老年人中醫(yī)健康指導(dǎo)服務(wù)效果評價(jià)調(diào)查表

1、老年人中醫(yī)健康指導(dǎo)服務(wù)效果評價(jià)調(diào)查表（表一：基線調(diào)查表）第一部分：基本情況1.編號2.姓名3.性別1男2女4.年齡周歲5.文化程度1不識字或很少識字2小學(xué)3初中4高中及技校5中專6大專7大學(xué)及以上6.您家有幾口人（常住人口）人第二部分：服務(wù)需求調(diào)查7.健康狀態(tài)自我評估1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿.思8.生活自理能力自我評估1可自理2輕度依賴3中度依賴4不能自理9.您對體質(zhì)辨識是否了解1非常了解2了解一點(diǎn)3不太了解4完全不了解10.您以前是否接受過體質(zhì)辨識1是2否11.您的體質(zhì)類型1平和質(zhì)2氣虛質(zhì)3陽虛質(zhì)4陰虛質(zhì)5痰濕質(zhì)6濕熱質(zhì)7血瘀質(zhì)8氣郁質(zhì)9特秉質(zhì)12.您在過去半年內(nèi)接受過社區(qū)

2、衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的哪些中醫(yī)服務(wù)？1體質(zhì)辨識2針灸3推拿4中藥5飲食起居方面的中醫(yī)健康指導(dǎo)6情志調(diào)攝方面的中醫(yī)健康指導(dǎo)（如保健氣功等）7食療藥膳方面的中醫(yī)健康指導(dǎo)8運(yùn)動(dòng)調(diào)理（如太極拳）9其他10沒有接受過13.您最需要什么樣的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)？1飲食起居的中醫(yī)健康指導(dǎo)2情志調(diào)攝的中醫(yī)健康指導(dǎo)（如保健氣功等）3食療藥膳的中醫(yī)健康指導(dǎo)4運(yùn)動(dòng)調(diào)理（如太極拳）5手法調(diào)理（如穴位按摩）14.您希望中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的提供方式？1通過學(xué)習(xí)掌握后由自己進(jìn)行調(diào)理和操作2由中醫(yī)大夫提供3由經(jīng)過培訓(xùn)后的西醫(yī)大夫提供15.您現(xiàn)在掌握了哪些能自己進(jìn)行調(diào)理和操作的中醫(yī)養(yǎng)生保健方法？1穴位按摩2飲食3食療4運(yùn)動(dòng)5其他16.

3、您認(rèn)為中醫(yī)服務(wù)在老年人的健康管理方面是否有優(yōu)勢？1是2否17.如果現(xiàn)在本社區(qū)能提供有關(guān)中醫(yī)的服務(wù)，如穴位按摩等，您愿意學(xué)習(xí)或接受該服務(wù)嗎？1愿意2一般3不愿意第三部分：平時(shí)的癥狀表現(xiàn)18.腰腿痛1有該癥狀2無該癥狀19.多尿1有該癥狀2無該癥狀20.耳鳴1有該癥狀2無該癥狀21.失眠1有該癥狀2無該癥狀22.記憶力減退1有該癥狀2無該癥狀23.便秘1有該癥狀2無該癥狀（表二：干預(yù)后調(diào)查表）第一部分：健康管理服務(wù)后的效果評估1.健康狀態(tài)自我評估1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意2.生活自理能力自我評估1可自理2輕度依賴3中度依賴4不能自理3.過去三個(gè)月內(nèi)您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受過

4、哪些中醫(yī)服務(wù)？1體質(zhì)辨識2針灸3推拿4中藥5飲食起居的中醫(yī)健康指導(dǎo)6情志調(diào)攝的中醫(yī)健康指導(dǎo)（如保健氣功等）7食療藥膳的中醫(yī)健康指導(dǎo)8運(yùn)動(dòng)調(diào)理的中醫(yī)健康指導(dǎo)（如太極拳）9其他4.過去三個(gè)月內(nèi)，除了接受中醫(yī)的健康指導(dǎo)外，您是否在同時(shí)接受西醫(yī)和西約的治療？1是2否5.接受中醫(yī)健康指導(dǎo)后，您的狀態(tài)是否有明顯改善1是2否6.接受中醫(yī)健康指導(dǎo)后，您是否明顯減少西約的服用量？1明顯減少2沒有明顯減少3以前沒有服務(wù)西約7.您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）中醫(yī)服務(wù)的效果如何評價(jià)？1非常有效2有一定效果3沒有明顯效果4說不清第二部分：癥狀改善情況8.腰腿痛1有明顯改善2有所改善3差/、多4有所惡化5有明顯惡化口9.多尿1有明顯改善2有所改善3差/、多4有所惡化5有明顯惡化口10.耳鳴1有明顯改善2有所改善3差/、多4有所惡化5有明顯惡化口11.失眠1有明顯改善2有所改善3差/、多4有所惡化5有明顯惡化口12.記憶力減退1有明顯改善2有所改善3差/、多4有所惡化5有明顯惡化口13.便秘1有明顯改善2有所改善3差/、多4有所惡化5有明顯惡化口第三部分：關(guān)于中醫(yī)服務(wù)對健康改善作用的評價(jià)項(xiàng)目名稱作用明顯有一定的作用無作用14.中醫(yī)體質(zhì)