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文檔簡介

1、疫情調(diào)查問卷姓名： 身份證號碼： 手機號碼： 1.14天內(nèi)有無發(fā)熱（體溫37.3）£是 £否2. 請問您14天內(nèi)是否接觸過來自疫情中、高風險地區(qū)和境外的發(fā)熱患者？£是 £否3. 請問您14天內(nèi)是否接觸過來自疫情中、高風險地區(qū)和境外的有呼吸道癥狀的患者？£是 £否4. 請問您14天內(nèi)是否有與疫情中、高風險地區(qū)和境外返鄉(xiāng)人員接觸史？£是 £否5. 請問您14天內(nèi)是否有到其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史？£是 £否6. 請問您14天內(nèi)是否接觸過有病例報告社區(qū)的發(fā)熱患者？£是 £否

2、7. 請問您14天內(nèi)是否有到疫情中、高風險地區(qū)和境外的旅行史或居住史？£是 £否8. 請問您14天內(nèi)是否與新型冠狀病毒肺炎疑似患者、感染者、確診患者有過接觸？£是 £否9. 請問您14天內(nèi)是否接觸過有病例報告社區(qū)的有呼吸道癥狀的患者？£是 £否10. 請問您14天內(nèi)生活或工作的地方是否存在聚集性發(fā)病（2周內(nèi)在家庭、辦公室、學校等場所出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的病例）？£是 £否11. 臨床表現(xiàn)是否有以下癥狀？（多選）£咳嗽、咳痰 £咽痛 £乏力 £結(jié)膜充血 £腹瀉 £肌肉酸痛 £流涕 £頭痛 £其他 £無本人鄭重承諾，上述填寫真實有效，如有

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