臨沂市校外培訓機構(gòu)設立審批登記表

1、臨沂市校外培訓機構(gòu)設立審批登記表機構(gòu)全稱擬：臨沂市xxxW限公司舉辦者：XXX審批機關：申報日期：年月日表一：校外培訓機構(gòu)根本情況表擬設立校外培訓機構(gòu)根本情況校外培訓機構(gòu)名稱擬臨沂市蘭山區(qū)XXX培訓學校肩限公司舉辦者名稱XXX注冊資金辦學地址山東省臨沂市三山區(qū)XXXX聯(lián)系人/聯(lián)系*萬元決策機構(gòu)負責人法定代表人辦學負責人校長姓名XXX姓名XXX姓名XXX所在單位臨沂市XXX有限公司所在單位臨沂市XXX所在單位臨沂市XXX辦學層次辦學類型辦學內(nèi)容招生對象中小學生非學歷課外輔導中小學生校外輔導為主中小學英語,數(shù)學,物理,化學等文化課輔導培訓小學、中學各年級學生管理制度行政治理制度有,無教學治理制度有

2、,無平安治理制度有,無員工治理制度有,無學生治理制度有,無檔案治理制度有,無資產(chǎn)治理、財務治理以及學雜費治理制度有,無收費和退費治理制度有,無設施設備治理制度有,無教師培訓及考核制度有,無表二：培訓教材與課程情況表培訓課程設置培訓工程培訓課程總課時每周課時收費標準主要使用教材名稱教材水源出版社名稱春/秋輔導英語40270元/課時年級英語2021人民教育出版社春/秋輔導數(shù)學40270元/課時年級數(shù)學2021人民教育出版社春/秋輔導物理40270元/課時年級物理2021人民教育出版社春/秋輔導化學40270元/課時年級物理2021上?？茖W技術出版社寒暑假輔導英語601050元/課時年級英語2021

3、人民教育出版社寒暑假輔導數(shù)學601050元/課時年級數(shù)學2021人民教育出版社寒暑假輔導物理601050元/課時年級物理2021人民教育出版社寒暑假輔導化學601050元/課時年級物理2021上海科學技術出版社表三：辦學場所情況表辦學場所、設施設備情況辦學出資者自肩產(chǎn)權(quán)房屋辦學是否？辦學出資者租賃房屋辦學是？否房地產(chǎn)權(quán)人名稱出租人名稱XXX房地產(chǎn)權(quán)證編號房屋使用期間辦學場所具體地址蘭山區(qū)XXXX房屋使用用途商業(yè)用房辦學場所所在樓層1層,2層,3層是否招收寄宿學員是否？是否取得消防平安證實是？否宿舍床位數(shù)無占地面積0.48畝是否自設食堂是否？建筑面積500平方米是否有食品衛(wèi)生許可是否？其中：教學

4、用房面積420平方米教學教學設施設備100力兀其中：宿舍用房面積0平方米其中：教學設備30力兀其中：行政用房面積25平方米其中：圖書資料10力兀其中：其他用房面積35平方米其中：辦公設備30力兀生均建筑面積平方米其中：其他設備30力兀表四：舉辦者情況表舉辦者類型和基本情況舉辦者回勾選社會組織辦學自然人辦學聯(lián)合辦學事業(yè)單位國企或國后參股民營企業(yè)民非企業(yè)社團或黨派一人多人社會組織與社會組織社會組織與自然人自然人與自然人?社會組織1名稱法定代表人注冊資金萬元地址聯(lián)系實繳資金萬元統(tǒng)一社會信用代碼成立日期是否曾舉辦學校培訓機構(gòu)是否社會組織2名稱法定代表人注冊資金萬元地址聯(lián)系實繳資金萬元統(tǒng)一社會信用代碼成

5、立日期是否曾舉辦學校培訓機構(gòu)是否自然人1姓名戶籍地址居住地址注冊資金實繳資金XXX山東省臨沂市三山區(qū)XXXX山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX聯(lián)系方式目前狀態(tài)在本校擔任職務是否曾舉辦民辦學校含培訓機構(gòu)*在職執(zhí)行董事否自然人2姓名戶籍地址居住地址注冊資金實繳資金XXXXXXX山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX聯(lián)系方式目前狀態(tài)在本校擔任職務是否曾舉辦民辦學校含培訓機構(gòu)*在職股東/出納否表五：組織機構(gòu)情況表黨組織設立情況黨組織舊黨組織名稱黨組織成員數(shù)量上級黨組織名稱黨組織的委員數(shù)量黨組織主要領導姓名性別年齡國籍學歷職稱教齡黨組織內(nèi)職務校內(nèi)其他職務決策機構(gòu)成員機構(gòu)內(nèi)職務姓名政治面貌學歷職稱教育教學工作年限代表方性質(zhì)：

6、專?W/兼職執(zhí)行董事XXX黨員本科/5董事會專職校長XXX黨員碩士中級4行政領導專職股東XXX團員本科/3董事會專職監(jiān)督機構(gòu)成員機構(gòu)內(nèi)職務姓名政治面貌學歷職稱教育教學工作年限代表方性質(zhì)：專?W/兼職監(jiān)事XXX團員本科/3董事會專職其他群眾組織勾選教職,代表大會教職,大會婦女聯(lián)合會共青團工會青年聯(lián)合會學生聯(lián)合會其他表六：行政領導情況表校長姓名戶口地居住地年齡政治面貌學歷職稱資質(zhì)證實教育教學治理工作年限XXXXXXXX臨沂市蘭山區(qū)團員碩士高級中學教師資格證6年主要工作經(jīng)歷起止年月工作單位擔任職務職育學理員專教教管人職務姓名年齡政治面貌學歷職稱資質(zhì)證實教育教學治理工作年限數(shù)學教師英語教師生物教師亞治

7、理人員職務后勤部長他政導其行領職務姓名年齡政治面貌學歷職稱資質(zhì)證實主要任職經(jīng)歷表七：資金資產(chǎn)情況表學校資金資產(chǎn)構(gòu)成來源金額比例有效證實文件舉辦者出資200000.00100%國有資產(chǎn)%是否辦理國有資金投資相關手續(xù)是否社會捐贈%是否簽訂捐贈協(xié)議是否合計200000.00100%其中：舉辦者出資局部注冊資金20萬元實繳資金20萬元注冊資金出資人名稱單位或個人認繳出資額認繳出資方式貨幣/實物/無形資產(chǎn)認繳出資時間XXX19萬元貨幣XXX1萬元貨幣萬元萬元其中：已實繳資金出資人名稱單位或個人實繳出資額實繳出資方式貨幣/實物/無形資產(chǎn)是否已履行驗資/評估程序XXX19萬元是否XXX1萬元是否萬元是否萬元

8、是否表八：教職工情況表專兼職教師隊伍課程姓名性別年齡教齡學歷職稱資格證書名稱主要任教經(jīng)歷專兼職地理XXXXXXXXXXXXXXX專職生物XXXXXXXXXXXXXXX專職物理XXXXXXXXXXXXXXX兼職數(shù)學XXXXXXXXXXXXXXX專職英語XXXXXXXXXXXXXXX專職表九：臨沂市校外培訓機構(gòu)校長信息表姓名XXX性別女出生年月教育教學工作年限6國籍中國學歷碩士身份證號XXXXXXX居住住址臨沂市蘭山區(qū)聯(lián)系主要工作經(jīng)歷起止年月工作單位擔任職務*證實欄茲證實該同志的上述信息屬實,具有政治權(quán)利和完全民事行為水平,品行良好、身體健康.證實單位公章：;與證實單位關系：人事檔案所在單位/用人

9、單位；日期表十：校外培訓機構(gòu)“決策機構(gòu)成員備案表機構(gòu)名稱:姓名：XXX性別：女身份證號：XXXXXXX學歷：本科職稱：聯(lián)系：*戶籍住址：山東省臨沂市三山區(qū)XXXX在決策機構(gòu)中的代表方請打,校董,、舉辦者,、法定代表人,、董事長V、校長、教職,、黨組織負責人；其他；居住地址：山東省臨沂市三山區(qū)XXXX工作經(jīng)歷何年月至何年月在何地區(qū)何單位任兼何職*本人承本人屬非國家機關現(xiàn)職人員,愿意接受舉辦者聘任,同意擔臨沂市XXX“決策機構(gòu)成員,遵守學校章程,履行“校董的責任,承當“校董的義務.本人簽名：日期所在單位或主管部門意見：證實單位公章日期1、附件1、身份證復印件2、戶口簿復印件備注：一位董事填寫一份信

10、息表機構(gòu)名稱:姓名：XXX性別：女身份證號：XXXXXXX學歷：碩士職稱：教師聯(lián)系：戶籍住址：XXXXXX在決策機構(gòu)中的代表方請打,校董,、舉辦者、法定代表人、董事長、校長V、教職_L、黨組織負責人；其他；居住地址：臨沂市蘭山區(qū)工作經(jīng)歷何年月至何年月在何地區(qū)何單位任兼何職*本人承本人屬非國家機關現(xiàn)職人員,愿意接受舉辦者聘任,同意擔任臨沂市XXXt限公司“決策機構(gòu)成員,遵守學校章程,履行“校董的責任,承當“校董的義務.本人簽名：日期所在單位或主管部門意見：證實單位公章日期附任1、身份證復印件2、戶口簿復印件備注：一位董事填寫一份信息表姓名：XXX性別：女身份證號：XXXXXXX學歷：本科職稱：聯(lián)系：*戶籍住址：在決策機構(gòu)中的代表方請打,校董,、舉辦者、法定代表人、董事長、校長、教職工、黨組織負責人；其他,；居住地址：臨沂市蘭山區(qū)工作經(jīng)歷何年月至何年月在何地區(qū)何單位任兼何職*本人承本人屬非國家機關現(xiàn)職人員,愿意接受舉辦者聘任,同意擔任臨沂市xxxw限公司“決策機構(gòu)成員,遵守學校章程,履行“校董的責任,承當“校董的義務.本人簽名：日期所在單位或主管部門意見：證實單位公章日期附僧、1、身份證復印件2、戶口簿復印件備注：一位董事填寫一份信息表姓名：XXX性別：男身份證號：學歷：本科職稱：教師聯(lián)系：戶籍住址：在決策機構(gòu)中的代表方請打,校董,、舉辦者、法定代表人、董事長、校長、教職工、黨組織負