直腸癌臨床路徑(表單)

1、直腸癌臨床路徑臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天。一、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.可R0切除的直腸癌（期、和部分III期）。2.年齡為1870歲，無基礎(chǔ)疾病患者?；A(chǔ)疾病包括：1、心臟疾?。喊肽陜?nèi)心梗病史、冠狀動脈支架植入術(shù)后、EF<50%、使用抗凝藥、嚴(yán)重心律失常（需裝起搏器者）、室壁瘤等；2、肺相關(guān)疾病：重度通氣功能障礙、COPD患者、肺部感染患者；3、腦血管相關(guān)：腦梗后遺癥、半年內(nèi)新發(fā)腦血管意外者；4、內(nèi)分泌相關(guān)：血糖控制不佳糖尿病患者、糖尿病后遺癥或并發(fā)癥患者、甲亢、甲減5、器官移植、長期服用免疫抑制劑患者、既往消化系統(tǒng)腫瘤病史者、既往胃腸盆腔臟器外科手術(shù)史者（單純闌尾切除者除外）；6、血管

2、系統(tǒng)：血管變異、靜脈血栓、大血管動脈瘤7、合并消化道梗阻、嚴(yán)重營養(yǎng)不良（NRS2002 >=3分、PGSGA）、近期嚴(yán)重出血（Hb<80g）8、其他：孕婦、精神疾病患者3.有手術(shù)適應(yīng)證，無絕對禁忌證。 二、術(shù)前準(zhǔn)備1.必需的檢查： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能，生化全套，血清腫瘤標(biāo)志物（消化道六項），血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；（3）結(jié)腸鏡；（4）胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時強(qiáng)化；（5）全腹部增強(qiáng)CT、腹部MRI檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查： （1）高齡、危重患者應(yīng)行血?dú)夥治?、肺功能及超聲心動圖檢查；（2）疑似骨轉(zhuǎn)移者應(yīng)行全身ECT進(jìn)行篩查

3、；（3）合并其他疾病應(yīng)行相關(guān)檢查，如心肌酶、BNP等 3.腸道準(zhǔn)備：（1）無腸梗阻病例：于術(shù)前12-24小時開始口服瀉藥，2-3小時內(nèi)服完。（2）不完全性腸梗阻病例：于入院當(dāng)日起每日口服兩次小劑量瀉藥。（3）完全性腸梗阻病例：禁忌任何方式的腸道準(zhǔn)備。4.簽署手術(shù)及其他相關(guān)同意書三、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：術(shù)前0.5-2小時或麻醉開始時靜脈給藥，手術(shù)超過3小時可再給第二劑。四、手術(shù)日為入院第4天1.麻醉方式：全身麻醉或靜脈復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：直腸癌根治切除（Dixon、Miles、柱狀切除）。 3.手術(shù)內(nèi)固定物：部分患者可能使用腸道吻合器等。4.術(shù)中用藥：麻

4、醉常規(guī)用藥。 5.輸血：根據(jù)術(shù)中情況而定。 6.病理：術(shù)前病理診斷不明確者術(shù)中應(yīng)行快速組織活檢；術(shù)后切除標(biāo)本全部送病理。五、入院后第5-13天（術(shù)后1-9天）治療1.維持水電解質(zhì)平衡，酌情給予腸外營養(yǎng)治療。2.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。 3.鼓勵術(shù)后早期下床活動，排氣后可酌情進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。4.術(shù)后隔日腹部切口換藥；切口感染時應(yīng)及時局部拆線，引流。5.術(shù)后第1天、3天和5天復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物和腸外營養(yǎng)治療。6.術(shù)后第9天腹部切口拆線。六、出院標(biāo)準(zhǔn) 1.病人一般情況良好，基本恢復(fù)正常飲食和腸道功能。2.體溫正常，腹部檢查無陽性體

5、征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常。3.腹部切口/甲愈合。七、變異及原因分析1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.對于完全腸梗阻患者，可一期行雙腔造口術(shù)，緩解梗阻癥狀后可行化療。 3.圍手術(shù)期并發(fā)癥可能造成住院日延長或費(fèi)用超出參考標(biāo)準(zhǔn)。4.醫(yī)生認(rèn)為的變異原因。5.直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)者，酌情處理。6.患者其他原因的變異直腸癌臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 完成上級醫(yī)師查房記錄

6、 確定診斷和手術(shù)日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評估” 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 無渣半流飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 生化全套、血型、凝血功能、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、腹盆腔CT 結(jié)腸鏡和病理檢查 肺功能、超聲心動圖、MRI、PET-CT（必要時）長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 無渣半流飲食 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 口服緩瀉劑臨時醫(yī)囑： 術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道

7、梗阻患者）長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行直腸癌根治術(shù)或腹腔鏡下直腸癌根治術(shù) 明晨禁食水 明晨留置胃管 備皮 當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次 抗菌藥物（術(shù)前30分鐘）主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度 入院護(hù)理評估 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項 入院第二日晨空腹留取化驗 實施相應(yīng)級別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo) 腸道準(zhǔn)備 告知患者檢查日晨禁食水 手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥物皮試 手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo) 告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄無 有，原因：

8、1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.時間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7天（術(shù)后第2天）主要診療工作 術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍 確定有無麻醉并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 禁食水 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 測BP、P、SPO2 q1h 胃腸減壓接負(fù)壓吸引

9、記出入量 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋 制酸劑 抗菌藥物 鎮(zhèn)痛劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 補(bǔ)液 復(fù)查血常規(guī)、生化全套長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 禁食水 測BP、P、SPO2 q6h 測血糖q6h 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋 制酸劑 抗菌藥物（必要時） 鎮(zhèn)痛劑（必要時） 三升袋靜脈營養(yǎng)臨時醫(yī)囑： 補(bǔ)液（必要時）長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 禁食水 測BP、P、SPO2 q6h 測血糖q6h 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋 制酸劑 抗菌藥物（必要時） 鎮(zhèn)痛劑（必要時） 三升袋靜脈營養(yǎng)臨時醫(yī)囑： 根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查 根據(jù)情況決定是否需要

10、復(fù)查血常規(guī)、生化等主要護(hù)理工作 術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 置胃管、尿管，術(shù)前半小時靜脈輸注抗菌藥物 全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備 執(zhí)行一級護(hù)理 觀察患者情況 準(zhǔn)確記錄出入量 各種引流管的觀察與護(hù)理 腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī) 評估患者疼痛等級，實施疼痛護(hù)理 執(zhí)行一級護(hù)理 禁食水 半臥位 觀察患者病情變化 書寫重癥護(hù)理記錄 準(zhǔn)確記錄出入量 各種引流管的觀察與護(hù)理 協(xié)助患者床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 執(zhí)行級別護(hù)理 禁食水 觀察患者病情變化 書寫重癥護(hù)理記錄 準(zhǔn)確記錄出入量 各種引流管的觀察與護(hù)理 協(xié)助患者床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和

11、生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.時間住院第8-11天（術(shù)后第3-7天）住院第12-17天（術(shù)后第8-12天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管 根據(jù)引流情況決定拔除引流管 上級醫(yī)師查房，手術(shù)效果評估 根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二級護(hù)理常規(guī) 流質(zhì)飲食（酌情） 測血糖q6h 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋 制酸劑（必要時） 抗菌藥物（必要時） 鎮(zhèn)痛劑（必要時） 三升袋靜脈營養(yǎng)（必要時）臨時醫(yī)囑： 測BP、P、SPO2 根據(jù)情況行胸片

12、、腹部超聲、CT檢查 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、生化等長期醫(yī)囑： 外科二級護(hù)理常規(guī) 飲食（逐步恢復(fù)）臨時醫(yī)囑： 測BP、P、SPO2 拔除引流管 拆線主要護(hù)理工作 執(zhí)行級別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化 準(zhǔn)確記錄出入量 協(xié)助患者床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 觀察患者排便情況 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理 執(zhí)行級別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化 協(xié)助患者活動，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 觀察患者排便情況 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.時間住院第13-20天（術(shù)后第13天）住院第14-21天（出院日）主要診療工作 完成出