心瓣膜病匯總

1、作者:日期:二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因風(fēng)濕性國(guó)內(nèi)：風(fēng)濕性 發(fā)達(dá)國(guó)家：二尖 瓣粘液樣變性先天性，風(fēng)濕性，老年退行 性變瓣葉病變：二葉化，風(fēng)心病，內(nèi)膜炎，退行 性變根部病變：Mafan綜合癥，主動(dòng)脈夾層咼血 壓合并主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張，梅毒性主動(dòng)脈炎，強(qiáng) 直性脊柱炎，成骨不全，系統(tǒng)性紅斑狼瘡. 急性：感染性心內(nèi)膜炎（最常見(jiàn)），主動(dòng)脈 夾層病理生 理二狹T左房血進(jìn)入左室困 難T左房增大T肺淤血肺 動(dòng)脈咼壓f右室血進(jìn)入肺 循環(huán)困難一右室增大一三 尖瓣關(guān)閉不全f右房增大二閉f左室血從瓣口 返流到左房f左房擴(kuò) 大f左室擴(kuò)大f左心 衰f右心衰主狹f左室射血減少f 左室擴(kuò)大f體循環(huán)血減少

2、 f冠脈缺血（心絞痛）f腦 缺血（暈厥）f肺淤血f呼 吸困難主狹f主動(dòng)脈血反流入左室 f左室容量負(fù) 荷增加左室擴(kuò)大f每博量加大收縮壓升 咼，射向外周血減少舒張壓降低f脈壓差增 大f周?chē)苷髦鲃?dòng)脈血反流入左室f功能性二尖瓣狹窄 f Aust in-Fli nt音f肺淤血射向外周血減少f冠脈缺血f心絞痛臨床表現(xiàn)肺淤血至勞力性呼吸 困難支氣管靜脈曲張破裂 至大咯血肺靜脈壓升咼至肺水 腫早期左心衰后期右心 衰壓迫喉返神經(jīng)至聲嘶慢性早期無(wú)癥 狀，晚期20年以上可 出現(xiàn)左心衰癥狀 急性可至肺水 腫，引起右心衰心絞痛暈厥（運(yùn)動(dòng)或用力時(shí)） 呼吸困難（勞力性）心悸：與每博量有關(guān)心絞痛：舒張期低血壓所至冠脈灌注

3、減少 充血性心衰：以左心衰癥狀為主體征心尖區(qū)舒張中晚期隆 隆樣雜音局限不傳導(dǎo)房顫時(shí)雜音消失 二尖瓣彈性良好時(shí)可心尖部粗糙的全 收縮期吹風(fēng)樣雜向左腋下左肩胛 下傳導(dǎo)胸骨右緣第2或左緣第 3肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)） 收縮期噴射樣雜音 先增強(qiáng)后減弱可伴震顫舒張期吹風(fēng)樣或潑水樣遞減型雜間坐位前傾時(shí)于胸骨左緣最明顯形成功能性二狹后可聞及Aust in-Fli nt雜音，吸入亞硝酸戊脂后雜音減弱周?chē)苷靼ǎ弘S心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征（De聞及開(kāi)瓣音肺動(dòng)脈咼壓至p2亢進(jìn) 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)相對(duì)性肺 動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音（Graham-Steell 雜音）顴紅唇紺叫二尖瓣面 容心界擴(kuò)大心腰膨出至梨形心1部份伴有震顫.二尖瓣脫垂

4、引起 的二閉可聽(tīng)到收 縮晚期喀喇音 第一心音減弱吸入亞硝酸戊脂后雜 音增強(qiáng)Musset征），頸橈動(dòng)脈捫及水沖脈或陷落脈， 股動(dòng)脈槍擊音（Traube征）聽(tīng)診器輕壓股動(dòng) 脈聞及雙期雜音（Duroziez征），毛細(xì)血管 搏動(dòng)征X線、超聲心 動(dòng)圖和 心電圖 檢杳左房大至左支氣管上 抬左心緣變直有雙房 影，食管下段后移 肺淤血，肺水腫和含 鐵血黃素沉著征象 二尖瓣口正常46cm 輕度狹窄> 1.5cm中度狹窄 1.01.5cm 重度狹窄v 1.0cm心電圖有雙峰P（二尖瓣P(guān) 波）超聲心動(dòng)圖測(cè)定二尖 瓣反流比值：v 20%為輕度 20%40%為中度> 40%為重度 二尖瓣脫垂標(biāo)準(zhǔn)：瓣 葉脫入

5、瓣環(huán)2mm X線特征：左室收縮 時(shí)左房反向膨出超聲心動(dòng)圖測(cè)定 主動(dòng)脈瓣口面積同二尖瓣平均壓差v 25mmHg輕 2550mmHg 中>50mmHg 重射速 v 3m/s輕度34 m/s 中度> 4m/s 重度超聲心動(dòng)圖檢查為最重要的方法 X線特征是：“搖椅式”搏動(dòng)并發(fā)癥房顫血栓栓塞右心衰（常見(jiàn)至死原因） 感染性心內(nèi)膜炎（少見(jiàn)） 肺部感染（常見(jiàn)）3/4的慢性二閉 可見(jiàn)房顫感染性心內(nèi)膜炎 比二狹常見(jiàn) 體栓塞較少見(jiàn) 心衰見(jiàn)急性早期 和慢性晚期心率失常:10 %可有房 顫，還可見(jiàn)室性心律失 常，房室傳導(dǎo)阻滯 心臟性猝死，多見(jiàn)于有 癥狀者心衰，胃腸出血 感染性心內(nèi)膜炎，體栓感染性心內(nèi)膜炎較常

6、見(jiàn)室性心律失常常見(jiàn)，心臟性猝死少見(jiàn) 急性者可出現(xiàn)心衰，慢性晚期出現(xiàn)二尖瓣脫垂都少見(jiàn)治療房顫控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)， 抗凝肺水腫：不能用擴(kuò)動(dòng) 脈藥和洋地黃，宜用 擴(kuò)靜脈藥如硝酸異山 梨脂類(lèi)外科治療擴(kuò)血管劑常用ACEI外科治療伴高血壓者慎用降壓 藥，以防導(dǎo)致致命性低 血壓出現(xiàn)并發(fā)癥要盡快手 術(shù)不能手術(shù)者可強(qiáng)心劑尿暫時(shí)改善癥狀心絞痛者慎用硝酸脂 類(lèi)禁用擴(kuò)血管劑，特別是ACEI手術(shù)（脈壓差50mmHg應(yīng)盡快）瓣膜成形術(shù)僅用于有 進(jìn)行性心衰不能承受 手術(shù)或暫時(shí)改善狀急性：手術(shù)治療為根本措施藥物治療：僅為術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)渡靜滴硝普鈉，降低前后負(fù)何，改善肺淤血， 減少反流量，增加排血量也可酌情選用強(qiáng)心利尿，B阻滯劑慎用，

7、會(huì)一抑制代償性的心動(dòng)過(guò)速慢性期心功正常，無(wú)癥狀的輕中度給于內(nèi)科 治療：去病因，限重體力活，控制感染，擴(kuò)張血管 劑量其它：二尖瓣粘液樣變性是二尖瓣脫垂最具特征性的病理改變Graham-Steell雜音格雷漢 斯蒂爾氏雜音（見(jiàn)于相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）Austin-Flint雜音-奧斯汀弗林特雜音（見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）以下見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所至周?chē)苷鳎篸e Musset征-德謬塞氏征（點(diǎn)頭征）Traube征-特勞伯征（股動(dòng)脈搶擊音）Duroziez征-杜羅濟(jì)埃氏雜音（聽(tīng)診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音）心臟瓣膜病:1二尖瓣狹窄：肺梗塞T充血淤血T血管壁損傷T咯血。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是最常見(jiàn)的瓣膜病

8、。 勞力性呼吸困難：早期最常見(jiàn)。咯血：支氣管靜脈破裂出血。二尖瓣面容， 二尖瓣型P波，心尖部舒張期隆隆樣，局限不傳導(dǎo)，二狹。左心室廢用性萎縮。狹窄程度的判定標(biāo)準(zhǔn)：瓣口面積1.5cm2為輕度狹窄，1.01.5cm2為中度狹窄，v 1.0cm2為重度狹窄。風(fēng)心二狹房顫右心衰，房顫栓塞。臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難（肺淤血、肺水腫）咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰其他：心悸（心動(dòng)過(guò)速、心率失常）、咯血（多種原因）、聲嘶（左房增大，喉返神經(jīng)受壓）體征二尖瓣面容心尖部舒張期隆隆樣雜音伴震顫，可有 Si亢進(jìn)、開(kāi)瓣音；P2亢進(jìn)、Graham-Steell雜音（肺動(dòng)脈高壓）；房顫胸骨左緣34肋間抬舉性搏動(dòng)（右室增大）頸靜脈怒張

9、、腹水、下肢腫（右心衰）診斷與鑒別診斷風(fēng)濕性左房粘液瘤主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Austin-Flint雜音）相對(duì)性二尖瓣狹窄（有哪些病因？）治療內(nèi)科治療治療各種并發(fā)癥（有哪些并發(fā)癥？）風(fēng)濕熱的二級(jí)預(yù)防外科治療直視或閉視瓣膜分離術(shù)經(jīng)皮球囊瓣膜擴(kuò)張術(shù)瓣膜置換術(shù)（生物瓣、機(jī)械瓣）2二尖瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕性心臟?。涸谖覈?guó)為最常見(jiàn)病因。心房顫動(dòng)，可見(jiàn)于3/4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全者。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：早期：二尖瓣 1.0cm,左心房擴(kuò)大，肺靜脈淤血，肺毛細(xì)血管淤血，急性肺水腫。晚期：肺靜脈壓升高，肺小動(dòng)脈痙攣 管壁增厚，肺動(dòng)脈壓升高，右心室肥大，右心衰。臨床表現(xiàn)癥狀：（癥狀有無(wú)及輕重視急性、慢性和關(guān)閉不全輕重

10、而異）呼吸困難：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸困難心悸水腫（晚期、右室衰竭）體征左室增大心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音 Si減弱、常有S3治療急性：血管擴(kuò)張劑：硝普鈉或酚妥拉明靜脈用強(qiáng)心劑主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）慢性?xún)?nèi)科治療：限鹽、利尿劑、洋地黃、 ACEI、抗凝（針對(duì)左房血栓） 手術(shù)治療（瓣膜修復(fù)術(shù)、置換術(shù)）風(fēng)濕性二閉與二狹區(qū)別：二閉左心室擴(kuò)大、返流、急性肺水腫和咯血少。風(fēng)濕性主狹與主閉區(qū)別：都有心絞痛和左心衰。主狹易腦部供血不足，左心室壁增厚為主。主閉早期頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感，左心室腔擴(kuò)大為主。3.主動(dòng)脈瓣狹窄：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈瓣狹窄的三聯(lián)征。人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄

11、的主要方法。 臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難 心絞痛 心衰 栓塞體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音、向頸部傳導(dǎo)、常伴有震顫 治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎處理心律失常處理心功能不全手術(shù)治療4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）病因急性感染性心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷主動(dòng)脈撕裂：主動(dòng)脈夾層、高血壓人工主動(dòng)脈瓣功能障礙慢性風(fēng)濕熱感染性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形Reiter綜合征、高血壓左室收縮功能減低其他：SLE、Marfan綜合征、梅毒、主動(dòng)脈夾層、Beh?et病、病理生理主動(dòng)脈瓣返流二左室舒張末壓增高二左室舒張末容量增加= 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低、心輸出量減低 = 低血壓、休克 左房壓增高=肺淤血、肺水腫臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難：（不

12、同程度）心悸心絞痛紫紺、休克體征慢性：主動(dòng)脈瓣區(qū)及舒張期雜音、左室擴(kuò)大、脈壓增大、周?chē)苷?急性：脈壓可正常、S2減弱、舒張期雜音柔和、紫紺、休克輔助檢查胸部X線：左室增大、肺淤血ECG :左室肥厚超聲心動(dòng)圖慢性：左室大、左室肥厚、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈反流、主動(dòng)脈瓣增厚。 急性：左室大小正常、主動(dòng)脈反流、二尖瓣提前關(guān)閉。治療慢性： 輕中度或重度AR耐受良好者：限鹽、利尿劑、血管擴(kuò)張劑 重度癥狀嚴(yán)重者：瓣膜置換急性：急診手術(shù)、IABP其它瓣膜病自學(xué)要點(diǎn)（心臟聽(tīng)診有相應(yīng)的雜音，超聲心動(dòng)圖可確定診斷）三尖瓣狹窄少見(jiàn)，多與其它瓣膜損害并存三尖瓣關(guān)閉不全極其多見(jiàn)，多為相對(duì)性（非三尖瓣本身病變所致），

13、需稍加注意肺動(dòng)脈瓣狹窄多為先天性肺動(dòng)脈關(guān)閉不全亦多為相對(duì)性多瓣膜病的表現(xiàn)視病變組合而異，可在掌握主要瓣膜病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步學(xué)習(xí)雜音聽(tīng)診：1. 分收縮和舒張：二三關(guān)閉收縮，主肺關(guān)閉舒張。 收縮吹風(fēng)噴射，舒張鴿鳴隆隆。心尖部舒張期隆隆樣，局限不傳導(dǎo)，二狹。主閉二狹舒張。2. 胸骨左緣收縮期雜音： 房缺23左右固定右心肥未閉機(jī)器23,主動(dòng)脈影增寬 房缺吹風(fēng)23,室缺全收34,未閉機(jī)器23,肥心34可變， 法四24右室大、鞋型右室，騎缺大狹主閉二狹 A，二狹肺閉 G （Austin Flint 雜音 Graham Steell雜音）收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。周?chē)苷?。重度反流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音），為主動(dòng)脈瓣反流使左心室舒張壓快速升高，導(dǎo)致二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)。感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎（IE）:急性金葡，亞急性草綠。（急金亞草）臨表：菌血癥后 2周以?xún)?nèi)。1.發(fā)熱：最常見(jiàn)，弛張低熱。2.心臟雜音3.周?chē)w 征：由微血管炎或微栓塞所致出血，Roth斑：視網(wǎng)膜。Osler結(jié)節(jié)：指和趾紅紫色痛性結(jié)節(jié)。Jan e