對比劑腎病指南的解讀

1、整理ppt 對比劑腎病指南的解讀對比劑腎病指南的解讀（Contrast Medium-induced Nephropathy)整理ppt對比劑腎?。▽Ρ葎┠I病（CIN）v定義定義v流行病學流行病學v發(fā)病機制發(fā)病機制v高危因素高危因素v對比劑的選擇對比劑的選擇v預防措施預防措施整理ppt概 況 介入影像學在臨床診治中應用越來越多介入影像學在臨床診治中應用越來越多 對比劑引起的腎損傷是一個重要的對比劑引起的腎損傷是一個重要的臨床臨床問題問題對比劑腎病已成為住院患者急性腎損傷對比劑腎病已成為住院患者急性腎損傷的的第三大常見病因第三大常見病因心血管疾病介入治療所占心血管疾病介入治療所占50%。整理pp

2、t概 況 2010年年歐洲泌尿系統(tǒng)放射學會歐洲泌尿系統(tǒng)放射學會(The European Society of Urogenital Radiology，ESUR)對比劑安全對比劑安全委員會委員會(The Contrast Media Safety Committee，CMSC)對對1999年的對比劑腎?。甑膶Ρ葎┠I?。–ontrast medium-induced nephropathy, CIN）指南進行更新，并于）指南進行更新，并于2010年年10月月在在CMSC會議通過。會議通過。European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 整理pp

3、t定 義 血管內注射對比劑后三日內出現(xiàn)腎血管內注射對比劑后三日內出現(xiàn)腎功能損傷，血清肌酐值升高功能損傷，血清肌酐值升高0.5mg/dl (44mol/L)或比基礎值升高或比基礎值升高25%，需，需排除其他原因。排除其他原因。European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 延用延用1999年年CMSC對對CIN的診斷標準的診斷標準整理ppt絕對值或相對值？絕對值或相對值？ 有專家提出肌酐增加量不適于有專家提出肌酐增加量不適于肌酐基線值正肌酐基線值正常常的患者，的患者，SCr從從0.6 mg/dl升高至升高至0.75 mg/dl（52.8-66 um

4、ol/L，升高，升高25%），不具有臨床意義。），不具有臨床意義。European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 肌酐肌酐絕對值絕對值升高比相對值升高對診斷升高比相對值升高對診斷CIN更有意義更有意義提示：提示：整理ppt假陽性？假陽性？v急性腎損傷協(xié)會（急性腎損傷協(xié)會（AKIN）建議絕對和相對）建議絕對和相對SCr變化可作變化可作為為2個獨立的個獨立的CIN終點終點vAKI的診斷標準：的診斷標準：48小時內，小時內，SCr升高升高0.3mg/dl (26.4umol/L)，或，或SCr升高升高50%(基線值的基線值的1.5倍倍),或尿量或尿量減

5、少（尿量減少（尿量60ml/min）的患者，）的患者，eGFR的準確的準確性性尚未得到驗證尚未得到驗證對腎功能下降（對腎功能下降（ eGFR60ml/min ）的患者，）的患者，eGFR可能可能更更準確準確的反映的反映GFR變化變化European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 GFR下降下降25%尚不能尚不能廣泛應用于廣泛應用于CIN診斷診斷整理ppt檢測時機？檢測時機？v檢測血肌酐的時機又是一個爭論的焦點檢測血肌酐的時機又是一個爭論的焦點AKIN建議建議48小時診斷小時診斷CIN，是急性且有代表性，是急性且有代表性Molitoris BA.N

6、at Clin Pract Nephrol.3:419-442、2007有研究者認為：一些肌酐亞急性增高的患者可能未被確有研究者認為：一些肌酐亞急性增高的患者可能未被確定定 Weikar SS.J Am Soc Nephrol.20:672-679、2009 European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 肌酐亞急性增高的意義及臨床結果肌酐亞急性增高的意義及臨床結果尚未明確尚未明確整理ppt檢測次數(shù)？檢測次數(shù)？v24小時單次檢測血肌酐與小時單次檢測血肌酐與48小時再次檢測確診的小時再次檢測確診的CIN患者相比，可能患者相比，可能漏診漏診58.2%

7、CIN患者患者Davidson CJ.Ann Inter Med.110:119-124,1989v對比劑使用后對比劑使用后3-5日日血肌酐達到高峰，血肌酐達到高峰，1-3周周內恢內恢復或接近基線水平復或接近基線水平McCullough.Rev Cardiovasc Med.4:53-59,2003European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 診斷期限內診斷期限內SCr的檢測次數(shù)的檢測次數(shù)會影響診斷結果，會影響診斷結果，建議制定統(tǒng)一標準建議制定統(tǒng)一標準整理ppt排除其他原因（假陽性排除其他原因（假陽性)？v為了避免過度診斷為了避免過度診斷CIN

8、CIN，要了解肌酐水平的，要了解肌酐水平的生理生理波動波動以及以及任何的病理情況或藥物任何的病理情況或藥物都可能影響到腎都可能影響到腎功能功能vCINCIN研究要重視更多或嚴重的臨床結果，特別是研究要重視更多或嚴重的臨床結果，特別是長期結果長期結果，如腎臟替代治療等，如腎臟替代治療等v為排除其他原因引起的急性腎損傷，在為排除其他原因引起的急性腎損傷，在應用對比應用對比劑前至少檢測兩次劑前至少檢測兩次eGFReGFR以評估腎功能的穩(wěn)定性以評估腎功能的穩(wěn)定性整理ppt對比劑腎?。▽Ρ葎┠I病（CIN）v定義定義v流行病學流行病學v發(fā)病機制發(fā)病機制v高危因素高危因素v對比劑的選擇對比劑的選擇v預防措施

9、預防措施整理pptCIN發(fā)生率發(fā)生率Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5. %整理ppt流行病學流行病學Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5. 心血管造影心血管造影(7586)PCI(1826)3.3%14.5%0.3%0.7%整理pptJ. Am Coll Cardiol 2002 N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999%PCI術后術后CIN患者的院內不良事件發(fā)生率高患者的院內不良事件發(fā)生率高整理pptCirculation 2002： 美國美國 M

10、AYO CLINICAL 長達長達4年的研究經(jīng)驗年的研究經(jīng)驗:N = 7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00%PCI術后術后CIN患者的長期死亡率高患者的長期死亡率高整理ppt預后指標預后指標有有CIN沒有沒有CINP 值值住院死亡住院死亡（%） 4.70.90.0003住院心臟原因死亡住院心臟原因死亡（%） 2.40.70.07住院其他原因死亡（住院其他原因死亡（%） 2.40.20.004住院時間（住院時間（天）天）9.6 7.24.9 6.40.0001住住ICU時間時間（天）（天） 2.3 4.40

11、.6 1.80.0001血液透析血液透析（%）1200.00011年死亡率年死亡率（%）32.313.90.0001J Am Coll Cardiol. 2002;39:2ACIN對預后的影響對預后的影響整理ppt對比劑腎病（對比劑腎?。–IN）v定義定義v流行病學流行病學v發(fā)病機制發(fā)病機制v高危因素高危因素v對比劑的選擇對比劑的選擇v預防措施預防措施整理ppt對比劑腎病對比劑腎病(CIN)的發(fā)病機制的發(fā)病機制腎小管內的滲透壓腎小管內的滲透壓升高升高腎臟髓質血管收縮腎臟髓質血管收縮刺激血管活性物質刺激血管活性物質（內皮素、腺苷）（內皮素、腺苷）的釋放的釋放腎臟髓質缺血缺腎臟髓質缺血缺氧損傷氧損

12、傷對比劑的高滲性對比劑的高滲性紅細胞變形紅細胞變形能力降低能力降低腎臟髓質腎臟髓質血粘滯度血粘滯度增加增加球管反射球管反射造成入球小動脈的收縮造成入球小動脈的收縮 腎小管的水、鈉滲漏腎小管的水、鈉滲漏激活遠曲小管的致密斑激活遠曲小管的致密斑腎小管重吸收水分腎小管重吸收水分和鈉離子減少和鈉離子減少整理ppt發(fā)病機制發(fā)病機制v局部腎血流量改變導致腎髓質局部腎血流量改變導致腎髓質缺血、缺氧缺血、缺氧v氧化應激狀態(tài)氧化應激狀態(tài)v直接細胞毒作用直接細胞毒作用Cronin RE. Pediatr Nephrol.25:191-201,2010整理ppt對比劑腎?。▽Ρ葎┠I?。–IN）v定義定義v流行病學流

13、行病學v發(fā)病機制發(fā)病機制v高危因素高危因素v對比劑的選擇對比劑的選擇v預防措施預防措施整理ppt患者相關的危險因素患者相關的危險因素European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 主動脈內球囊反搏（主動脈內球囊反搏（IABP）操作前后低血壓操作前后低血壓低紅細胞壓積低紅細胞壓積年齡超過年齡超過70歲歲合并使用腎毒性藥物合并使用腎毒性藥物糖尿病腎病糖尿病腎病脫水脫水充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（NYHA3-4 級）或低級）或低LVEF(左室射血分數(shù)減左室射血分數(shù)減 低低)近期心肌梗死（近期心肌梗死（24小時）小時）動脈內注射對比劑，動脈內注射對比

14、劑，eGFR60ml/min/1.73m2靜脈內注射對比劑，靜脈內注射對比劑，eGFR45ml/min/1.73m2已知或疑似急性腎衰竭已知或疑似急性腎衰竭合并以下情況合并以下情況整理ppt患者相關的危險因素患者相關的危險因素-CKD是是CIN最重要最重要的危險因素，且是的危險因素，且是獨立獨立危險因素危險因素MDRD公式：與種族、性別、年齡、公式：與種族、性別、年齡、SCr相關；相關；不適用于腎功能不穩(wěn)定、飲食異常、嚴重肝病不適用于腎功能不穩(wěn)定、飲食異常、嚴重肝病患者患者CKD-EPI：可能：可能更準確更準確European Society Radiology . 21:2527-2541,

15、 2011 整理ppt對比劑操作相關的危險因素對比劑操作相關的危險因素動脈內注射動脈內注射高滲性對比劑高滲性對比劑大劑量大劑量數(shù)天內多次應用數(shù)天內多次應用European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 整理pptv腎動脈以上腎動脈以上的動脈內注射對比劑與靜脈用藥相比，發(fā)生的動脈內注射對比劑與靜脈用藥相比，發(fā)生CIN的風險明顯增加的風險明顯增加v增強增強CT靜脈用藥比動脈用量少，腎臟中對比劑濃度也相靜脈用藥比動脈用量少，腎臟中對比劑濃度也相對降低對降低v增強增強CT檢查的患者較少伴有血流動力學不穩(wěn)定，動脈注檢查的患者較少伴有血流動力學不穩(wěn)定，動脈注

16、射過程中動脈血栓脫落引起膽固醇栓塞，發(fā)生射過程中動脈血栓脫落引起膽固醇栓塞，發(fā)生假性假性CIN的風險較低的風險較低European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 對比劑操作相關的危險因素對比劑操作相關的危險因素整理ppt對比劑腎?。▽Ρ葎┠I?。–IN）v定義定義v流行病學流行病學v發(fā)病機制發(fā)病機制v高危因素高危因素v對比劑的選擇對比劑的選擇v預防措施預防措施整理ppt臨床現(xiàn)狀 對比劑腎病是急性腎損傷的一種重要病對比劑腎病是急性腎損傷的一種重要病因，已為臨床醫(yī)師和實驗室研究人員所關注。因，已為臨床醫(yī)師和實驗室研究人員所關注。與其他原因所致急性腎損傷

17、不同，可與其他原因所致急性腎損傷不同，可準確判準確判斷斷腎臟受損時間，并可進行腎臟受損時間，并可進行早期診斷早期診斷和和干預干預性治療性治療。整理ppt臨床應用的對比劑類型臨床應用的對比劑類型分子結構分子結構 名稱名稱 含碘量（含碘量（mg/ml） 滲透壓（滲透壓（mOsm/kgH2O）低滲離子型二聚體低滲離子型二聚體 甲基葡安碘克酸甲基葡安碘克酸 320 580碘克沙酸葡胺鈉（海賽顯碘克沙酸葡胺鈉（海賽顯 320 580低滲非離子型單體低滲非離子型單體 碘帕醇（碘必樂）碘帕醇（碘必樂） 300 616碘海醇（歐乃派克）碘海醇（歐乃派克） 300 640碘佛醇碘佛醇 300 645碘葡羅胺（優(yōu)

18、維顯）碘葡羅胺（優(yōu)維顯） 300 610高滲離子型單體高滲離子型單體 異泛影葡胺異泛影葡胺 325 1843泛影葡胺泛影葡胺 306 1530等滲非離子型二聚體等滲非離子型二聚體 碘曲倫碘曲倫 300 320碘克沙醇（威視派克）碘克沙醇（威視派克） 320 290臨床研究顯示對比劑對腎臟的損傷，臨床研究顯示對比劑對腎臟的損傷，高滲高滲對對比劑大于比劑大于低滲低滲，低滲又大于，低滲又大于等滲等滲整理ppt對比劑類型的選擇對比劑類型的選擇v盡管證據(jù)僅來自于盡管證據(jù)僅來自于CKD患者動脈應用對比劑的患者動脈應用對比劑的觀察，但仍認為觀察，但仍認為高滲對比劑高滲對比劑是是CIN的危險因素的危險因素vC

19、MSC以往的指南提出使用低滲或等滲對比劑以往的指南提出使用低滲或等滲對比劑有有CIN風險，風險，2011年指南對此觀點未做修改年指南對此觀點未做修改European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 整理ppt對比劑的應用途徑對比劑的應用途徑v靜脈靜脈內應用對比劑可顯著降低內應用對比劑可顯著降低CIN的發(fā)生的發(fā)生率率v動脈應用對比劑存在動脈應用對比劑存在CIN風險的患者，靜風險的患者，靜脈給藥可脈給藥可降低降低CIN的發(fā)生率的發(fā)生率European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 整理ppt對比劑的劑量對

20、比劑的劑量（一）（一）vCIN的發(fā)生與對比劑劑量密切相關，在所有患者的發(fā)生與對比劑劑量密切相關，在所有患者中都應避免過量使用中都應避免過量使用v推薦的標準劑量推薦的標準劑量以對比劑含量（碘以對比劑含量（碘1克）適合或克）適合或等同于等同于eGFR 1 ml/min，或對比劑容量，或對比劑容量/肌酐清除肌酐清除率比值率比值 3.7European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 整理ppt對比劑的劑量（二）對比劑的劑量（二）European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 沒有絕對的沒有絕對的安全劑量，對

21、于高?；颊呒窗踩珓┝?，對于高危患者即 使極少量的對比劑也可導致使極少量的對比劑也可導致CIN 對于所有患者均應選擇對比劑的對于所有患者均應選擇對比劑的最小劑最小劑 量量整理ppt對比劑的應用間隔對比劑的應用間隔vCMSC認為在臨床工作中，血管內注射對比劑認為在臨床工作中，血管內注射對比劑的最佳的最佳間隔時間間隔時間至關重要至關重要v理想的間隔時間為理想的間隔時間為2周周（AKI恢復所需時間）恢復所需時間）v如果不能間隔如果不能間隔2周時間，應在臨床允許的情況周時間，應在臨床允許的情況下盡可能延長間隔時間下盡可能延長間隔時間European Society Radiology . 21:2527

22、-2541, 2011 整理ppt對比劑腎病（對比劑腎?。–IN）v定義定義v流行病學流行病學v發(fā)病機制發(fā)病機制v高危因素高危因素v對比劑的選擇對比劑的選擇v預防措施預防措施整理pptCIN預防措施建議的強度等級預防措施建議的強度等級等級等級 含含 義義I I級級證據(jù)和證據(jù)和/ /或共識：治療或操作或共識：治療或操作有利、有用、有效有利、有用、有效II II級級有爭議的證據(jù)和有爭議的證據(jù)和/ /或零散的觀點，涉及治療或操作或零散的觀點，涉及治療或操作有用性或有效性有用性或有效性IIaIIa證據(jù)證據(jù)/ /觀點觀點傾向于有用或有效傾向于有用或有效IIbIIb證據(jù)證據(jù)/ /觀點觀點很少涉及有用性很少

23、涉及有用性/ /有效性有效性IIIIII級級證據(jù)或共識：治療或操作并非證據(jù)或共識：治療或操作并非有用有用/ /有效，并且在某些場合有害有效，并且在某些場合有害European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 整理pptEuropean Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 CIN預防措施的證據(jù)水平預防措施的證據(jù)水平水平水平 含含 義義 A數(shù)據(jù)來自數(shù)據(jù)來自多個多個隨機臨床試驗或薈萃分析隨機臨床試驗或薈萃分析 B數(shù)據(jù)來自數(shù)據(jù)來自單中心單中心隨機臨床試驗或大樣本非隨機試驗隨機臨床試驗或大樣本非隨機試驗 C專家的專家

24、的觀點和觀點和/或小樣本研究或小樣本研究、回顧性研究、等級資料、回顧性研究、等級資料整理ppt擇期影像學檢查需監(jiān)測腎功能狀態(tài)的患者擇期影像學檢查需監(jiān)測腎功能狀態(tài)的患者European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 eGFR60ml/min/1.73m2動脈注射對比劑，和動脈注射對比劑，和eGFR45ml/min/1.73m2靜脈注射對比劑的標準靜脈注射對比劑的標準European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 整理ppt急診影像學檢查的高危患者急診影像學檢查的高?；颊邫z查前準備檢查前準備考慮考慮是否

25、是否有不應用碘對比劑的其他影像有不應用碘對比劑的其他影像學方法學方法盡早盡早開始水化療法：（水化擴容療法方開始水化療法：（水化擴容療法方案同擇期檢查）案同擇期檢查）European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 整理ppt減少減少CIN發(fā)病率的預防措施發(fā)病率的預防措施v檢查過程中檢查過程中高?；颊撸菏褂酶呶；颊撸菏褂玫蜐B或等滲低滲或等滲對比劑對比劑 使用可以進行診斷的使用可以進行診斷的最小劑量最小劑量非高?；颊撸菏褂每梢赃M行診斷的非高?；颊撸菏褂每梢赃M行診斷的最小劑量最小劑量v檢查后檢查后高?；颊撸豪^續(xù)水化高?；颊撸豪^續(xù)水化 使用對比劑使用對比劑

26、48-72小時檢測小時檢測eGFREuropean Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 整理ppt停用腎毒性藥物停用腎毒性藥物（一）（一）推薦等級推薦等級IIa 證據(jù)水平證據(jù)水平Cv袢利尿劑、非甾體抗炎藥、昔布類藥物、氨基糖苷類、兩袢利尿劑、非甾體抗炎藥、昔布類藥物、氨基糖苷類、兩 性霉素性霉素B等等可能增加可能增加CIN發(fā)病率發(fā)病率v接受順鉑治療的患者接受順鉑治療的患者也曾發(fā)生也曾發(fā)生過過CINvACEI類藥物類藥物可能可能增加增加CIN危險，也危險，也可能可能降低發(fā)生率降低發(fā)生率Alamatine E. Eur J Inter Med.14:426

27、-431,2003Naughton CA. Am Fam Physician. 78:743-750,2008Pannu N. Crt Care Med. 36:S216-223，2008整理pptv以往的指南建議高危人群以往的指南建議高危人群至少至少在應用對比劑前在應用對比劑前24小時小時停用腎毒性藥物停用腎毒性藥物Fashman N. Acta Radiology. 49:310-320,2008 European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 腎功能穩(wěn)定的患者可以腎功能穩(wěn)定的患者可以酌情繼續(xù)使用酌情繼續(xù)使用ACEI類、袢利類、袢利尿劑、小劑

28、量非甾體抗炎藥及抗血小板凝集藥，暫時停尿劑、小劑量非甾體抗炎藥及抗血小板凝集藥，暫時停藥藥可能可能對患者更為不利。對患者更為不利。停用腎毒性藥物停用腎毒性藥物（二）（二）整理pptEuropean Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 CMSC認為停用腎毒性藥物仍認為停用腎毒性藥物仍沒有充分的沒有充分的證據(jù)證據(jù)，因此推薦，因此推薦CIN危險人群應用對比劑前危險人群應用對比劑前是否停用腎毒性藥物應是否停用腎毒性藥物應咨詢咨詢醫(yī)生，醫(yī)生，權衡利弊權衡利弊關系后決定。關系后決定。停用腎毒性藥物停用腎毒性藥物（三）（三）整理ppt水化擴容療法水化擴容療法（一）（

29、一）推薦等級推薦等級IIa，證據(jù)水平，證據(jù)水平Cv優(yōu)先采用優(yōu)先采用靜脈補液靜脈補液來進行擴容來進行擴容v0.9%生理鹽水生理鹽水優(yōu)于優(yōu)于0.45%鹽水鹽水v碳酸氫鈉碳酸氫鈉等效或優(yōu)于等效或優(yōu)于等滲鹽水等滲鹽水堿化尿液可減少氧自由基產生堿化尿液可減少氧自由基產生清除活性氧，增加尿量清除活性氧，增加尿量等滲鹽水中大量氯離子可致血管收縮等滲鹽水中大量氯離子可致血管收縮European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 整理ppt至少以至少以1.0-1.5ml/kg/h的速度在的速度在對比劑應用前對比劑應用前和和后后6小時小時靜脈輸注等滲鹽水靜脈輸注等滲鹽水

30、對比劑應用對比劑應用前前1小時按小時按3ml/kg/h，和對比劑應用，和對比劑應用后按后按1ml/kg/h、6小時小時輸注等滲鹽水（急診患者）輸注等滲鹽水（急診患者）碳酸氫鈉碳酸氫鈉方案比等滲鹽水方案迅速，可能更適方案比等滲鹽水方案迅速，可能更適合于門診患者合于門診患者European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 水化擴容療法水化擴容療法（二）（二）整理ppt藥物預防藥物預防（一）（一） 推薦等級推薦等級IIb 證據(jù)水平證據(jù)水平Av常用藥物包括：諾多泮、多巴胺、常用藥物包括：諾多泮、多巴胺、CCB、心房利鈉肽、心房利鈉肽、L-精氨酸、精氨酸、P

31、GE、呋塞米、甘露醇、內皮素受體拮抗劑。藥、呋塞米、甘露醇、內皮素受體拮抗劑。藥物試驗有物試驗有局限性、爭議性局限性、爭議性v一些藥物可能有潛在益處，如他汀類、抗壞血酸及伊洛，一些藥物可能有潛在益處，如他汀類、抗壞血酸及伊洛，但還需要但還需要進一步驗證進一步驗證v沒有一個藥物是持續(xù)有效的，其中一些（沒有一個藥物是持續(xù)有效的，其中一些（茶堿和氨茶堿茶堿和氨茶堿）可能還有有害作用，可能還有有害作用，不建議應用不建議應用European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 整理pptvN-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）有抗氧化和擴血管作用，有抗氧化和擴血管作用，價格便宜，容易獲得，可減低價格便宜，容易獲得，可減低CIN發(fā)生率發(fā)生率v觀察結果不一致，存在爭議觀察結果不一致，存在爭議v靜脈應用大劑量靜脈應用大劑量NAC，可出現(xiàn)低血壓和支氣管痙攣，可出現(xiàn)低血壓和支氣管痙攣European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011 藥物預防藥物預防 （二）（二） 結論：結論：