IABP知情同意書

1、東莞市人民醫(yī)院主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有,需要在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管置入術(shù)及主動脈內(nèi)球囊反搏治療。手術(shù)簡介：主動脈球囊反搏術(shù)，簡稱 IABP,是目前臨床應(yīng)用較廣泛而有效的機械性輔助循環(huán)裝置，由動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管至降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端， 進行與心動周期相應(yīng)的充盈擴張和排空，使血液在主動脈內(nèi)發(fā)生時相性變化，從而起到機械輔助循環(huán)作用的一種心導(dǎo)管治療方法。風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具體內(nèi)容

2、，如果有特殊的問題可與患者的醫(yī)生討論。1、任何麻醉都存在風(fēng)險。2、任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命。3、此操作存在以下常見風(fēng)險和局限性：（1）置管并發(fā)癥1）術(shù)中出血，穿破動脈導(dǎo)致血腫、出血，周圍組織損傷（神經(jīng)、血管等）、心瓣損傷；2）血胸、氣胸；3）誤入動/靜脈；4）導(dǎo)絲折斷，滯留血管中，導(dǎo)管打折、折斷；5）嚴(yán)重心律失常、心跳呼吸驟停、猝死；6）心臟破裂，血管損傷；7）空氣栓塞；8）導(dǎo)管插入夾層；9）穿刺、置管失??；（2）置管后并發(fā)癥1）出血；1)2)3)4)5)6)7)8)醫(yī)生已告知主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管置入術(shù)及主動脈內(nèi)球囊反搏治療可能發(fā)

3、生如下的一些2）感染（全身、導(dǎo)管或穿刺局部感染）；3）血栓形成、中風(fēng)；4）下肢缺血；5）球囊破裂；6）球囊擴張時堵塞部分支動脈缺血引起組織、臟器因缺血出血功能障礙甚至器官衰竭、壞死；7）導(dǎo)管異位；8）治療效果不佳；4、如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素根據(jù)患者個人的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月一日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的操作方式、此次操