二聚體臨床意義

1、2008年01月05日 星期六 00:25纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物和D二聚體最大的區(qū)別之一是，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物可以以纖維蛋白原為底物，而D二聚體是以纖維蛋白為作用底物，因此，在原發(fā)性纖溶時D二聚體水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情況下，諸如DIC時，兩種的變化基本平行。在凝血過程中，纖維蛋白原在被凝血酶水解后，相繼釋放出纖維蛋白肽（FPA）A和肽B（FPB），剩余的可溶性纖維蛋白單體（SFM），形成可溶性纖維蛋白單體聚合物，經(jīng)凝血因子XIIIa和鈣離子的作用后，形成不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白，繼而血液凝固。其過程是在經(jīng)過一系列交聯(lián)后完成，此后所形成的纖維蛋白性質(zhì)穩(wěn)定，一般不再溶解，

2、即真正意義上的血栓。但可被纖維酶所降解，纖溶酶對纖維蛋白的降解產(chǎn)生多種復合物，其中一種就是D-二聚體，它是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標志物之一，是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標。D二聚體的含量變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標志。D-二聚體水平變化的臨床意義1.DIC時，由于廣泛的微血栓形成，以及繼發(fā)性纖溶亢進，導致D-二聚體水平顯著增高，其敏感性和特異性顯著高于血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）等篩選檢測試驗。2.白血病時，白血病細胞中含有強烈的促凝物質(zhì)，這種促凝物質(zhì)的作用類似于組織凝血因子，可激活外源凝血系統(tǒng)。如M3型白血病早幼粒細胞之嗜天青顆粒，

3、含有大量蛋白溶解酶，當細胞破壞時，它們被釋放入血流，即可直接激活因子X，導致高凝狀態(tài)及血栓形成，另外，淋巴細胞白血病細胞中也含有強烈的促凝物質(zhì)。這些患者的血漿D-二聚體水平可以達到5000g/L。殺傷作用 強烈的化學或放射治療，殺滅大量白血病細胞，使含于白血病細胞內(nèi)的促凝物質(zhì)釋放入血，導致高凝狀態(tài)及血栓形成。這些患者的血漿D-二聚體水平可以達到20000g/L或更高。大多數(shù)患者隨著治療和白血病細胞水平降低而D-二聚體水平也降至較低水平。當外周血中白血病細胞數(shù)量降低后，D-二聚體水平逐步降低。絕大多數(shù)的白血病患者是形成DIC，極少數(shù)為靜脈血栓。白血病患者發(fā)病早期D二聚體水平即升高，化療后下降，動

4、態(tài)觀察患者血漿中D二聚體水平變化，有助于病情判斷和療效觀察。3.急性心肌梗死及腦血栓形成，患者急性發(fā)病時血漿D二聚體水平明顯增高，D二聚體檢測不僅可作為觀察心肌梗死病情的一項指標，而且也是觀察溶栓治療的一種理想檢測方法4.惡性實體腫瘤，據(jù)統(tǒng)計惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約10-30%，其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高，其中包括胰腺癌、支氣管與肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌、惡性組織細胞瘤。癌癥患者術(shù)后血栓（特別是下肢靜脈血栓及肺栓塞）發(fā)生率可高達50%，其中90%患者D二聚體水平升高。腫瘤細胞內(nèi)容物中有一種高糖物質(zhì)，結(jié)構(gòu)類似組織因子，在代謝過程中可以顯著激活凝血系統(tǒng)，導致血栓形成

5、，使D-二聚體水平顯著增高，一般情況下，惡性腫瘤時D-二聚體的水平顯著高于良性腫瘤，而形成的血栓多為靜脈血栓，少數(shù)為DIC。對惡性腫瘤患者進行血漿D二聚體檢測，對病人是否伴有DIC和血栓的診斷，具有十分重要的參考價值。5.外科手術(shù)后，組織損傷后對凝血系統(tǒng)的激活可使D-二聚體水平顯著增高，另外，除組織損傷可以導致出現(xiàn)血栓形成趨勢外，如果患者自身存在遺傳性抗凝缺陷，或者存在風險因素的情況下，易發(fā)生靜脈血栓，導致D-二聚體水平顯著增高。6.正常妊娠后期的生理性高凝狀態(tài)下，D-二聚體水平增高，孕婦血漿D二聚體水平明顯高于非孕婦女（p<0.05），但低于妊高征孕婦（p<0.05），測定血漿D

6、二聚體含量對妊高征患者高凝狀態(tài)的診斷、療效檢測和預后判定有重要意義。7肺栓塞時，D-二聚體水平顯著增高，且栓塞的面積以及栓子的大小與D-二聚體水平顯著相關(guān)。8.肝臟疾病，研究發(fā)現(xiàn)肝臟疾病患者血漿中D二聚體含量明顯增高，并與肝病的嚴重程度呈正相關(guān)。9.繼發(fā)性纖溶亢進時，D-二聚體水平顯著增高，原發(fā)性纖溶癥時，D-二聚體不增高。陳舊性血栓形成時，D-二聚體不增高。10.組織損傷時，D-二聚體水平增高，D-二聚體水平增高的幅度與損傷的時間與程度相關(guān)。11.急性失血與慢性失血時，都會導致D-二聚體水平增高。12.長期臥床、口服避孕藥、遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷等，會導致深靜脈血栓形成，D-二聚體水平顯著增高。

7、13.糖尿病時，存在廣泛的血栓病變時，D-二聚體水平顯著增高。14.深靜脈血栓形成（DVT），幾乎所有的DVT患者D二聚體呈陽性，血漿D二聚體陰性可以基本排除DVT可能。D二聚體可反映血栓大小的變化，因此可作為溶栓治療和肝素抗凝的用藥指導及療效觀察：治療期間持續(xù)較高，說明治療無效；含量再升高，預示血栓再發(fā)生。15.腎病綜合征以及腎功能衰竭時，D-二聚體水平可顯著增高。 探討D-二聚體在臨床治療應用更新時間 2008-9-18 8:59:12 打印此文 點擊數(shù) 1131【摘要】  目的 探討D-二聚體在臨床治療應用。方法 D-二聚體特異性單克隆抗體標記乳膠顆粒，與待測血漿混合。當血漿中

8、D-D聚體含量5g/ml時，標記的乳膠顆粒則發(fā)生凝集呈現(xiàn)陽性反應。結(jié)果 326例中臥床并發(fā)癥36例，血漿D-二聚體均明顯增高，呈陽性反應。結(jié)論 D-二聚體對老年臥床并發(fā)癥尤其是高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷有重要意義，可作為血管內(nèi)凝血，纖溶和血栓形成的標志物。 【關(guān)鍵詞】  血漿; D-二聚體；老年臥床并發(fā)癥；血栓性疾病    1  臨床資料    1.1  一般資料  收集我院自19972006年，年齡60歲以上的經(jīng)手術(shù)治療、有完整隨訪資料的病人共326例，年齡最高97歲，平均78歲。平均臥床時間

9、3周。其中一種以上中度合并癥162例，一種以上重度并發(fā)癥92例。合并癥主要指肺部疾病、心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、肝硬化等。術(shù)后并發(fā)癥：急性心功能衰竭及房顫2例，腦梗死2例，肺部感染6例，下肢靜脈炎3例，褥瘡1例。肺栓塞死亡1例。原發(fā)性內(nèi)科疾病復發(fā)或加重21例。檢查D-二聚體268例標本。87份標本高于正常參考值。    1.2  方法  D-二聚體具有抗原性。血漿D-二聚體抗原主要有膠乳凝集試驗法，簡便快速是半定量;酶聯(lián)免疫吸附試驗測定法精確、定量，有很高的敏感性;膠體金免疫滲透試驗ELISA和GIA是用D-二聚體特異捕獲抗體;GIA法則

10、結(jié)合上述兩法的優(yōu)點，簡便、快速，又能定量，單個或成批標本可隨時檢測，應用前景較好。2  結(jié)果    異常標本87例，腦梗死8例，肺部感染10例。下肢靜脈炎16例，褥瘡1例，肺栓塞8例。糖尿病32例，心血管疾病8例，酒精性肝硬化4例。最高異常值出現(xiàn)于肺栓塞，連續(xù)8次最高，出現(xiàn)在第1天，最低出現(xiàn)在第9天，術(shù)后10天死亡。最低異常值出現(xiàn)于酒精性肝硬化。3  討論分析    3.1  臨床意義  D-二聚體反映著繼發(fā)性纖溶的增強，是唯一反映凝血和纖溶的理想指標，在臨床上已視為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子

11、標志物。對高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷及預后判斷有一定指導意義。術(shù)后深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）的發(fā)生率都很高,大量文獻報道,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）術(shù)后發(fā)生DVT和PTE,是最嚴重的并發(fā)癥之一,是術(shù)后3個月內(nèi)死亡的最常見原因,占術(shù)后死亡病例數(shù)的50%1。肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）是骨科、胸外科圍手術(shù)期的重要死亡原因。50%80% DVT可無臨床癥狀（隱性DVT）,但也可突發(fā)致命PTE或遠期下肢深靜脈栓塞綜合征。我國等亞洲國家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實）也很高

12、，在一項亞洲7個國家19個骨科中心的407例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)AIDA研究表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT 120例，占43.2%2。監(jiān)測老年臥床病人血漿中D-二聚體的水平含量，對預防和降低患者的并發(fā)癥和病死率具有十分重要的意義。術(shù)后患者血漿D-二聚體水平高于正常人，表明術(shù)后患者體內(nèi)有微血栓形成，并有纖溶活性增強。因此，監(jiān)測結(jié)果必須與臨床密切結(jié)合并動態(tài)觀察術(shù)后患者D-二聚體水平，才能對患者的預后作出正確的判斷。    3.2  D二聚體的形成  D-二聚體發(fā)生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，

13、同時纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白形成，D-二聚體是通過r鏈相連的2個D片段的碎片連接起來，只有纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白才能產(chǎn)生D-二聚體3，4。有兩個途徑:（1）防止和清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉著而引起的阻塞現(xiàn)象。在凝血酶作用下，纖維蛋白原先從鏈上裂解出FPA，生成纖維蛋白;（2）從鏈上裂解出FPB，生成纖維蛋白。纖維蛋白和纖維蛋白可以自行聚合成非交聯(lián)的纖維蛋白，經(jīng)因子作用后，形成交聯(lián)纖維蛋白5。  3.3  血栓疾病的診斷及溶栓療效的觀察  由于血管壁的損傷、血小板的激活、凝血機制的亢進及血流狀態(tài)的變化，使循環(huán)血液中的有形成分在心臟或血管內(nèi)形成異常凝塊，堵塞部分

14、或全部血管腔，導致血栓栓塞6。D-二聚體含量升高的檢出率為25%，在疾病的急性期升高幅度大，2周后有所下降，表明D-二聚體水平的波動與病程密切相關(guān)，能反映出纖溶酶的活性，可以作為觀察溶栓療效的一個特異性指標。深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查。因此，有效的篩查試驗顯得尤為重要。肺栓塞、急性心肌梗死、腦梗死時，血漿D-二聚體含量檢測是DVT篩查的有效手段7，可作為監(jiān)測溶栓藥物的療效判斷指標。臨床實踐證明D-二聚體檢測是DVT篩查的有效手段。靜脈造影確診為DVT的病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為DVT時如果血漿D-二聚體測定結(jié)果正常，可基

15、本排除DVT的診斷，從而避免了做靜脈造影檢查給病人帶來的痛苦和危險。因為DVT患者D-二聚體水平升高出現(xiàn)的比較早，對臨床早期作出診斷、早期治療具有重要意義。本組病例中血管栓塞6例，心腦血管病變8例。    3.4  用于肝炎病情的觀察  肝病患者的血液呈高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮的損傷激活了內(nèi)源性凝血途徑，組織損傷或細胞破壞，使組織因子進入血循環(huán)，直接激活外源性凝血途徑，最終激活纖溶系統(tǒng)。在肝炎患者血漿中，大部分D-二聚體含量升高8。急性肝炎輕度升高;慢性肝炎和肝硬化中度升高;重度肝炎高度上升。因此D-二聚體含量的升高幅度與病情嚴重程度有著相關(guān)性。本組

16、2例酒精依賴、酒精性肝硬化病人為輕度升高。    3.5  慢性支氣管炎急性發(fā)作期合并肺部感染  慢性支氣管炎急性發(fā)作和肺部感染是老年臥床病人最嚴重的并發(fā)癥之一，也是導致死亡的重要原因。慢支患者肺泡毛細血管基底膜增厚，內(nèi)皮細胞損傷血栓形成，管腔纖維化閉塞。肺部感染時引起肺泡毛細血管充血，內(nèi)皮細胞的損傷，激活了凝血及纖溶系統(tǒng)，使D-二聚體產(chǎn)生增加9。慢支病人血漿中D-二聚體的水平升高不明顯，通過監(jiān)測血漿中D-二聚體的動態(tài)變化，有助于判斷炎癥的病理及病情變化，對判斷慢支是否合并肺部感染有一定意義?！緟⒖嘉墨I】  1 楊慶銘.預防骨科大手術(shù)

17、后深靜脈血栓形成的專家建議.中華骨科雜志,2005,25（10）:636-640.纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體檢測方法與臨床意義的有關(guān)知識發(fā)布時間02年11月20日 11時10分一、人體纖溶系統(tǒng)及D-二聚體生成    生理學背景    纖維蛋白溶解系統(tǒng)(fibrinolysis system)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)，由種主要部分組成：纖溶酶原(plasmingen)、纖溶酶原激活劑(plasmingen activator, 如t-PA, u-PA)、纖溶酶(plasmin)、纖溶酶抑制物(plasmin activ

18、ator inhibitor, PAI-1, antiplasmin)。當纖維蛋白凝結(jié)塊(fibrin clot)形成時，在tPA的存在下, 纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶, 纖維蛋白溶解過程開始, 纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段,形成纖維蛋白產(chǎn)物(FDP)，F(xiàn)DP由下列物質(zhì)：X-寡聚體(X-oligomer)、D-二聚體(D-Dimer)、中間片段(Intermediate fragments)、片段E(Fragment E)組成。其中, X-寡聚體和D-聚體均含D-二聚體單位。    人體纖溶系統(tǒng)，它對保持血管壁的正常通透性，維持血液的流動狀態(tài)和

19、組織修復起著重要作用。D-二聚體血漿中水平增高說明存在繼發(fā)性纖溶過程，而先生凝血酶,后又有纖溶系活化；并且也反映在血栓形成的局部纖溶酶活性或濃度超過血漿2抗纖溶酶活性或濃度。溶栓治療是指用藥物來活化纖維蛋白溶解系統(tǒng)。一般為投入一種纖溶酶原活化物如尿液酶、鏈激酶或組織型纖溶酶原活化物(tpA)，使大量纖溶酶生成，從而加速已形成血栓的溶解。FDP或D-二聚體生成，則表明達到溶栓效果。    纖溶蛋白降解產(chǎn)物中，唯D-二聚體交聯(lián)碎片可反映血栓形成后的溶栓活性。因此,理論上，D-二聚體的定量檢測可定量反映藥物的溶栓效果、及可用于診斷、篩選新形成的血栓。但是，到目

20、前為止，商品的D-二聚體檢測手段都尚存在一定局限性。其中D-二聚體的膠體金免疫過濾檢測法，由于其快速測定、靈敏度高、陰性預報值高，重復性良好，臨床醫(yī)師較多采用。二、D-二聚體測定臨床意義及臨床應用    測定纖溶系統(tǒng)主要因子，對于診斷與治療纖溶系統(tǒng)疾病(如DIC, 各種血栓)及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾病(如腫瘤, 妊娠綜合癥), 以及溶栓治療監(jiān)測, 有著重要的意義。    纖維蛋白降解產(chǎn)物D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC

21、)的關(guān)鍵指標。    臨床應用：    深靜脈血栓(DVT)診斷比較研究表明, NycoCard D-Dimer和ELISA D-Dimer在診斷深靜脈血栓的陰性判斷上與靜脈造影法相比, 結(jié)果一致性與靈敏度接近100%。而膠乳法靈敏度僅為73%,結(jié)果一致性為78%。NycoCard D-Dimer，是DVT早期診斷與陽性排除的重要工具。簡便、快速，節(jié)約費用。     肺栓塞(PE)和動脈血栓塞的診斷     彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的

22、診斷     纖溶作用機制的早期測驗血栓前危險評價     妊娠高危癥與先兆子癇     血栓形成過程及溶栓治療的監(jiān)測     腫瘤輔助診斷三、D-二聚體測定較FDP測定的優(yōu)點    D-二聚體可作為溶栓效果的定量監(jiān)測指標，而FDP(纖溶蛋白/原降解產(chǎn)物)可來自纖維蛋白原，且在原發(fā)性纖溶中也升高。 因此后者不能作為溶栓效果的定量指標。但是，金乳膠顯色的D-二聚體免疫過濾法由于對各種復合有D-二聚體

23、的片斷，如來自纖溶蛋白的 X 碎片復合D-二聚體均敏感，因此使試驗的特異性降低。該測定法在定量檢測中的實際臨床意義尚有待更多臨床實踐資料的證明。    D-二聚體或FDP測定都可作為溶活性增強的某些疾病的輔助診斷，例如DVT、DIC腎功能、衰竭及溶栓療效判斷。理論上， DIC說明纖溶形成的小碎片對FDP檢測法不敏感，而D-二聚體試驗較之敏感。因此某一具體測定方法在疾病后中的敏感性尚有待臨床資料的結(jié)論。    D-二聚體可采用血凝標本(血漿), 而FDP是能采用血清標本。后者受血清制備是否完全的影響。 &#

24、160;  FDP乳膠顆粒法3分鐘完成試驗, D-二聚體膠體金免疫過濾法2分鐘完成試驗。前者為半定量測定, 后者若采用讀數(shù)儀可與ELISA法比美。四、D-二聚體的測定方法    乳膠凝集法   原理: 被檢血漿中D-二聚體與包被在乳膠顆粒上的單抗相作用, 產(chǎn)生絮狀沉淀反應。優(yōu)點: 快速缺點: 定性實驗; 半定量測定須多次倍比稀釋測定費試劑, 且結(jié)果重復性差。    酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)   原理: 采用2 個針對D-二聚體的單抗建立的抗原為中心,兩

25、種抗體夾心法,并加入辣根過氧化酶的底物以作顯色反應。缺點: 1) 抗體與纖維蛋白(原)的D片斷有部分反應。一般情況下D片斷吸有一個抗體結(jié)合部位,因此不再與帶顯色物的抗體結(jié)合,但有時掛鉤現(xiàn)象干涉實驗結(jié)果。2) 操作步驟復雜、費時,抗原抗體反應受溫度時間影響。    3)每次實驗需帶標準曲線,因此需留一批標本同時測定,不適用于臨床病人及時診斷及治療的需要。    NycoCard D-二聚體測定  原理: 免疫過濾膠體金顯色反應法采用同種抗體夾心,即以包被的抗體捕獲血漿中抗原(D-二聚體),加入偶聯(lián)有膠體金的

26、同種抗體顯色。 因此也是以抗原為中心,抗體為三明治兩側(cè),但為同種抗體。因抗體特異性高,可與含D-二聚體的 多種片斷結(jié)合使試驗靈敏度增高。雖偶可與D片斷結(jié)合,但不發(fā)生掛鉤現(xiàn)象。優(yōu)點: 快速(2min)定量檢測,靈敏度高   無掛鉤,不高溫溶缺點: 特異性不強   受脂質(zhì)顆粒干擾   肉眼比色 不可信影響,但閱讀儀結(jié)果與ETISA結(jié)果可比美。摘自：澳斯邦生物工程D-二聚體（D-Dimer）    D-二聚體作為一種無創(chuàng)性檢查手段，在急性肺栓塞診斷和排除診斷中有十分重要的價值。一、

27、什么是D-二聚體？     D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。二、哪種方法檢測D-二聚體最可靠？     目前臨床上檢測D-二聚體的方法很多，包括酶聯(lián)免疫法（）、全血凝聚法和乳膠凝聚法等。其中，法檢測D-二聚體結(jié)果最為可靠，其他方法因敏感性及特異性較差而被否定。國內(nèi)已有試劑盒上市。     在急診懷疑急性肺栓塞時，快速（小時以內(nèi)）、準確地檢測D-

28、二聚體對急性肺栓塞診斷有十分重要的參考價值。國外已開發(fā)出床旁快速法測定D-二聚體的技術(shù)，分鐘可出結(jié)果，敏感性及特異性均好。國內(nèi)已有進口試劑盒上市，部分醫(yī)院已將此項檢測技術(shù)應用于臨床。三、何種情況下D-二聚體會升高？     只要機體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導致D-二聚體升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導致D-二聚體升高。四、D-二聚體對急性肺栓塞的診斷價值有多大？     D-二聚體對急性肺栓塞診斷的敏感性高達，而特異性僅為。所以，在臨床應用過程中，D-二聚體對急性肺栓塞有較大的排除診斷價值，若其含量低于，可基本排除急性肺栓塞。在任何情況下D-二聚體測定值大于都不能作為急性肺栓塞的確診依據(jù)。由于D-二聚體特異性較差，所以腫瘤