哥1 例患者，注射克林霉素后皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹，在不處理的情況下病情不斷加重，直至 3 5 天后注射氫化可的松才得到緩解。分析現(xiàn)有資料可知，只要處理得當(dāng)，克林霉素的過敏反應(yīng)容易消除，但仍需警惕。5.偽膜性腸炎與腹瀉的處理立即停藥，給予甲硝唑0.751g/d，分3 4次服用；或加用萬古霉