2022年法國公立醫(yī)院改革及其對我國的啟示

1、法國公立醫(yī)院改革及其對我國的啟示按：與法國類似，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制介于英國國民衛(wèi)生效勞體制和德國社會醫(yī)療保險體制之間。因此，法國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)歷對于中國具有特別的借鑒意義。衛(wèi)生部衛(wèi)生開展研究中心黃二丹、李衛(wèi)平兩位研究人員近期撰文介紹法國公立醫(yī)院改革的歷史沿革、體制機(jī)制現(xiàn)狀及其對中國的啟示?，F(xiàn)予刊發(fā)，供學(xué)習(xí)參考。法國公立醫(yī)院改革及其對我國的啟示法國位于英國與德國之間，其經(jīng)濟(jì)開展和安康水平都處于世界前列。法國的醫(yī)療衛(wèi)生體系經(jīng)過60余年的持續(xù)改進(jìn)，將德國社會醫(yī)療保險體制和英國國民衛(wèi)生體制的內(nèi)在機(jī)制與本國的經(jīng)濟(jì)水平、文化傳統(tǒng)有機(jī)地結(jié)合起來，創(chuàng)立了適合法國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體系。法國醫(yī)療衛(wèi)生體系因較高的

2、公平性和效率于2003年被世界衛(wèi)生組織評為全球最正確衛(wèi)生系統(tǒng)。分析法國公立醫(yī)院改革的歷史和現(xiàn)狀，借鑒其成功經(jīng)歷，有助于我們建立具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體系。一、法國公立醫(yī)院改革歷史沿革一公立醫(yī)院管理的萌芽期。16世紀(jì)開場，法國政府開場參與管理醫(yī)院，但直到18世紀(jì)末，財政負(fù)擔(dān)的醫(yī)院支出還缺乏1%，醫(yī)院的運(yùn)行主要靠教會和捐贈。1851年醫(yī)院獲得法人地位后，政府加強(qiáng)了醫(yī)院管理，醫(yī)院管理委員會的決策需要政府批準(zhǔn)才能執(zhí)行，醫(yī)院支出也占到國家預(yù)算的3%。1941年的?醫(yī)院憲章?創(chuàng)立了醫(yī)院院長職位，由中央政府任命，大體形成了現(xiàn)代醫(yī)院的雛形。二公立醫(yī)院管理的開展期。1945年10月，戴高樂政府仿照德國模式建立了

3、社會醫(yī)療保險系統(tǒng)，主要解決就業(yè)人口及其家屬的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 1958年連續(xù)公布三道法令，改革了醫(yī)療效勞提供體系，將醫(yī)院分為四級六類，大區(qū)大學(xué)醫(yī)院、大區(qū)醫(yī)院、中心醫(yī)院、基層醫(yī)院包括社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村醫(yī)院和護(hù)理院；強(qiáng)化了中央和醫(yī)院院長的權(quán)力，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)任命和考核院長，院長負(fù)責(zé)醫(yī)院日常運(yùn)行和財務(wù)管理，醫(yī)院管理委員會決策并購和資產(chǎn)處理，地方市長負(fù)責(zé)審核預(yù)算。1970年公布的法律進(jìn)一步完善了醫(yī)院管理體系，開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，組建醫(yī)院集團(tuán)整合資源。地方政府對醫(yī)院的控制權(quán)力逐漸下降，以便于在更大的區(qū)域內(nèi)進(jìn)展資源整合。三公立醫(yī)院管理的成熟期。1980至1990年代，法國一方面參考英國模式，把局部稅收投入醫(yī)療保險基金

4、，另一方面開場關(guān)注通過支付方式，提高效勞效率，控制醫(yī)療費(fèi)用，法國公立醫(yī)院的內(nèi)部管理也逐漸完善。1982年推行醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)化工程，建立了費(fèi)用和管理的信息根底；1983年通過了籌資總額預(yù)算法律，形成了醫(yī)院管理的外部壓力； 1985年制定了?分析核算指標(biāo)?，建立了本錢核算的標(biāo)準(zhǔn)；1986年提出了法國版的疾病診斷相關(guān)組，引入了內(nèi)部管理的技術(shù)手段，并使1995年疾病診斷相關(guān)組支付方式進(jìn)入醫(yī)院的預(yù)算。此外，1991年醫(yī)院改革法從法律層面建立了區(qū)域衛(wèi)生戰(zhàn)略規(guī)劃制度，制定了醫(yī)療效勞質(zhì)量的評價原那么，并成立了專門的醫(yī)療效勞質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)即國家醫(yī)學(xué)評價開展局。四公立醫(yī)院管理的維持期。1990年代末期，法國經(jīng)濟(jì)開展速

5、度放緩，失業(yè)率上升。法國衛(wèi)生改革的重點(diǎn)轉(zhuǎn)到推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理現(xiàn)代化，提高效率，控制本錢。如“醫(yī)院2007和“醫(yī)院2021規(guī)劃，以及2021年的“醫(yī)院、患者、衛(wèi)生與地區(qū)法，其根本目的都是希望通過增強(qiáng)院長權(quán)限，縮小了理事會的決策范圍，優(yōu)化醫(yī)院籌資，不斷整合區(qū)域醫(yī)療資源，從而提高效率，控制費(fèi)用。二、法國公立醫(yī)院體制機(jī)制現(xiàn)狀一是管理體制。法國按區(qū)域?qū)嵭嗅t(yī)療行政管理，醫(yī)療行政管理機(jī)構(gòu)對同級政府負(fù)責(zé)，各級政府的衛(wèi)生行政管理與其他社會事務(wù)行政管理合為一個部門，采取大部制體制。在中央層級由社會共濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生和家庭事務(wù)部統(tǒng)一制定全國性的醫(yī)療保險、醫(yī)療行政管理和家庭補(bǔ)助的政策。在地方那么分為地方社會衛(wèi)生局和醫(yī)院管理

6、局，前者負(fù)責(zé)制定轄區(qū)的公共衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)療法規(guī)，后者對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)展預(yù)算管理和支付。法國將醫(yī)療效勞分為門診效勞和住院效勞兩種形式。門診效勞由私人開業(yè)醫(yī)生提供，他們承受地方衛(wèi)生與社會事務(wù)局的行政管理和地方醫(yī)療保險部門的經(jīng)濟(jì)管理。提供住院效勞的醫(yī)院分為公立和私立兩類，兩類機(jī)構(gòu)都承受地方衛(wèi)生與社會事務(wù)局的行政管理和醫(yī)院管理局的經(jīng)濟(jì)管理。二是治理機(jī)制。在法國，公立醫(yī)院醫(yī)生雖然是受薪人員，與公務(wù)員相當(dāng)，但其作為國家雇員相對獨(dú)立于公立醫(yī)院管理層。和區(qū)域醫(yī)院管理局相比，院長權(quán)力十分有限，醫(yī)管局負(fù)責(zé)決策，院長負(fù)責(zé)執(zhí)行。公立醫(yī)院配有董事會和監(jiān)事會，還有各種權(quán)威的專業(yè)委員會協(xié)助管理。院長是醫(yī)院的名義代表，任醫(yī)院董事

7、會主席，領(lǐng)導(dǎo)制定醫(yī)院的根本政策，只有權(quán)任命非醫(yī)務(wù)人員和非管理人員；理事會是以前的執(zhí)行委員會，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子，包括各專業(yè)委員會主席和主要管理人員；監(jiān)事會是以前的理事會，決定醫(yī)院的開展戰(zhàn)略，對醫(yī)院進(jìn)展長期管控，成員包括地方政府和議會代表，職工代表以及有資質(zhì)的個人。監(jiān)事會以前主席由市長或省級機(jī)構(gòu)中地方議會的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。三是補(bǔ)償機(jī)制?；I資方面，醫(yī)療總費(fèi)用的77.1來自根本醫(yī)療保險基金，12.9來自其他各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險和個人付費(fèi)，國家通過醫(yī)療救助的形式僅直接支付醫(yī)療總費(fèi)用中的1.3，個人與家庭支付比例為8.7。支出方面，總醫(yī)療費(fèi)用44.5用于住院治療，27.1用于門診治療，20.8用于藥品。

8、公立醫(yī)院每年向地方社會衛(wèi)生局提出根本建立和大型設(shè)備購置預(yù)算的申請，經(jīng)審核認(rèn)可后，預(yù)算費(fèi)用由社?；鹬Ц?。公立醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)和運(yùn)營費(fèi)用那么由地方醫(yī)院管理局(ARH)負(fù)責(zé)預(yù)算和支付，公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員采用固定薪金制，收入低于自由開業(yè)醫(yī)的水平，但享受養(yǎng)老、帶薪假期等福利。醫(yī)院根據(jù)上年度活動業(yè)績向ARH提出當(dāng)年設(shè)施方案和預(yù)算方案，經(jīng)審查后按月獲得預(yù)算金。法國醫(yī)院的預(yù)算收入為醫(yī)院總收入的80%左右，即使在實(shí)施DRG支付方式后，預(yù)算收入也占醫(yī)院總收入的60%。在住院醫(yī)療方面，法國主要通過對公立醫(yī)院實(shí)施全額預(yù)算管理、對醫(yī)務(wù)人員采用固定薪金制方式等控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。承受住院醫(yī)療效勞的患者只需支付醫(yī)療費(fèi)用的

9、自付局部，主要為每天15歐元的住宿費(fèi)和30%的藥品費(fèi)用。四是資源規(guī)劃機(jī)制。中央層面由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，主要活動包括：分析全國衛(wèi)生供需雙方的現(xiàn)狀和問題；明確全國范圍需要優(yōu)先解決的衛(wèi)生問題，確定解決問題的方案和時間表；對各大區(qū)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提出具體要求，并給予技術(shù)指導(dǎo)。大區(qū)層面由區(qū)域醫(yī)管局負(fù)責(zé)，主要活動包括：成立指導(dǎo)委員會；成立各專題工作組，包括現(xiàn)狀分析技術(shù)團(tuán)隊和10余個規(guī)劃專題技術(shù)組；召開區(qū)域衛(wèi)生會議對方案進(jìn)展討論；報送地方行政委員會；最后由區(qū)域醫(yī)管局行政委員審定發(fā)布，具有法律效力。法國的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃將醫(yī)療活動分為24類，其中19類需要審批和授權(quán)，屬于嚴(yán)格規(guī)劃的內(nèi)容。器官和骨髓移植、嚴(yán)重?zé)齻委?、?/p>

10、臟外科、神經(jīng)外科、血管介入醫(yī)學(xué)等5種，由于技術(shù)要求更高，需要在大區(qū)之間進(jìn)展跨區(qū)規(guī)劃。5類不需要授權(quán)，鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由開展，包括老年人疾病的治療和保健、青少年心理干預(yù)、腦損傷和脊柱損傷的治療和保健、加強(qiáng)和持續(xù)監(jiān)護(hù)、姑息治療等。在完成以上工作后，最后確定醫(yī)療資源配置的具體內(nèi)容，主要包括5局部：區(qū)域內(nèi)醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士的數(shù)量和分布；區(qū)域內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備配置的種類、數(shù)量和分布；區(qū)域內(nèi)醫(yī)院設(shè)置的科室數(shù)量及其提供的效勞工程；區(qū)域內(nèi)醫(yī)療效勞的運(yùn)行管理模式；區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的控制。三、對中國公立醫(yī)院改革的啟示第一，醫(yī)療效勞體系改革受到籌資體系的深刻影響。首先是經(jīng)濟(jì)社會開展使居民對醫(yī)療效勞的需求增加，然后是醫(yī)

11、療效勞籌資系統(tǒng)改革，并帶來醫(yī)療資源配置的變化，醫(yī)療效勞籌資通過支付系統(tǒng)影響醫(yī)院行為，推動公立醫(yī)院的改革。而公立醫(yī)院改革的內(nèi)容一般是改革治理機(jī)制提高運(yùn)行效率和效勞質(zhì)量以滿足居民醫(yī)療效勞需求的增長。我國目前醫(yī)保補(bǔ)償?shù)谋壤€較低，支付方式還比擬落后，還未能對公立醫(yī)院形成有效約束，這是公立醫(yī)院缺乏改革動力的重要原因。第二，以立法為形式不斷推進(jìn)公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院改革是一個持續(xù)性話題，法國以立法為主導(dǎo)的一系列改革措施明確了各階段公立醫(yī)院改革的主要方向和措施，確保整個改革進(jìn)展方向一致，不走回頭路。我國目前還沒有形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院的相關(guān)法律，改革主要靠行政命令推動，存在改革剛性缺乏、方向容易改變、改革

12、范圍有限等問題。第三，公立醫(yī)院改革要從本國歷史和國情出發(fā)。法國的社會經(jīng)濟(jì)情況與英國和德國比擬相近，但它并沒有照搬英國和德國的模式，而是結(jié)合自身公立醫(yī)院開展的現(xiàn)實(shí)情況和社會文化要求，設(shè)計出符合自己的醫(yī)療模式。中國建國六十年來建立起的覆蓋城鄉(xiāng)居民的公立醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系和人才隊伍是我國衛(wèi)生事業(yè)開展的重要成就，為滿足不同時期人民群眾就醫(yī)需求發(fā)揮了巨大作用。只有成認(rèn)歷史，在準(zhǔn)確全面認(rèn)識我國公立醫(yī)院矛盾和問題的根底上，才能設(shè)計出符合我國國情的醫(yī)療效勞提供和籌資模式。第四，多方利益集團(tuán)協(xié)商的公共治理機(jī)制。法國在公立醫(yī)院治理中大量使用多利益相關(guān)方協(xié)商和投票的機(jī)制，比擬容易使各利益集團(tuán)達(dá)成一致意見。在國家決策層

13、面，對于醫(yī)療保險費(fèi)用征收比例確實(shí)定、醫(yī)療保險基金賠付比例確實(shí)定、自由開業(yè)醫(yī)診金確實(shí)定等都是通過成立專門的協(xié)商議會進(jìn)展決策。我國公立醫(yī)院改革缺乏多方協(xié)商的決策機(jī)制，政府部門間往往都難以達(dá)成一致意見，更無法充分考慮患者和醫(yī)務(wù)人員的意見。這也是中國公立醫(yī)院改革難以推動的重要原因之一。第五，政府稅收和社會醫(yī)療保險繳費(fèi)構(gòu)成穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用籌資機(jī)制。法國以稅收形式投入社會醫(yī)療保險的經(jīng)歷說明，隨著國力和政府財力的增長，對社會醫(yī)療保險基金可以逐步以稅收投入取代固定金額投入，這將有助于解決籌資的可持續(xù)性問題。為了在增加投入的同時提高效率，我國也采用了社會醫(yī)療保險籌資的方式。但是，一些社會醫(yī)療保險工程還只是采取人均

14、固定金額的籌資方式，由于這項(xiàng)政策是在本屆政府關(guān)注民生的政策環(huán)境下推進(jìn)的，而社會醫(yī)療保險作為一項(xiàng)長期制度，其籌資的穩(wěn)定性和可持續(xù)性一直是社會各界關(guān)注的焦點(diǎn)。民眾對安康的追求沒有止境，因此醫(yī)療效勞的提供與籌資之間的矛盾會持續(xù)存在。在此大背景下，興旺國家的衛(wèi)生體系都各有一本難念的經(jīng)，世界上沒有完美的醫(yī)療模式，更不會存在一種“普世的醫(yī)療模式。法國醫(yī)療模式吸收了英國和德國的理念，結(jié)合自身的特點(diǎn)，形成了一套適合本國的醫(yī)療效勞籌資和提供模式，獲得了國際上的一致好評。但目前這種體制也運(yùn)行困難，主要表達(dá)為經(jīng)濟(jì)開展緩慢導(dǎo)致的醫(yī)療保險籌資的赤字逐年增加，公立醫(yī)院治理構(gòu)造下的效勞效率難以提高。法國下一步醫(yī)改的方向是通過進(jìn)一步擴(kuò)大公立醫(yī)院自主權(quán)提高運(yùn)行效